人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第十章 胎兒異常與多胎妊娠
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1、 作者:段濤單位:同濟(jì)大學(xué)第十章 第一節(jié) 出生缺陷第二節(jié) 胎兒生長(zhǎng)受限 第三節(jié) 巨大胎兒第四節(jié) 胎兒窘迫第五節(jié) 死胎第六節(jié) 多胎妊娠重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握胎兒生長(zhǎng)受限的概念;掌握巨大胎兒的概念;掌握死胎的定義及處理;掌握胎兒窘迫的診斷及治療原則;掌握雙胎妊娠的分娩期處理原則。熟悉胎兒生長(zhǎng)受限病因、診斷及處理;熟悉嚴(yán)重出生缺陷的類型及處理;熟悉巨大胎兒的處理;熟悉單絨雙胎的特殊并發(fā)癥;熟悉雙胎輸血綜合征的定義。了解胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防;了解巨大胎兒對(duì)母兒的影響;了解雙胎輸血綜合征的分期。出生缺陷第一節(jié)妊娠1624周應(yīng)診斷的致命出生缺陷包括:無(wú)腦兒、腦膨出、開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重的胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻
2、、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)一、應(yīng)診斷的嚴(yán)重出生缺陷(一)無(wú)腦兒1.超聲檢查診斷準(zhǔn)確率高。2.一經(jīng)確診應(yīng)終止妊娠。二、嚴(yán)重出生缺陷的診斷和處理(二)嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂 1.隱形脊柱裂在產(chǎn)前超聲檢查中常難發(fā)現(xiàn)。較大的脊柱裂產(chǎn)前超聲檢出率高。2.無(wú)癥狀的隱性脊柱裂無(wú)需治療。未經(jīng)治療的顯性脊柱裂患兒的死亡率及病殘率均較高,部分顯性脊柱裂可通過(guò)開(kāi)放性手術(shù)改善預(yù)后,需多學(xué)科會(huì)診咨詢。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)無(wú)腦兒嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂 (三)嚴(yán)重的腦積水和水腦 1.嚴(yán)重的腦積水及水腦產(chǎn)前超聲檢查易發(fā)現(xiàn)。2.預(yù)后主要取決于病因及有無(wú)基因突變和合并的其他結(jié)構(gòu)異常。輕度腦積水大部分無(wú)神經(jīng)功能缺陷,嚴(yán)重
3、腦積水產(chǎn)生神經(jīng)功能缺陷的概率增高。3.有生機(jī)兒前診斷嚴(yán)重腦積水及水腦,應(yīng)建議終止妊娠。(四)單心房單心室 1.在超聲檢查聲像圖僅見(jiàn)一個(gè)心房、一個(gè)房室瓣及一個(gè)心室。2.有生機(jī)兒前診斷單心房單心室畸形,應(yīng)建議終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(五)嚴(yán)重腹壁裂 1.超聲檢查可見(jiàn)胎兒腹腔空虛,胃、腸等內(nèi)臟器官漂浮在羊水中,表面無(wú)膜覆蓋。2.孕期應(yīng)嚴(yán)密隨訪羊水量、有無(wú)腸梗阻表現(xiàn)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。3.如繼續(xù)妊娠,建議多學(xué)科會(huì)診評(píng)估,制定產(chǎn)前產(chǎn)后的一體化管理策略。(六)致死性侏儒 1.超聲檢查可見(jiàn)胎兒長(zhǎng)骨呈“電話聽(tīng)筒”樣表現(xiàn),尤以股骨和肱骨更明顯。2.一旦發(fā)現(xiàn)致死性侏儒,應(yīng)盡早終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)胎兒生長(zhǎng)受
4、限第二節(jié)一、定義1.小于孕齡兒:出生體重低于同胎齡體重第10百分位數(shù)的新生兒。2.胎兒生長(zhǎng)受限:指胎兒應(yīng)有的生長(zhǎng)潛力受損,估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA。3.嚴(yán)重的FGR:估測(cè)的胎兒體重小于同孕齡第3百分位。4.低出生體重兒:胎兒出生時(shí)的體重小于2500g。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)二、病因1.母體因素:營(yíng)養(yǎng)因素、妊娠并發(fā)癥與合并癥等因素。2.胎兒因素:調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低、宮內(nèi)感染、胎兒基因或染色體異常、結(jié)構(gòu)異常。3.胎盤因素:帆狀胎盤、輪廓狀胎盤、副葉胎盤、小胎盤等。4.臍帶因素:?jiǎn)文殑?dòng)脈、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)(尤其近臍帶根部過(guò)細(xì))、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)三
5、、診斷應(yīng)基于準(zhǔn)確核對(duì)孕周,包括核實(shí)母親月經(jīng)史、相關(guān)的輔助生殖技術(shù)的信息,以及早孕或中孕早期的超聲檢查。1.臨床指標(biāo)測(cè)量子宮底高度,可用于低危人群的篩查。子宮底高度連續(xù)3周測(cè)量第10百分位數(shù)以下者,為篩選FGR指標(biāo),預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)13%86%。2.輔助檢查超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng),彩色多普勒超聲檢查臍動(dòng)脈血流,抗心磷脂抗體與部分FGR的發(fā)生有關(guān)。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)四、處理(一)尋找病因及早發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測(cè)有無(wú)合并妊娠期高血壓疾病。TORCH感染檢查、抗磷脂抗體測(cè)定。吸煙孕婦戒煙。超聲檢查排除胎兒結(jié)構(gòu)異常。必要時(shí)進(jìn)行胎兒細(xì)胞及分子遺傳學(xué)檢測(cè)。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(二)治療治療原則:積極尋找病因,改善胎盤循環(huán),加強(qiáng)胎
6、兒監(jiān)測(cè)、適時(shí)終止妊娠。1.一般治療:目前缺乏充分的證據(jù)支持臥床休息、常規(guī)吸氧、增加飲食對(duì)治療FGR有效。2.藥物治療:尚未證實(shí)補(bǔ)充孕激素、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和注射低分子肝素對(duì)治療FGR有效。3.胎兒健康狀況監(jiān)測(cè):FGR一經(jīng)診斷即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。理想的FGR監(jiān)測(cè)方案是綜合應(yīng)用超聲檢查、多普勒血流、羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分和胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)方法,全面評(píng)估監(jiān)測(cè)FGR胎兒。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(三)產(chǎn)科處理1.繼續(xù)妊娠指征胎兒狀況良好,胎盤功能正常,妊娠未足月、孕婦無(wú)合并癥及并發(fā)癥者,可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至3839周,但不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。2.終止妊娠指征必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和新生兒
7、重癥監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。若出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失,可期待至34周終止妊娠;出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流倒置,則考慮期待至32周終止妊娠。若32周前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或倒置,合并靜脈導(dǎo)管血流異常,綜合考慮孕周、新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平,完成促胎肺成熟后,可考慮終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)2.終止妊娠指征孕周未達(dá)32周者,使用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)。若孕周未達(dá)34周者,應(yīng)促胎肺成熟后再終止妊娠,如果新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平不足,應(yīng)鼓勵(lì)宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。3.分娩方式選擇FGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差,胎兒胎盤貯備不足,難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài),應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)五、預(yù)防1.對(duì)于有胎盤
8、血流灌注不足疾病史(如FGR、子癇前期)的孕婦,可以從妊娠1216周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林(75mg/d)直至36周。2.存在2項(xiàng)高危因素的孕婦,也可建議于妊娠早期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防,其中高危因素包括:肥胖、年齡40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。ㄐ突蛐停?、輔助生殖技術(shù)受孕史、多胎妊娠、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史。3.因母體因素引起的FGR,應(yīng)積極治療原發(fā)病,如戒除煙酒、毒品等,使FGR風(fēng)險(xiǎn)降到最低。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)巨大胎兒第三節(jié)1.大于孕齡兒:出生體重高于第 90百分位體重的新生兒或胎兒。2.巨大胎兒:指任何孕周胎兒體重超過(guò) 4000g。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)一、定義 二、診斷 沒(méi)有準(zhǔn)
9、確預(yù)測(cè)方法,需待出生后方能確診。1.病史及臨床表現(xiàn):孕婦高危因素,妊娠期體重增加迅速。2.腹部檢查:宮高35cm,跨恥征可陽(yáng)性。3.B型超聲:可預(yù)估胎兒體重,但對(duì)巨大胎兒預(yù)測(cè)有一定難度。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(一)對(duì)母體頭盆不稱、肩難產(chǎn)、宮縮乏力、產(chǎn)后出血(二)對(duì)胎兒手術(shù)助產(chǎn)、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢損傷婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)三、對(duì)母兒影響四、處理(一)妊娠期應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖,排除糖尿病。若確診為糖尿病應(yīng)積極治療,控制血糖。綜合評(píng)估,決定終止妊娠時(shí)機(jī)。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(二)分娩期1.估計(jì)胎兒體重4000g且合并糖尿病者,建議剖宮產(chǎn)終止妊娠;2.估計(jì)胎兒體重4000g而無(wú)糖尿病者,可陰道試產(chǎn),但需放寬剖宮產(chǎn)
10、指征。產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估,必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn),同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備工作。分娩后應(yīng)行宮頸及陰道檢查,了解有無(wú)軟產(chǎn)道損傷,并預(yù)防產(chǎn)后出血。3.不建議預(yù)防性引產(chǎn)。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)胎兒窘迫第四節(jié)胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期;慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。一、定義婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)二、病因急性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫前置胎盤,胎盤早剝臍帶異常母體嚴(yán)重循環(huán)障礙縮宮素使用不當(dāng)孕婦應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量母體血液含氧量不足子宮胎盤血管異常胎兒運(yùn)輸及利用氧能力下降婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)胎兒窘迫病因胎兒缺氧 血流重新分配 無(wú)氧糖酵解增加 代謝性酸中毒 心、腦損害 三、病理
11、生理變化慢性缺氧 子宮胎盤灌注下降 腎血流減少 羊水過(guò)少(一)急性胎兒窘迫(二)慢性胎兒窘迫婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)1.產(chǎn)時(shí)胎心率異常:急性胎兒窘迫的重要征象2.羊水胎糞污染:羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象 3.胎動(dòng)異常:缺氧初期為胎動(dòng)頻繁,繼而減弱及次數(shù)減少4.酸中毒:胎兒頭皮血血?dú)夥治?,pH7.20四、診斷婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(一)急性胎兒窘迫1.胎動(dòng)減少或消失2.胎兒電子監(jiān)護(hù)異常3.胎兒生物物理評(píng)分低4.臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(二)慢性胎兒窘迫1.一般處理:左側(cè)臥位,吸氧,停用催產(chǎn)素,了解有無(wú)臍帶脫垂等2.病因治療:宮縮過(guò)強(qiáng)則抑制宮縮3.盡快終止妊娠:一般干預(yù)無(wú)法糾正,則盡
12、快手術(shù)終止4.做好新生兒搶救準(zhǔn)備五、處理婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(一)急性胎兒窘迫1.一般處理:定時(shí)吸氧,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),積極治療妊娠并發(fā)癥2.期待療法:保守治療延長(zhǎng)孕周,促胎肺成熟3.終止妊娠:近足月或胎兒已成熟,胎盤功能減退,胎監(jiān)異常,生物物理評(píng)分4分,應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(二)慢性胎兒窘迫死 胎第五節(jié)一、定義妊娠20周后胎死宮內(nèi)婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)二、病因1.胎盤及臍帶因素2.胎兒因素3.孕婦因素三、臨床表現(xiàn)及診斷1.癥狀:自覺(jué)胎動(dòng)停止2.產(chǎn)科檢查:聽(tīng)不到胎心,子宮大小與停經(jīng)天數(shù)不符3.超聲檢查:確診死胎在宮腔內(nèi)停留過(guò)久能引起母體凝血功能障礙!婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)1.全面、系統(tǒng)評(píng)估,盡力
13、尋找死胎原因。2.引產(chǎn):米索前列醇,經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶及催產(chǎn)素。3.胎兒死亡4周尚未排出者,行凝血功能檢查。四、處理婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)多胎妊娠 第六節(jié)雙卵雙胎模式圖一、多胎妊娠 婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)單卵雙胎模式圖 婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)二、多胎妊娠診斷 婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)1.病史及臨床表現(xiàn):家族史、輔助生殖應(yīng)用史,早孕反應(yīng),體重,腹圍,壓迫癥狀。2.產(chǎn)科檢查:子宮大于停經(jīng)周數(shù),兩個(gè)胎心。3.超聲檢查:可確診及明確胎位、篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。4.絨毛膜性判斷:早期進(jìn)行絨毛膜性判斷非常重要。5.雙胎的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷:妊娠 1113+6周超聲篩查可以通過(guò)檢測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn);外
14、周血胎兒DNA作為一種無(wú)創(chuàng)的手段也可以用于雙胎妊娠的非整倍體篩查。絨毛膜性決定預(yù)后 在妊娠610周,可通過(guò)宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目進(jìn)行絨毛膜性判斷,如宮腔內(nèi)有兩個(gè)孕囊,為雙絨毛膜雙胎,如僅見(jiàn)一個(gè)孕囊,則單絨毛膜性雙胎可能性較大。妊娠1013+6周,可以通過(guò)判斷胎膜與胎盤插入點(diǎn)呈“雙胎峰”或者“T”字征來(lái)判斷雙胎的絨毛膜性。妊娠14周之后,絨毛膜性的檢測(cè)難度增加,可通過(guò)胎兒性別、兩個(gè)羊膜囊間隔厚度、胎盤是否獨(dú)立做綜合判斷。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)絨毛膜性判斷最佳時(shí)機(jī)妊娠610周DCDA單絨毛膜性雙胎(MC)雙絨毛膜性雙胎(DC)婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)雙絨毛膜雙羊膜囊DCDA(雙胎峰)單絨毛膜性雙羊膜囊MCDA(T字
15、征)絨毛膜性判斷妊娠1013+6周婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)三、母胎并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥貧血羊水過(guò)多 胎膜早破 宮縮乏力 胎盤早剝 產(chǎn)后出血 流產(chǎn)及早產(chǎn)臍帶異常胎頭交鎖及胎頭碰撞胎兒畸形婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)四、單絨毛膜性雙胎特有并發(fā)癥 1.雙胎輸血綜合征2.選擇性胎兒生長(zhǎng)受限3.一胎無(wú)心畸形:亦稱動(dòng)脈反向灌注序列4.貧血多血質(zhì)序列征 5.單絨毛膜單羊膜囊雙胎(MCMA)婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)雙胎輸血綜合征Quintero分期分期羊水過(guò)多/羊水過(guò)少供血兒膀胱未見(jiàn)多普勒血流改變一胎水腫一胎或兩胎胎死宮內(nèi)+婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)選擇性胎兒生長(zhǎng)受限診斷1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎2.FGR胎兒體重估測(cè)
16、位于該孕周第10百分位以下3.雙胎兒體重相差25%以上4.羊水量可正常,其診斷依據(jù)為雙胎之間的體重差異,且一胎存在IUGR婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)雙胎動(dòng)脈反向灌注序列超聲圖像心臟以下的部位發(fā)育良好,心臟缺如最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎通過(guò)一根胎盤表面動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合向寄生的無(wú)心胎供血。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)雙胎動(dòng)脈反向灌注序列臍帶打結(jié)纏繞單絨毛膜單羊膜囊雙胎婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)單絨毛膜單羊膜囊雙胎超聲圖像五、妊娠期處理1.補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)2.防治早產(chǎn)3.及時(shí)防治妊娠期并發(fā)癥4.監(jiān)護(hù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及胎位變化婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)雙胎的種類分娩時(shí)機(jī)選擇DCDA可期待至孕 38周時(shí)再考慮分娩,最晚不應(yīng)超過(guò)39周MCD
17、A無(wú)并發(fā)癥及合并癥可期待至3537周嚴(yán)重sIUGR、TTTS、TAPS需個(gè)性化制定分娩時(shí)間MCMA3234周六、雙胎妊娠分娩期處理婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)雙胎妊娠分娩期處理 分娩時(shí)機(jī)(一)剖宮產(chǎn) 第一胎兒為肩先露、臀先露。宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng),經(jīng)保守治療效果不佳。胎兒窘迫,短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩。聯(lián)體雙胎孕周26周。嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥需盡快終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)(二)經(jīng)陰道分娩 如果雙胎妊娠計(jì)劃陰道試產(chǎn),無(wú)論何種胎方位,由于大約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化,產(chǎn)科醫(yī)師需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。第一胎兒為頭先露的雙胎妊娠可經(jīng)陰道分娩。如第一胎兒為臀先露,當(dāng)發(fā)生胎膜破裂時(shí),易發(fā)生臍帶脫垂;
18、而如果第二胎兒為頭先露,有發(fā)生兩胎兒胎頭絞鎖的可能,可放寬剖宮產(chǎn)指征。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)妊娠1624周應(yīng)診斷的致命畸形包括無(wú)腦兒、腦膨出、開(kāi)放性脊柱裂、嚴(yán)重的胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全等。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限并無(wú)有效的治療方法,重點(diǎn)在于診斷之后的胎兒監(jiān)護(hù)。巨大胎兒分娩的選擇依據(jù)由是否合并糖尿病以及預(yù)測(cè)的胎兒體重決定,適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。單純羊水糞染不是胎兒窘迫的證據(jù),需要結(jié)合胎兒監(jiān)護(hù)進(jìn)行評(píng)估。死胎一旦確診,盡快引產(chǎn)。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,建議尸體解剖,盡量尋找原因,做好產(chǎn)后咨詢。應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行雙胎妊娠的絨毛膜性的判斷。雙胎輸血綜合征和選擇性生長(zhǎng)受限是單絨毛膜性雙胎特有嚴(yán)重并發(fā)癥。
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