《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第七章遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒手術(shù)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第七章遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷與胎兒手術(shù)（51頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:孫路明 作者：李笑天單位:同濟(jì)大學(xué)單位：復(fù)旦大學(xué)第七章 第一節(jié) 遺傳咨詢第二節(jié) 產(chǎn)前篩查第三節(jié) 產(chǎn)前診斷第四節(jié) 胎兒手術(shù)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握遺傳咨詢的定義；掌握遺傳咨詢應(yīng)遵循的倫理和道德原則；掌握唐氏綜合征的篩查方法。熟悉遺傳咨詢的類型、對(duì)象、步驟；熟悉產(chǎn)前診斷的對(duì)象及方法；熟悉胎兒手術(shù)的分類。了解幾種常見的遺傳?。涣私庾訉m外產(chǎn)時(shí)處理和開放性胎兒手術(shù)的原則。遺傳咨詢第一節(jié) 作者：孫路明單位：同濟(jì)大學(xué)遺傳咨詢是由專業(yè)人員對(duì)咨詢對(duì)象就其提出的家庭中遺傳性疾病的相關(guān)問題予以解答，并提出醫(yī)學(xué)建議的過程。一、遺傳咨詢的定義 具體內(nèi)容包括：（1）梳理家族史及病史（2）獲取詳細(xì)的臨床表型（3）選

2、擇合理的遺傳學(xué)檢測(cè)方案（4）解讀遺傳檢測(cè)結(jié)果（5）分析遺傳機(jī)制（6）告知患者可能的預(yù)后和治療方法（7）評(píng)估下一代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并制定再生育計(jì)劃婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、遺傳咨詢的對(duì)象1.夫婦雙方或一方家庭成員中有遺傳病、出生缺陷、不明原因的癲癇、智力低下、腫瘤及其他與遺傳因素密切相關(guān)的患者，曾生育過明確遺傳病或出生缺陷兒的夫婦；2.夫妻雙方或之一本身罹患智力低下或出生缺陷；3.不明原因的反復(fù)流產(chǎn)或有死胎、死產(chǎn)等病史的夫婦；4.孕期接觸不良環(huán)境因素及患有某些慢性病的夫婦；5.常規(guī)檢查或常見遺傳病篩查發(fā)現(xiàn)異常者；6.其他需要咨詢者，如婚后多年不育的夫婦，或35歲以上的高齡孕婦；7.近親婚配。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版

3、）三、遺傳咨詢的類別婚前咨詢、孕前咨詢、產(chǎn)前咨詢、兒科相關(guān)遺傳病咨詢、腫瘤遺傳咨詢及其他?？谱稍儯ㄈ缟窠?jīng)遺傳病咨詢，血液病咨詢等）。自主原則知情同意原則無傾向性原則守密和尊重隱私原則公平原則四、遺傳咨詢的原則婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）五、遺傳咨詢的內(nèi)容及基本流程1.幫助患者及家庭成員了解疾病的表型2.以通俗易懂的語言向患者及家庭成員普及疾病的遺傳機(jī)理3.提供疾病治療方案信息4.提供再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的咨詢5.提供家庭再生育計(jì)劃咨詢婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、人類遺傳病的類型1.染色體疾?。喝?1-三體綜合征2.基因組疾?。喝缛旧w 7q11.23 區(qū)域微缺失引起的 Williams-Beuren 綜合征（WBS）3.

4、單基因遺傳病：如地中海貧血4.多基因遺傳?。喝缣悄虿。?.線粒體遺傳?。喝?Lebers遺傳性視神經(jīng)病變6.體細(xì)胞遺傳病：癌癥婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）數(shù)目異常整倍體二倍體、三倍體等非整倍體三體：21-三體、18-三體等單體：45，X等結(jié)構(gòu)異常 缺失、易位、倒位、環(huán)形染色體等婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）染色體疾病 21-三體綜合征婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）常染色體顯性遺傳（autosomal dominant inheritance，AD)常染色體隱性遺傳（autosomal recessive inheritance，AR）性連鎖顯性遺傳（sex-linked dominant inheritance，XD)性連

5、鎖隱性遺傳（sex-linked recessive inheritance，XR)單基因疾病婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）基本概念 多基因遺傳 微效基因 累加效應(yīng) 主基因多基因疾病婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）特點(diǎn) 從輕到重的連續(xù)過程，病情越重，說明有越多的基因缺陷 常有性別轉(zhuǎn)移 累加效應(yīng)產(chǎn)前篩查第二節(jié) 作者：李笑天單位:復(fù)旦大學(xué)在人群中應(yīng)有較高的發(fā)病率并嚴(yán)重影響健康篩查出后有治療或預(yù)防的方法篩查方法應(yīng)是非創(chuàng)傷性的、容易實(shí)施、且性價(jià)比好篩查方法應(yīng)統(tǒng)一，易推廣遺傳篩查方案的標(biāo)準(zhǔn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）孕婦年齡大于35歲的單胎妊娠孕婦年齡大于31歲的雙卵雙胎妊娠前胎常染色體三體史前胎X染色體三體（47XXX或47XXY）者非

6、整倍體染色體異常疾病的高危因素夫婦中一方染色體易位夫婦中一方染色體倒置前胎染色體三倍體妊娠早期反復(fù)流產(chǎn)夫婦非整倍體異常產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、非整倍體染色體異常唐氏綜合征血清學(xué)篩查妊娠早期聯(lián)合篩查NT+PPAP-A+hCG妊娠中期篩查三聯(lián)篩查：AFP+hCG+uE3四聯(lián)篩查：AFP+hCG+uE3+inhibian-A妊娠早、中期整合篩查全部整合試驗(yàn)：早期+中期四聯(lián)篩查血清學(xué)整合試驗(yàn)：早期血清學(xué)+中期篩查逐步續(xù)貫試驗(yàn)：早期+CVS或早期+中期超聲遺傳學(xué)標(biāo)志物篩查胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）其他軟指標(biāo)無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)孕婦血漿中胎兒來源的游離DNA：二代測(cè)序和信息生物學(xué)非

7、整倍體染色體異常的篩查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）頸項(xiàng)透明層神經(jīng)管畸形血清學(xué)篩查AFP超聲篩查妊娠中期超聲診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形的篩查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）神經(jīng)管畸形患兒1824周診斷率幾乎100%鼻根（nasion）標(biāo)記頭蓋骨缺損超聲對(duì)NTDs的檢出率90%超聲檢查和神經(jīng)管畸形婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）神經(jīng)管畸形家族史暴露在特定的環(huán)境中與NTDs有關(guān)的遺傳綜合征和結(jié)構(gòu)畸形NTDs高發(fā)的地區(qū)在NTDs患者中發(fā)現(xiàn)，抗葉酸受體抗體的比例增高神經(jīng)管畸形的高危因素婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）時(shí)間：妊娠2024周對(duì)象：所有的產(chǎn)婦檢查目的：發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形檢出率：50%70%三、胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩

8、查 漏診的原因：影響因素：孕周、羊水、胎位、母體腹壁等 部分胎兒畸形的產(chǎn)前超聲檢出率極低 還有部分胎兒畸形目前還不能為超聲所發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）產(chǎn)前診斷第三節(jié) 作者：李笑天單位:復(fù)旦大學(xué)羊水過多或者過少。胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫?。妊娠早期時(shí)接觸過可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)。夫婦一方患有先天性疾病或遺傳性疾病，或有遺傳病家族史。曾經(jīng)分娩過先天性嚴(yán)重缺陷嬰兒。年齡達(dá)到或超過35周歲。一、產(chǎn)前診斷的對(duì)象婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、產(chǎn)前診斷的疾病婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）染色體異常 性連鎖遺傳病 遺傳性代謝缺陷病 先天性結(jié)構(gòu)畸形 觀察胎兒的結(jié)構(gòu) 染色體核型分析 基因檢測(cè) 檢測(cè)基因產(chǎn)物三、產(chǎn)前診斷的方法婦產(chǎn)科

9、學(xué)（第9版）時(shí)間：810 周 方法：經(jīng)陰道（transcervically）經(jīng)腹（transabdominally）絨毛穿刺取樣?jì)D產(chǎn)科學(xué)（第9版）優(yōu)點(diǎn)妊娠早期檢查診斷率99%流產(chǎn)率1%57天獲得結(jié)果 缺點(diǎn)胚外組織不能區(qū)分胎盤嵌合體僅獲得細(xì)胞，不能檢測(cè)AFP不能診斷NTD婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）絨毛穿刺取樣 時(shí)間：1517周 方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道 用途：細(xì)胞、染色體或AFP檢測(cè)羊膜腔穿刺術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）時(shí)間：1921周超聲引導(dǎo)下臍帶穿刺，獲取胎兒血檢查時(shí)間23天指征：要求快速羊水穿刺失敗合并干預(yù)經(jīng)皮臍血穿刺術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）超聲診斷的出生缺陷的特點(diǎn)：出生缺陷必須存在解剖異常超聲診斷與孕齡有關(guān)胎兒非

10、整倍體畸形往往伴有結(jié)構(gòu)畸形四、實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)五、超聲產(chǎn)前診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）磁共振的產(chǎn)前診斷部位MRI的作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)顯示腦部的成熟與結(jié)構(gòu)的關(guān)系診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的畸形頸部腫塊評(píng)估胎兒氣道，制定出生時(shí)的處理預(yù)案胎兒胸部疾病直接分辨肝臟疝入的部位和程度胎兒腹腔畸形有助于區(qū)分近端和遠(yuǎn)端小腸婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、磁共振產(chǎn)前診斷胎兒手術(shù)第四節(jié) 作者:孫路明 單位:同濟(jì)大學(xué)1.針對(duì)于胎兒的手術(shù)如胎兒胸腔積液羊膜腔胸腔引流術(shù)、脊髓脊膜膨出的宮內(nèi)修補(bǔ)、先天性膈疝的宮內(nèi)治療等；胎兒手術(shù)分類2.針對(duì)于胎盤、臍帶及胎膜的手術(shù)如胎兒鏡下胎盤吻合血管激光電凝術(shù)、羊膜束帶分解術(shù)、單絨雙胎選擇性減胎的血管凝固技術(shù)以及胎

11、盤絨毛膜血管瘤的激光治療。根據(jù)手術(shù)部位可分為：婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.開放性胎兒手術(shù)：如胎兒骶尾部腫瘤的切除；根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷性大小可分為：2.微創(chuàng)性胎兒手術(shù)：包括胎兒鏡手術(shù)，宮內(nèi)分流手術(shù)，宮內(nèi)輸血術(shù)等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎兒手術(shù)分類一、微創(chuàng)胎兒手術(shù)（一）胎兒鏡手術(shù)（二）宮內(nèi)分流手術(shù)（三）宮內(nèi)輸血術(shù)（四）嚴(yán)重的胎兒先天性心臟病手術(shù)二、產(chǎn)時(shí)子宮外處理三、開放性胎兒手術(shù)常見的胎兒手術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）手術(shù)指征：Quintero分期期及部分Quintero 期的病例手術(shù)時(shí)機(jī)：最佳孕周是孕1626周。手術(shù)禁忌證：（1）一胎已發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。（2）先兆流產(chǎn)者應(yīng)慎行胎兒鏡手術(shù)。（3）孕婦存在各器官系統(tǒng)感染特別是懷

12、疑宮內(nèi)感染者。（4）完全前壁胎盤無穿刺途徑。（5）母體有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥不適合手術(shù)。（一）胎兒鏡手術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.治療雙胎輸血綜合征一、微創(chuàng)胎兒手術(shù)部分單基因疾病（胎兒鏡檢查或活檢）：隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，許多單基因疾病不再需要進(jìn)行胎兒鏡下診斷。下尿路梗阻（后尿道瓣膜）：胎兒鏡下通過膀胱鏡使用激光消融后尿道瓣膜，同時(shí)放置尿路支架。嚴(yán)重先天性膈疝：胎兒鏡下行腔內(nèi)球囊氣管閉塞術(shù)。羊膜束帶綜合征2.胎兒鏡其他用途（療效尚待評(píng)價(jià)）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）可行宮內(nèi)分流術(shù)的疾病：胎兒尿路梗阻胸腔積液先天性肺氣道畸形（二）宮內(nèi)分流手術(shù) 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）宮內(nèi)輸血術(shù)1.適應(yīng)證：各種原因?qū)?/p>

13、致的胎兒貧血，特別是母胎血型不合2.輸血途徑：經(jīng)腹腔、經(jīng)肝靜脈、經(jīng)臍靜脈3.備血要求：（1）O型Rh陰性少白細(xì)胞的紅細(xì)胞，（2）巨細(xì)胞病毒抗體陰性，（3）較新鮮的血液，（4）Hct 0.750.85，（5）血液需經(jīng)射線照射，以預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎兒室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖或嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄在宮內(nèi)可行胎兒球囊瓣膜成形術(shù)；宮內(nèi)解除結(jié)構(gòu)梗阻利于心臟正常發(fā)育，使得出生后單心室修補(bǔ)變?yōu)殡p心室修補(bǔ)；其療效仍需進(jìn)一步評(píng)估。（四）嚴(yán)重的胎兒先天性心臟病手術(shù)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.核心在進(jìn)行胎兒治療的同時(shí)保持子宮低張狀態(tài)和子宮胎盤循環(huán)，在維持子宮胎盤循環(huán)的情況下暴露胎兒頸部，解除氣管梗

14、阻，直至氣管插管使氣道暢通。2.指征產(chǎn)時(shí)子宮外開放呼吸道產(chǎn)時(shí)子宮外體外膜肺產(chǎn)時(shí)子宮外切除術(shù)產(chǎn)時(shí)子宮外分離術(shù)二、產(chǎn)時(shí)子宮外處理 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.技術(shù)關(guān)鍵減少子宮肌層出血的縫訂裝置子宮切開后注入生理鹽水以防臍帶受壓監(jiān)測(cè)胎兒的血氧飽和度關(guān)閉子宮后羊膜腔內(nèi)灌注手術(shù)后的抑制宮縮治療三、開放性胎兒手術(shù) 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）2.可開放手術(shù)的疾病后尿道瓣膜先天性肺囊性腺瘤樣畸形先天性膈疝無心胎畸形骶尾部畸胎瘤胎兒頸部腫塊脊髓脊膜膨出目前唯一經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其療效的為脊髓脊膜膨出的開放性手術(shù)。子宮開放性手術(shù)對(duì)于孕婦和胎兒均有很大風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）遺傳咨詢是由專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師，對(duì)咨詢對(duì)

15、象就其提出的家庭中遺傳性疾病的相關(guān)問題予以解答，并提出醫(yī)學(xué)建議的過程。遺傳咨詢應(yīng)遵循的倫理和道德原則包括：自主原則、知情同意原則、無傾向性原則、守密和尊重隱私原則及公平原則。常見的人類遺傳性疾病包括：染色體疾病、基因組疾病、單基因遺傳病、多基因遺傳病、線粒體遺傳病及體細(xì)胞遺傳病。產(chǎn)前遺傳篩查是通過可行的方法，對(duì)一般孕婦進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)子代具有患遺傳性疾病高風(fēng)險(xiǎn)的可疑人群。唐氏綜合征篩查包括妊娠早期篩查、中期篩查。妊娠中期篩查的指標(biāo)包括孕婦血清的甲胎蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素（hCG）、游離雌三醇（E3）和抑制素A。妊娠早期篩查包括血清學(xué)檢查（-hCG和妊娠相關(guān)蛋白A）和超聲檢查（胎兒頸項(xiàng)透

16、明層）。聯(lián)合篩查策略還包括完全整合、血清學(xué)整合和逐步序貫整合策略。超聲遺傳學(xué)標(biāo)志物篩查：非整倍體染色體異常相關(guān)的超聲指標(biāo)往往沒有確定的臨床意義，這些指標(biāo)的出現(xiàn)會(huì)使染色體非整倍體異常的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此，又稱為軟指標(biāo)。NIPT是根據(jù)孕婦血漿中胎兒來源的游離DNA信息篩查診斷常見的非整倍體染色體異常的技術(shù)。目前采用的絕大部分方法均是基于二代測(cè)序和信息生物學(xué)技術(shù)，篩查的準(zhǔn)確性均很高。在妊娠2024周期間，通過超聲對(duì)胎兒的各器官進(jìn)行系統(tǒng)的篩查，可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的、致死性胎兒結(jié)構(gòu)畸形。產(chǎn)前診斷的對(duì)象為出生缺陷的高風(fēng)險(xiǎn)人群。可產(chǎn)前診斷的疾病包括染色體異常、性連鎖遺傳病、遺傳性代謝病以及先天性結(jié)構(gòu)畸形。產(chǎn)前診斷的方法

17、包括胎兒結(jié)構(gòu)觀察、染色體核型分析、基因檢測(cè)以及基因產(chǎn)物的檢測(cè)。侵襲性產(chǎn)前診斷的方法有絨毛穿刺取樣、羊水穿刺、臍血取樣技術(shù)和胎兒組織活檢。胎兒染色體和基因診斷的常用方法有G顯帶核心分析、免疫熒光原位雜交、染色體微陣列分析、靶向基因測(cè)序和全外顯子測(cè)序技術(shù)。胎兒結(jié)構(gòu)畸形可以通過影像學(xué)獲得診斷。胎兒超聲檢查是產(chǎn)前診斷的主要手段之一，胎兒MRI檢查的主要指征是對(duì)不確定的超聲發(fā)現(xiàn)作進(jìn)一步評(píng)估。胎兒手術(shù)可分為開放性胎兒手術(shù)和微創(chuàng)性胎兒手術(shù)。根據(jù)手術(shù)治療的部位又分為針對(duì)于胎兒和針對(duì)胎盤、臍帶及胎膜的手術(shù)。微創(chuàng)性胎兒手術(shù)包括胎兒鏡手術(shù)、宮內(nèi)分流手術(shù)、宮內(nèi)輸血等。開放性胎兒手術(shù)母體并發(fā)癥較多，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。產(chǎn)時(shí)子宮外處理技術(shù)指征包括：產(chǎn)時(shí)子宮外開放呼吸道、產(chǎn)時(shí)子宮外體外膜肺、產(chǎn)時(shí)子宮外切除術(shù)、產(chǎn)時(shí)子宮外分離術(shù)。