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1、休克的治療多巴胺和去甲腎上腺素如何選擇,薛繼可 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科,多巴胺和去甲腎上腺素,近期，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，多巴胺和去甲腎上腺素治療休克的比較。 1679例休克患者隨機(jī)分組，多巴胺組858例和去甲腎上腺素組821例。 分別使用多巴胺20g/（kgmin）或去甲腎上腺素0.19g/（kgmin）作為恢復(fù)和維持血壓的一線升壓療法。,多巴胺和去甲腎上腺素,當(dāng)使用20g/(kgmin)劑量的多巴胺或0.19g/(kgmin)劑量的去甲腎上腺素仍不能維持患者的血壓時(shí)，則可增加開放標(biāo)簽的去甲腎上腺素、腎上腺素或加壓素。,多巴胺和去甲腎上腺素,主要轉(zhuǎn)歸是隨機(jī)分組后28

2、天的死亡率，次要終點(diǎn)包括不需要器官支持的天數(shù)和不良事件的發(fā)生率。 結(jié)果顯示，兩組的基線特征相似。 28天死亡率沒有顯著的組間差異(多巴胺組為52.5%，去甲腎上腺素組為48.5%，多巴胺組的比值比為1.17,95%可信區(qū)間為0.971.42,P=0.10)。,多巴胺和去甲腎上腺素,然而，接受多巴胺治療病人中的心律失常事件多于接受去甲腎上腺素治療的病人207起事件（24.1%）對102起事件（12.4%），P<0.001 ,多巴胺組和去甲腎上腺素組分別有52例和13例患者因嚴(yán)重心律失常而退出研究（P0.001）。,多巴胺和去甲腎上腺素,亞組分析顯示，與去甲腎上腺素相比，多巴胺與280例心源性休克

3、病人中的28天死亡率增加相關(guān)，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中無此相關(guān)性 卡普蘭-邁耶（Kaplan-Meier）分析顯示，心源性休克P=0.03，感染性休克P=0.19，低血容量性休克P=0.84。,多巴胺和去甲腎上腺素,結(jié)論，在使用多巴胺作為一線升壓藥物治療的休克病人與接受去甲腎上腺素治療的病人之間，盡管死亡率沒有顯著差異，但使用多巴胺與不良事件數(shù)較多相關(guān)。 研究者認(rèn)為，多巴胺和去甲腎上腺素抗休克的總體死亡率無顯著差異，但多巴胺導(dǎo)致更多不良反應(yīng)，尤其是房顫。多巴胺作為一線抗休克藥物的地位或因此動(dòng)搖1（N Engl J Med，2010,362:779）。,休克,休

4、克是機(jī)體受到各種有害因子侵襲時(shí)所發(fā)生的以低血壓和血流動(dòng)力學(xué)紊亂為主要表現(xiàn)、以微循環(huán)灌注不足和器官功能障礙為本質(zhì)特征的臨床綜合征。 按病因分為：低血容量性休克，心源性休克，膿毒性休克和神經(jīng)源性休克。 按血流動(dòng)力學(xué)分為：低血容量性休克，心源性休克，梗阻性休克，分布性休克。,心源性休克,心源性休克是由于心功能不全導(dǎo)致的周圍臟器低灌注狀態(tài)，包括： 血流動(dòng)力學(xué)異常:收縮壓<90 mmHg持續(xù)30分鐘，心臟指數(shù)2.2 L/(minm2)，且肺毛細(xì)血管楔壓15mmHg； 周圍組織低灌注狀態(tài):四肢濕冷、尿量少(30ml/h)、神志改變。及其伴隨著更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。血流動(dòng)力學(xué)紊亂的嚴(yán)重程度與短期預(yù)后有直接的關(guān)系

5、。 急性心肌梗死致左心泵衰竭是心源性休克的最常見原因。,休克治療,鑒于休克的病因不同，病情各異，不同階段的病理過程也十分復(fù)雜，治療關(guān)鍵是糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂； 治療的主要目標(biāo)是改善組織器官的血流灌流，恢復(fù)細(xì)胞的功能與代謝。 理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心腦的血液灌注，或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS的發(fā)生。 多項(xiàng)指南推薦多巴胺和去甲腎上腺素作為休克治療一線血管活性藥物。,多巴胺和去甲腎上腺素,早在20世紀(jì)50年代，去甲腎上腺素是休克治療主要升壓藥。具有腎上腺素受體強(qiáng)烈激動(dòng)作用，引起血管極度收縮，血壓升高，冠狀動(dòng)脈血流增加；同時(shí)也激動(dòng)受體，使心肌收縮加強(qiáng)

6、，心排血量增加。 小劑量每分鐘0.4g/kg時(shí)，受體激動(dòng)為主；用較大劑量時(shí)，以a受體激動(dòng)為主。一般采用靜脈滴注（外滲易發(fā)生局部組織壞死），靜脈給藥后起效迅速，停止滴注后作用時(shí)效維持12分鐘。,多巴胺和去甲腎上腺素,小劑量開始使用，可以以0.020.1g/（kgmin）速度滴注，按需要調(diào)節(jié)滴速（最好是用注射泵滴注。 按體重乘以0.03mg或0.3mg的總?cè)ゼ啄I上腺素劑量配于50ml液體中，以1ml/h的速度滴注，其給藥量即為0.01g/（kgmin）或0.1g/（kgmin），2ml/h速度滴注給藥量即為0.02g/（kgmin）或0.2g/（kgmin），以此類推。臨床為重酒石酸去甲腎上腺素，

7、其去甲腎上腺素的實(shí)際含量為約1/2）。,多巴胺和去甲腎上腺素,多巴胺是去甲腎上腺素的前體，Gard在1937年首先發(fā)現(xiàn)多巴胺具有獨(dú)特的血管擴(kuò)張作用，與熟知的血管升壓藥如去甲腎上腺素的作用正好相反。多巴胺藥理作用復(fù)雜 ,對心血管的作用呈劑量依賴性。 小劑量35g/（kgmin）興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，增加尿量；,多巴胺和去甲腎上腺素,中等劑量510 g/（kgmin）主要興奮受體，正性肌力作用使心肌的收縮力加強(qiáng)及增加了心排血量，并收縮外周血管，從而既能維持血壓水平，又能改善心臟功能。 大劑量多巴胺10 g/（kgmin）使用時(shí)，1受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、

8、靜脈收縮，全身血管阻力增高，就會(huì)出現(xiàn)微循環(huán)障礙。 因此治療心源性休克，多巴胺劑量不宜超過10 g/（kgmin）。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,休克時(shí)即使動(dòng)脈血壓正常, 胃腸道和肝臟等內(nèi)臟器官仍可能存在灌注不良。而內(nèi)臟器官的缺血缺氧與多器官功能障礙綜合征的發(fā)生密切相關(guān) 。 因此, 改善器官組織灌注, 特別是內(nèi)臟器官灌注, 逆轉(zhuǎn)組織缺血, 是休克復(fù)蘇和血管活性藥應(yīng)用的關(guān)鍵。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,小劑量多巴胺用于腎功能保護(hù)已有20多年的歷史。Goldberg3的實(shí)驗(yàn)顯示，小劑量多巴胺<5g/（kgmin）作用于健康志愿者引起腎臟血管擴(kuò)張，產(chǎn)生劑量依賴性的腎血流量增加和尿量增加。并拮抗去甲腎上腺素所

9、致的腎血管收縮。 提出小劑量多巴胺對腎功能具有保護(hù)作用。 此后多巴胺被廣泛用于改善腎和內(nèi)臟血運(yùn)，成為危重病領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的血管活性藥物。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,然而近年來人們發(fā)現(xiàn)，多巴胺并不改善急性腎衰竭患者的生存率或降低腎衰竭的發(fā)生率。 一個(gè)大樣本隨機(jī)實(shí)驗(yàn)比較小劑量多巴胺和安慰劑的Meta分析中4（收集33年58項(xiàng)研究，共2149例急性腎衰竭患者資料）不支持小劑量多巴胺可預(yù)防和治療急性腎衰竭，沒有發(fā)現(xiàn)兩者有明顯差異。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,無論在早期療效(血肌酐峰值、是否需要人工腎代替治療、尿量、恢復(fù)正常腎功能的時(shí)間)還是后期療效(ICU或醫(yī)院生存率、ICU住院天數(shù)、 住院天數(shù)、心律失常

10、)。 說明單獨(dú)應(yīng)用小劑量多巴胺并不能維護(hù)腎臟功能，也不能降低病死率。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,多巴胺的利尿機(jī)制可能與抑制腎小管上皮細(xì)胞Na+-K+ATP酶和抑制醛固酮的釋放有關(guān) ,減少腎小管對鈉的重吸收，使小管液中的鈉離子濃度明顯增加 ,減少水重吸收 ,從而導(dǎo)致利尿和促進(jìn)鈉排泄有關(guān)6。 另有研究顯示，小劑量多巴胺可能導(dǎo)致腎血流重新分布，增加腎皮質(zhì)和內(nèi)髓血流，而減少外髓血流。這對急性腎衰竭可能是有害的，因?yàn)橥馑鑼邮谴x活躍區(qū)，血流減少容易引起缺血7。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,即多巴胺增加利尿同時(shí)增加髓質(zhì)氧耗 ,因此增加髓質(zhì)缺血的危險(xiǎn)而不是改善髓質(zhì)缺血。 “2008年治療嚴(yán)重感染和感染性休克國際指

11、導(dǎo)方針”中提出：低劑量的多巴胺對感染性休克患者腎臟沒有保護(hù)作用。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,1956年Hecher首先使用去甲腎上腺素治療感染性休克。 但人們一直認(rèn)為去甲腎上腺素是一個(gè)強(qiáng)烈的受體激動(dòng)劑, 盡管它能迅速改善休克的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), 但由于其強(qiáng)大的縮血管效應(yīng), 仍然有可能減少內(nèi)臟血流,導(dǎo)致灌注下降。 因此許多臨床醫(yī)生對在休克期間應(yīng)用去甲腎上腺素一直顧慮重重。 然而，近年來大量的基礎(chǔ)與臨床研究，使人們對多巴胺和去甲腎上腺素藥理特點(diǎn)有了新的認(rèn)識(shí)，其臨床地位也有了很大轉(zhuǎn)變。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,越來越多的研究表明，去甲腎上腺素并不會(huì)損害腎功能，甚至可以改善腎功能。 大劑量去甲腎上腺素雖然

12、可以誘發(fā)急性腎衰竭，但只有直接注入腎動(dòng)脈才會(huì)出現(xiàn)，且誘導(dǎo)所需劑量是普通用量的23倍，而臨床常規(guī)使用劑量的去甲腎上腺素靜脈注射并無此作用。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,理論上，去甲腎上腺素作為強(qiáng)效血管收縮藥，在升壓的同時(shí)可增加血管阻力，減少組織灌注，然而，與正常循環(huán)狀態(tài)下不同，在休克及感染性休克等血管擴(kuò)張情況下，去甲腎上腺素可通過增加外周循環(huán)阻力升高血壓，從而增加臟器血流。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,實(shí)驗(yàn)研究顯示，去甲腎上腺素增加腎小球灌注壓，提高腎小球?yàn)V過率，增加腎血流量810。 臨床研究資料也顯示患者應(yīng)用去甲腎上腺素后腎小球?yàn)V過率升高和尿量增加。靜脈注射去甲腎上腺素升高血壓，通過壓力感受器反射性降

13、低腎交感活性，引起腎血管擴(kuò)張。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,動(dòng)物研究表明11，去甲腎上腺素對腎血流量的影響主要是引起入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，而對后者的影響大于前者，提高腎小球灌注壓和有效濾過壓，使尿量增加12。 由于腎灌注壓的增加，減除了因灌注壓不足對壓力感受器的刺激，而使抗利尿激素減少，亦產(chǎn)生利尿作用13。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,腸道在機(jī)體缺氧時(shí)是第一個(gè)發(fā)生、最后一個(gè)恢復(fù)灌注的器官, 因此被認(rèn)為是多器官功能衰竭的始動(dòng)器官。 腸道組織在休克時(shí)缺氧、低灌注。黏膜的酸中毒、黏膜的損傷必然增加黏膜的通透性, 增加腸道細(xì)菌和毒素的移位, 最終可能導(dǎo)致多器官功能衰竭14。 黏膜缺血缺氧是導(dǎo)致 MODS

14、的啟動(dòng)因子。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,多年來認(rèn)為,多巴胺具有增強(qiáng)心肌收縮力、收縮皮膚和肌肉的小動(dòng)脈、擴(kuò)張胃腸小動(dòng)脈及腎臟血管的作用 ,是理想的抗休克藥物。 但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)多巴胺可能減少胃腸道供血，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，損害腸系膜屏障而啟動(dòng)多器官衰竭發(fā)病機(jī)制的始發(fā)和重要環(huán)節(jié)。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,Chamorro等15報(bào)道，多巴胺可引起胃腸道黏膜的血流向肌層分布，增加胃腸內(nèi)分流,使胃腸黏膜實(shí)際血供減少,不能改善內(nèi)臟的缺血缺氧和降低動(dòng)脈血乳酸濃度，使內(nèi)臟氧攝取減少，從而減小了胃腸道對氧的利用，使胃黏膜下pH值下降，同時(shí)伴隨氧耗的下降。 因此，多巴胺保護(hù)內(nèi)臟血供的觀點(diǎn)受到置疑。,對腎臟等

15、內(nèi)臟血供的影響,對于去甲腎上腺素，過去一直認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，減少血液灌注。 Ruodonen等16報(bào)道 ,去甲腎上腺素使感染性休克患者動(dòng)靜脈短路的血管收縮 ,分流減少 ,增加內(nèi)臟血流 ,內(nèi)臟缺血缺氧得到改善 ,乳酸產(chǎn)生減少。內(nèi)臟血供改善后 ,流經(jīng)肝臟血液增加 ,肝臟攝取、 代謝乳酸功能增強(qiáng) ,血乳酸濃度下降。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中等劑量NE0.4mg/（kgmin）顯著增加冠狀動(dòng)脈和腎臟血流，對腸道血流無明顯影響，只有在平均動(dòng)脈壓（MAP）超過150mmHg時(shí)應(yīng)用NE才能減少內(nèi)臟血流。 血管擴(kuò)張性休克時(shí)，去甲腎上腺素對外周血管的效應(yīng)使平均動(dòng)脈壓升高，有利于增加臟器血流

16、。去甲腎上腺素還有部分受體作用，加上冠狀動(dòng)脈灌注增加，引起心輸出量輕度增加，進(jìn)一步增加內(nèi)臟灌注8.17。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,去甲腎上腺素對感染性休克血流動(dòng)力學(xué)影響的研究是近年來重癥領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究，相繼發(fā)表的研究證明去甲腎上腺素比多巴胺在治療感染性休克方面有很大的優(yōu)勢，尤其是去甲腎上腺素在提高平均動(dòng)脈壓、增加外周血管阻力和改善腎功能方面表現(xiàn)了較強(qiáng)的作用1820，應(yīng)用去甲腎上腺素21能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合，可使局部氧代謝改善，氧攝取率增加，滿足了微循環(huán)對氧的需求。,對腎臟等內(nèi)臟血供的影響,在中毒性休克大鼠模型中，與單純液體復(fù)蘇比較，加用去甲腎上腺素可增加腸系膜血流，改善組織氧合； 早期應(yīng)用

17、去甲腎上腺素使更多血流分布至腸道，降低乳酸水平，減少液體需要量。因此主張感染性休克中早期應(yīng)用去甲腎上腺素22。,在休克中的應(yīng)用,去甲腎上腺素可使體內(nèi)器官局部血管收縮 ,在低血容量性休克中應(yīng)用不當(dāng) ,會(huì)出現(xiàn)器官功能不全的不良反應(yīng)24毋庸置疑。 盡管 ,人們對其在感染性休克中的應(yīng)用充滿疑慮，但近年來許多臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明:感染性休克中 ,在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上, 相比大劑量多巴胺和腎上腺素，大劑量應(yīng)用去甲腎上腺素并不會(huì)增加低灌注的發(fā)生率 ,還可改善微循環(huán)血流量和氧供；,在休克中的應(yīng)用,同時(shí)也不會(huì)造成全身血管阻力的增加和死亡率的上升2527，甚至去甲腎上腺素能明顯提高患者生存率5。 對感染性休克，對于

18、血管活性藥的選擇，2008年嚴(yán)重感染和感染性休克治療國際指南推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物以維持平均動(dòng)脈壓65mmHg (在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)。,在休克中的應(yīng)用,多巴胺增加平均動(dòng)脈壓和每分輸出量，主要是由于增加了患者的每搏輸出量和心率。所以，多巴胺可能對有心臟收縮功能障礙的患者有特殊的作用 ,但可引起心動(dòng)過速及可能進(jìn)一步導(dǎo)致心律失常30。 與多巴胺相比，去甲腎上腺素主要是由于其血管收縮效應(yīng)提升平均動(dòng)脈壓，而只是稍微改變心率和每搏輸出量19。,在休克中的應(yīng)用,所以，Dellinger等19認(rèn)為NE是比多巴胺升壓效力更強(qiáng)，而且對于扭轉(zhuǎn)感染性休克時(shí)

19、的低血壓也更為有效。 乳酸水平常用于監(jiān)測組織氧合狀態(tài)。乳酸水平動(dòng)態(tài)升高是危重患者缺氧的重要指標(biāo)。 研究顯示，感染性休克患者使用去甲腎上腺素后組織氧合不會(huì)惡化，甚至可能改善，休克時(shí)去甲腎上腺素降低乳酸、改善組織缺氧效果優(yōu)于多巴胺和腎上腺素30。,在休克中的應(yīng)用,臨床實(shí)踐中，常常遇到面對在頑固性低血壓，即使充分輸液后多巴胺也很難糾正31。 而使用去甲腎上腺素的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，去甲腎上腺素可有效地升高血壓相應(yīng)而不引起心功能惡化，0.013g/（kgmin）劑量的去甲腎上腺素可以有效地改善大部分休克患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。,在休克中的應(yīng)用,去甲腎上腺素作為強(qiáng)效激動(dòng)劑，對補(bǔ)液和多巴胺無效的頑固性低血壓依然有

20、效19。 可能與去甲腎上腺素增強(qiáng)心功能同時(shí)伴冠狀動(dòng)脈血流增加促進(jìn)心肌舒張功能改善，降低心肌耗氧量，對改善休克后衰竭的循環(huán)功能更有益有關(guān)。 對低血容量休克，去甲腎上腺素能增加腎血管阻力，減少腎臟血供。 而感染性休克則不同，尿量減少主要是腎灌注不足所致。去甲腎上腺素對出球小動(dòng)脈有強(qiáng)烈收縮作用，增加腎小球?yàn)V過壓，增加尿量，支持在感染性休克中應(yīng)用去甲腎上腺素。,在休克中的應(yīng)用,對于心源性休克血管活性藥物的應(yīng)用，無論是實(shí)驗(yàn)研究還是臨床證據(jù)為數(shù)很少。 心肌廣泛損害導(dǎo)致急性泵衰竭是心源性休克發(fā)生的主要原因，急性心肌梗死，特別是ST段抬高型急性心肌梗死是引起心源性休克的最常見病因。,在休克中的應(yīng)用,心源性休克

21、的發(fā)生無疑與心肌梗死的范圍有關(guān)，心肌梗死的范圍越大心源性休克的發(fā)生率越高。 再灌注治療特別是急診經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療的普遍開展是降低心源性休克的發(fā)生率和死亡率的主要手段32.33。,在休克中的應(yīng)用,在心源性休克早期維持一定的動(dòng)脈壓對于維持冠狀動(dòng)脈的血液灌注是非常重要的。 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 是心源性休克機(jī)械輔助治療的主要方式, 可適當(dāng)減少正性肌力作用藥物和縮血管藥物的用量，心源性休克患者應(yīng)盡早使用。 應(yīng)用正性肌力作用藥物和縮血管藥物。,在休克中的應(yīng)用,正性肌力作用藥物可增加心肌氧耗，使心肌缺血更加嚴(yán)重，縮血管藥物可使阻力血管收縮，使組織灌注減少，大劑量縮血管藥物的使用可增加心源性

22、休克病人的死亡率34，因此正性肌力作用藥物和縮血管藥物均應(yīng)使用最小的有效劑量。 ACC/AHA指南推薦以多巴胺作為急性心肌梗死低血壓患者的首選升壓藥研究。 推薦去甲腎上腺素用于嚴(yán)重的心源性休克低血壓狀態(tài)。心源性休克時(shí)，應(yīng)用低濃度0.030.15mg/（kgmin）去甲腎上腺素，可通過提高心肌血流量而改善心肌供氧35。,在休克中的應(yīng)用,綜上，比利時(shí)埃拉斯姆大學(xué)醫(yī)院Backer教授研究證明1， 多巴胺和去甲腎上腺素抗休克的總體死亡率無顯著差異； 發(fā)現(xiàn)多巴胺治療中導(dǎo)致更多不良反應(yīng)，尤其是房顫； 同樣也沒有證實(shí)日漸受到推崇的去甲腎上腺素的“顯著療效”，尤其是在亞組分析中對感染性休克的作用；,在休克中的

23、應(yīng)用,尤其值得關(guān)注的是多巴胺對心源性休克的有害作用這一研究結(jié)果，將會(huì)對現(xiàn)行ACC/AHA指南中以多巴胺作為急性心肌梗死低血壓患者的首選升壓藥研究提出強(qiáng)烈挑戰(zhàn)，將影響多巴胺作為一線抗休克藥物的臨床應(yīng)用。,參考文獻(xiàn),1.Backer,Patrick Biston, Jacques Devriendt,et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. N Engl J Med，2010,362:779. 2.Bersten AD,Hersch M,Cheung H,et al.The effect

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