《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十三章 盆底功能障礙性及生殖器損傷疾病》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第二十三章 盆底功能障礙性及生殖器損傷疾?。?6頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:朱蘭單位:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院第二十三章 第一節(jié) 女性盆底組織解剖及功能第二節(jié) 盆腔器官脫垂第三節(jié) 壓力性尿失禁第四節(jié) 生殖道瘺重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握盆底功能障礙性疾?。òㄅ枨黄鞴倜摯购蛪毫π阅蚴Ы┑亩x、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。生殖道瘺的病因、診斷、臨床表現(xiàn)和治療。盆底組織承托盆腔臟器正常位置及盆底結(jié)構(gòu)的三個(gè)腔室和三個(gè)水平。女性盆底組織解剖及功能第一節(jié)1.盆底韌帶（pelvic ligaments）2.肛提肌及周?chē)M織（levator ani muscle and connective tissue）盆底支持結(jié)構(gòu)盆底肌群（pelvic floor muscles）肛提肌是一對(duì)寬厚的肌肉，兩

2、側(cè)肌肉相互對(duì)稱(chēng)，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對(duì)盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓（tendinous arch）恥尾肌 髂尾肌 坐尾肌三個(gè)水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶宮骶韌帶復(fù)合體）水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱/直腸陰道筋膜）水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)（會(huì)陰體及括約?。┡枨黄鞴倜摯沟?節(jié)病因臨床表現(xiàn)臨床分度診斷鑒別診斷治療POP示意圖分類(lèi)陰道前壁膨出（膀胱/尿道膨出）陰道后壁膨出（直腸膨出）子宮脫垂 陰道穹隆脫垂陰道前壁膨出陰道后壁膨出子宮脫垂病因妊娠、分娩年齡增長(zhǎng)腹腔內(nèi)壓力增加：慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持續(xù)負(fù)重、便秘醫(yī)源性臨床表現(xiàn)癥狀 外陰腫物脫出 輕癥患者一般無(wú)不適 重癥患者腰骶部酸

3、痛或下墜感 尿頻、排尿困難、殘余尿增加、壓力性尿失禁、尿路感染 排便困難、便秘 潰瘍、出血臨床表現(xiàn)體征 陰道前后壁組織或子宮頸、宮體脫出陰道口外 陰道黏膜增厚角化 宮頸延長(zhǎng)并肥大 隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開(kāi)口形成正三角區(qū)盆腔器官脫垂分期分度內(nèi)容 O無(wú)脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp均在3cm處，C、D兩點(diǎn)在陰道總長(zhǎng)度和陰道總長(zhǎng)度2cm之間，即C或D點(diǎn)量化值（TVL2）cm脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上1cm，即量化值1cm脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上1cm，即量化值1cm，但+1cm脫垂最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜平面1cm，但陰道總長(zhǎng)度2cm，即量化值+1cm，但（TVL2）cm下生殖道呈全長(zhǎng)外翻，脫

4、垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過(guò)陰道總長(zhǎng)度2cm，即量化值（TVL2）cmPOP-Q 盆腔器官膨出分期圖解中國(guó)傳統(tǒng)分度度 輕型：宮頸外口距處女膜緣4cm，未達(dá)處女膜緣 重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見(jiàn)子宮頸度 輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi) 重型：部分宮體脫出陰道口度 宮頸與宮體全部脫出陰道口外子宮脫垂評(píng)價(jià)盆腔器官功能除以上解剖學(xué)分期，手術(shù)前后還應(yīng)分別詢(xún)問(wèn)病人泌尿系統(tǒng)癥狀、腸道癥狀、性生活情況等，才能更精確地評(píng)價(jià)盆腔器官的功能及手術(shù)效果。診斷病史體格檢查 向下用力屏氣時(shí)進(jìn)行分度 雙合診：檢查子宮兩側(cè)有無(wú)包塊 直腸檢查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意 潰瘍 壓力性尿失禁 TCT 盆底肌肉組織檢查

5、鑒別診斷陰道壁腫物 腫物在陰道壁內(nèi)，固定、邊界清楚宮頸延長(zhǎng) 宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤慢性子宮內(nèi)翻 很少見(jiàn)。陰道內(nèi)見(jiàn)翻出的宮體，被覆暗紅色絨樣子宮內(nèi)膜，兩側(cè)角可見(jiàn)輸卵管開(kāi)口，三合診檢查盆腔內(nèi)無(wú)宮體治療原則：安全、簡(jiǎn)單、有效分類(lèi)：非手術(shù)治療 手術(shù)治療非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉和物理療法 適用于輕度或POP-Q分期度和度的子宮脫垂者 收縮肛門(mén)運(yùn)動(dòng)，用力收縮盆底肌肉3秒以上后放松，每次1015分鐘，每日23次子宮托 適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后；膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合 不良反應(yīng)：陰道刺激、潰瘍、瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸 子宮托及放置示意圖手術(shù)治療：個(gè)體化曼氏

6、手術(shù)（Manchester手術(shù)）適用于年齡較輕、宮頸延長(zhǎng)的子宮脫垂患者 宮腔刮宮 主韌帶縮短 宮頸部分切除術(shù) 陰道前后壁修補(bǔ)經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù) 適用于年齡較大、無(wú)需考慮生育功能的患者，重度脫垂者術(shù)后復(fù)發(fā)率高手術(shù)治療：個(gè)體化陰道封閉術(shù)術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者 陰道半封閉術(shù)（又稱(chēng)LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù)手術(shù)治療：個(gè)體化陰道前后壁修補(bǔ)術(shù) 無(wú)癥狀陰道前后壁膨出者無(wú)需手術(shù)，重度有癥狀的患者應(yīng)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，可加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片）盆底重建手術(shù) 經(jīng)陰道 腹腔鏡 開(kāi)腹壓力性尿失禁第3節(jié)腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出中國(guó)成年女性發(fā)生率為18.9

7、%壓力性尿失禁病因臨床表現(xiàn)分度診斷治療病因解剖型壓力性尿失禁 占90%以上 盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型 10%先天發(fā)育異常臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿尿急、尿頻急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿(mǎn)感常伴有陰道前壁膨出分度主觀分度 級(jí)：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下 如咳嗽、打噴嚏或慢跑 級(jí)：尿失禁發(fā)生在中度壓力下 如快速運(yùn)動(dòng)、上下樓梯。級(jí)：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下 站立時(shí)即發(fā)生，仰臥位時(shí)可控制尿液?？陀^分度尿墊試驗(yàn)診斷病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況 壓力試驗(yàn) 指壓試驗(yàn) 棉簽試驗(yàn) 尿動(dòng)力學(xué)檢查 尿道膀胱鏡檢查 超聲檢查治療非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁

8、 盆底肌肉鍛煉（pelvic floor muscle exercises，PFME）盆底電刺激 膀胱訓(xùn)練 抗尿失禁子宮托-腎上腺素能激動(dòng)劑 局部雌激素治療治療手術(shù)治療 恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù) 陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)生殖道瘺（genital tract fistula）第4節(jié)由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常通道稱(chēng)為生殖道瘺。分類(lèi) 尿瘺 糞瘺 混合性瘺尿瘺及糞瘺尿道陰道瘺膀胱陰道瘺膀胱宮頸瘺直腸陰道瘺1.尿瘺病因分型臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防 分類(lèi)膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺病因產(chǎn)傷 壞死型尿瘺 創(chuàng)傷型尿瘺婦科手術(shù)損傷其他 外傷、放

9、射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等。分型簡(jiǎn)單尿瘺 膀胱陰道瘺瘺孔直徑3cm 尿道陰道瘺瘺孔直徑1cm復(fù)雜尿瘺 膀胱陰道瘺瘺孔直徑3cm 瘺孔邊緣距輸尿管開(kāi)口0.5cm 尿道陰道瘺瘺孔直徑1cm極復(fù)雜尿瘺臨床表現(xiàn)漏尿：尿液不能控制的自陰道流出 持續(xù)漏尿 體位性漏尿 壓力性尿失禁 膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時(shí)間 壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后37日開(kāi)始漏尿 手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開(kāi)始漏尿 放射損傷：漏尿發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺臨床表現(xiàn)外陰部不適 癢、燒灼痛 濕疹、丘疹樣皮炎改變 繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染 尿頻 尿急 尿痛 下腹部不適診斷病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時(shí)間和漏

10、尿表現(xiàn)查體輔助檢查 漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐含量 亞甲藍(lán)試驗(yàn) 靛胭脂試驗(yàn) 膀胱鏡、輸尿管鏡檢查 靜脈腎盂造影 腎圖治療非手術(shù)治療：僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔 留置導(dǎo)尿管 插入輸尿管導(dǎo)管 恥骨上膀胱造瘺 雌激素（絕經(jīng)后婦女）注意預(yù)防感染治療手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)間 直接損傷盡早手術(shù)修補(bǔ)其他原因等待3個(gè)月放療所致12個(gè)月（形成結(jié)痂）后 手術(shù)方式 經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù) 手術(shù)目的 保護(hù)腎功能解除尿路梗阻恢復(fù)輸尿管的完整性防止泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防提高產(chǎn)科質(zhì)量，疑有損傷者，留置導(dǎo)尿管10日婦科手術(shù)時(shí)，對(duì)盆腔粘連嚴(yán)重、惡性腫瘤有廣泛浸潤(rùn)等估計(jì)手術(shù)困難時(shí)，術(shù)前放入輸

11、尿管導(dǎo)管術(shù)中須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷，必須及時(shí)修補(bǔ)宮頸癌進(jìn)行放射治療時(shí)注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定，放射劑量不能過(guò)大2.糞瘺病因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防病因產(chǎn)傷盆腔手術(shù)損傷感染性腸病先天畸形其他臨床表現(xiàn)陰道內(nèi)排出糞便 瘺孔大者，成形糞便可經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)呈持續(xù)外流 瘺孔小者，陰道內(nèi)可無(wú)糞便污染，但腸內(nèi)氣體可自瘺孔經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)則從陰道流出診斷病史查體 大的糞瘺顯而易見(jiàn) 小的糞瘺在陰道后壁可見(jiàn)瘺孔處有鮮紅的肉芽組織 直腸指診可觸及瘺孔，如瘺孔極小，用一探針從陰道肉芽樣處向直腸方向探查，直腸內(nèi)手指可以觸及探針。輔助檢查 陰道檢查時(shí)陰道穹隆處小的瘺孔、小腸和結(jié)腸陰道瘺需

12、行鋇劑灌腸檢查方能確診，必要時(shí)可采用消化道內(nèi)鏡檢查治療手術(shù)修補(bǔ) 手術(shù)損傷者術(shù)中立即修補(bǔ) 先天性糞瘺15歲左右月經(jīng)來(lái)潮后再手術(shù) 壓迫壞死性糞瘺等36個(gè)月后再手術(shù)修補(bǔ) 較大一次修補(bǔ)困難先暫行乙狀結(jié)腸造瘺+修補(bǔ)預(yù)防 與尿瘺的預(yù)防相同 分娩時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰。會(huì)陰縫合后常規(guī)進(jìn)行肛門(mén)指診，發(fā)現(xiàn)有縫線穿過(guò)直腸黏膜，應(yīng)立即拆除重縫 盆底組織承托盆腔臟器并保持其正常位置。盆底結(jié)構(gòu)可分為垂直方向的三個(gè)腔室和水平方向上的三個(gè)水平。女性盆底支持退化、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致其支持薄弱，發(fā)生盆腔器脫垂和壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病。盆底功能障礙性疾病的治療與否取決于對(duì)患者的生活質(zhì)量影響，治療有非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法。盆底功能障礙性疾病的預(yù)防主要是提高產(chǎn)科質(zhì)量、治療導(dǎo)致慢性腹壓增加的疾病，避免肥胖和重體力勞動(dòng)。壓力性尿失禁 80%的患者伴有陰道前壁膨出。尿失禁程度有主觀分度和客觀分度，客觀分度主要基于尿墊試驗(yàn)。壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢查是主要的輔助檢查。盆底肌肉鍛煉等非手術(shù)治療適用于輕、中度患者和手術(shù)前后的輔助治療。手術(shù)適用于重度患者。生殖道瘺 典型癥狀為尿液或糞便自陰道排出，不能控制。治療前應(yīng)明確診斷，并確定瘺管部位。手術(shù)修補(bǔ)是治療生殖道瘺的主要方法。