《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十六章 子宮腫瘤》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十六章 子宮腫瘤（49頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:王建六單位:北京大學(xué)第二十六章 第一節(jié) 子宮肌瘤第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌第三節(jié) 子宮肉瘤重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握子宮肌瘤臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、治療原則；掌握子宮內(nèi)膜癌的臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、治療原則及治療方法；掌握子宮肉瘤常見組織類型及臨床特征。熟悉常見的子宮肌瘤變性；熟悉子宮內(nèi)膜癌的分期；熟悉子宮肉瘤治療原則。了解子宮肌瘤病因?qū)W；了解子宮內(nèi)膜癌分型及發(fā)病高危因素；了解子宮肉瘤分期。子宮肌瘤第一節(jié)子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于3050歲婦女。一、定義確切病因不明，發(fā)病相關(guān)因素：肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性孕激素刺激肌瘤生長遺傳因素二、病因1.按

2、肌瘤生長部位分兩類子宮體肌瘤（90%）子宮頸肌瘤（10%）2.按其與子宮肌壁關(guān)系分為三類肌壁間肌瘤（60%70%）漿膜下肌瘤（20%）黏膜下肌瘤（10%15%）各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤三、分類子宮肌瘤分類示意圖巨檢肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜肌瘤長大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)四、病理鏡檢主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀特殊組織學(xué)類型，包括富細(xì)胞性、奇異型、核分裂活躍、上皮樣平滑肌瘤及靜脈內(nèi)和播散性腹膜平

3、滑肌瘤等肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)稱為肌瘤變性玻璃樣變：最常見 囊性變：多繼發(fā)于玻璃樣變紅色變:多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。機(jī)制不明，常有急性腹痛、發(fā)熱等癥狀肉瘤樣變：發(fā)生率僅為0.4%0.8%，多見于年齡較大者鈣化：多見于血供不足的肌瘤五、肌瘤變性子宮肌瘤紅色變性子宮肌瘤肉瘤樣變（一）癥狀 臨床表現(xiàn)主要和肌瘤部位、大小、有無變性相關(guān)。常見癥狀：經(jīng)量增多及經(jīng)期延長下腹包塊白帶增多壓迫癥狀腹痛六、臨床表現(xiàn)（二）體征 與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無變性相關(guān)較大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性腫塊婦科檢查：子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮

4、均勻增大，脫出于宮頸外口者可看到宮頸口處有腫物，若伴感染時(shí)可有壞死、出血（一）診斷根據(jù)病史、體征和超聲檢查，診斷多無困難超聲檢查能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊磁共振成像（MRI）檢查可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置若有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷七、診斷及鑒別診斷（二）鑒別診斷妊娠子宮：妊娠者有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B型超聲檢查可確診。卵巢腫瘤：多無月經(jīng)改變，腫塊多呈囊性，位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別。超聲檢查協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可鑒別診斷。子宮腺肌?。豪^發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，超聲檢查及外周

5、血CA125檢測有助于診斷。但有時(shí)兩者可以并存。子宮惡性腫瘤 子宮肉瘤：生長迅速，超聲及MRI檢查有助于鑒別 子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年女性，診刮或?qū)m腔鏡檢查有助于鑒別。子宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常陰道排液等癥狀，宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測、宮頸活檢、宮頸管搔刮及分段診刮等可鑒別。治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮觀察藥物治療手術(shù)治療：切除肌瘤、切除子宮其他治療：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）、高能聚焦超聲（HIFU）、宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）八、治療子宮內(nèi)膜癌第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤

6、為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤20%30%近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。平均發(fā)病年齡為60歲。I 型：雌激素依賴型，較常見，均為子宮內(nèi)膜樣腺癌腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好型：非激素依賴型，較少見，主要有子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等多見于老年婦女，腫瘤惡性度高，分化差，預(yù)后不良分子分型：根據(jù)分子特征將子宮內(nèi)膜癌分為四種亞型：POLE突變型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI）、低拷貝型（CN-low）和高拷貝型（CN-high）。該分子分型對(duì)子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后有較高的預(yù)測價(jià)值，POLE突變型預(yù)后較好，而高拷貝型預(yù)后最差一、分型巨檢：不同組織學(xué)類型內(nèi)膜癌的肉眼觀

7、無明顯區(qū)別。大體可分為彌散型和局灶型。彌散型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，常伴有出血、壞死；癌灶也可侵入深肌層或?qū)m頸。局灶型：多見于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀。二、病理組織類型 內(nèi)膜樣癌：分為三級(jí)，高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3），低分化腫瘤的惡性程度高。漿液性癌 黏液性癌 透明細(xì)胞癌 癌肉瘤直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：為子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移三、轉(zhuǎn)移途徑子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）四、分期期腫瘤局限于子宮體A腫瘤浸潤深度10/10HPF有凝固性壞死子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：大體見腫瘤呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀，突向?qū)m腔或侵及肌層，但邊界

8、欠清。復(fù)發(fā)遲，預(yù)后好。高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：大體見宮壁有多發(fā)性息肉狀贅生物，侵入宮腔。易子宮外轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。未分化子宮肉瘤：大體見侵入宮腔內(nèi)息肉狀腫塊，伴有出血壞死。腫瘤細(xì)胞分化程度差，惡性度高，預(yù)后差。腺肉瘤：指含有良性腺上皮成分和肉瘤樣間葉成分的惡性腫瘤多見于絕經(jīng)后婦女，也可見于青春期或生育期女性腺肉瘤呈息肉樣生長，突入宮腔，較少侵犯肌層切面常呈灰紅色，伴出血壞死，可見小囊腔血行播散：較常見于平滑肌肉瘤直接蔓延：多見于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤淋巴轉(zhuǎn)移：較少見二、轉(zhuǎn)移途徑癥狀 無特異性。早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：（1）陰道不規(guī)則流血：最常見，量多少不等。（2）腹痛：肉瘤生長快，子

9、宮迅速增大或瘤內(nèi)出血、壞死、子宮肌壁破裂引起急性腹痛。（3）腹部包塊：患者常訴下腹部包塊迅速增大。（4）壓迫癥狀及其他：可壓迫膀胱或直腸，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，或出現(xiàn)肺、腦轉(zhuǎn)移相應(yīng)癥狀。體征 早期缺乏特異體征，晚期可累及腸管及腹腔。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：術(shù)前診斷較困難，因子宮肉瘤臨床表現(xiàn)與子宮肌瘤及其他惡性腫瘤相似輔助檢查：彩色多普勒超聲檢查、盆腔磁共振、診斷性刮宮等有助于診斷組織病理：確診依據(jù)為組織病理學(xué)檢查四、診斷治療原則以手術(shù)為主。低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤大劑量孕激素治療有一定效果。期和期：行筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)；強(qiáng)調(diào)子宮應(yīng)完整切除并取出，術(shù)前懷疑肉瘤者，禁用子宮粉碎器；是否行淋巴結(jié)切除尚

10、有爭議；根據(jù)期別和病理類型，術(shù)后化療或放療有可能提高療效期及期：應(yīng)考慮手術(shù)、放療和化療綜合治療五、治療復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，5年生存率20%30%預(yù)后與肉瘤類型、惡性程度、腫瘤分期、有無轉(zhuǎn)移及治療方法有關(guān)繼發(fā)性子宮平滑肌肉瘤及低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后相對(duì)較好高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和未分化子宮肉瘤預(yù)后差六、預(yù)后 子宮肌瘤是最常見子宮良性腫瘤，子宮惡性腫瘤主要是子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤。子宮肌瘤最常見的癥狀是月經(jīng)改變。超聲檢查是常用、準(zhǔn)確的輔助檢查手段。無癥狀者一般不需治療，癥狀輕、近絕經(jīng)年齡者可采用非手術(shù)治療，有癥狀或疑肉瘤變者首選手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀為異常陰道流血，診斷性刮宮及宮腔鏡下活檢為最常用的診斷方法，早期患者首選手術(shù)，根據(jù)有無高危因素選擇相應(yīng)輔助治療；晚期患者采用手術(shù)、放射、藥物等綜合治療。子宮肉瘤少見，常見癥狀為陰道不規(guī)則流血伴腹痛，確診依據(jù)是組織學(xué)診斷。手術(shù)是主要的治療方法，根據(jù)手術(shù)-病理分期和病理類型，選擇術(shù)后輔助治療。預(yù)后差。