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1、根本原因分析 (RCA),ATC, 2010,安全提示,,自我介紹 你的姓名 你來自的BU和工廠 你對RCA方法了解多少 (110分) ? 你對本次培訓(xùn)的期望是什么?,RCA案例分享,請各位學(xué)員一起來看以下來自于工廠RCA案例，然后回答如下問題 這個RCA是否主題明確? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解決問題的方法 是否制定了行動計劃? 制定的行動計劃是否利于實施并有效解決問題?,培訓(xùn)目標(biāo),在這個培訓(xùn)過程中，你將學(xué)習(xí)到根本原因分析方法（RCA）的相關(guān)知識和使用技巧 完成這個培訓(xùn)后，你將能夠: 了解標(biāo)準(zhǔn)的 RCA分析方法 能夠快速的應(yīng)用RCA分析方法來幫助解決你的問題. 安全 質(zhì)

2、量 工廠的可靠性 生產(chǎn), 工藝 環(huán)境 等等...,什么是RCA?,每一個問題的發(fā)生都是有原因的 任何問題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如： 根本原因分析（RCA）就是一個方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。 通過采取措施處理這個/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。,RCA介紹,請注意，它們不是RCA,魚骨圖,5M法,解決一個問題意味著消除或解決造成這個問題的原因，以避免問題再次出現(xiàn)。 為了達(dá)到這個目的，我們需要找出造成這個問題的根本原因 但現(xiàn)今解決問題的方法中有以下常見的情況，使組織及個人無法找出有效的解決方案 認(rèn)為問題顯而易見 忽略

3、目標(biāo) 為事故排序 武斷的思維方式 存偏見的思考方式 偏好答案的思考方式 正確的使用RCA進(jìn)行分析可以盡量避免上述情況。因此，對于工廠內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的問題，使用RCA進(jìn)行分析應(yīng)該是非常有效的。,為什么要做RCA?,RCA介紹,如何有效地解決問題 - RCA,欣賞并理解他人的見解 別人的想法也同樣有價值的 不要認(rèn)為有唯一正確答案從同一個窗子可以看到不同的風(fēng)景 接受自己的無知不要過于相信常識 明確我們的目的/在解決什么問題 對“問題”的界定達(dá)到共識 意識到問題的價值 達(dá)成共識 避免武斷的思維方式和權(quán)威性 尋找證據(jù) 分析因果關(guān)系創(chuàng)建因果關(guān)系圖 根據(jù)因果關(guān)系制定解決問題的行動計劃 要解決造成問題的原因，采用

4、行之有效的方法,RCA介紹,什么時候使用RCA?,根據(jù)工廠的要求自行確定 推薦： 安全問題 燒成系統(tǒng)停機(jī) 磨系統(tǒng)停機(jī)超過 xxxx小時 生產(chǎn)或維修損失超過 xxxx RMB 發(fā)生頻次較高的事故,RCA介紹,Safety,Environmental,Revenue (Production),Out of Pocket Cost (Maint.),Frequency,Customer Service,Reliability,RCA的主要步驟,根據(jù)你的經(jīng)驗, 執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？ 前提條件 指定一名負(fù)責(zé)人 確定團(tuán)隊成員 必要的步驟 (5S) 步驟 1: 定義問題 (5W) 步驟 2: 分析并

5、創(chuàng)建因果關(guān)系圖 步驟 3: 找出解決方案 步驟 4: 確定行動計劃 步驟 5: 跟進(jìn)實施效果,前提條件: 1 指定負(fù)責(zé)人（召集人） 為什么? 他是誰？ 他的角色是什么？,為什么: 帶領(lǐng)團(tuán)隊正確的執(zhí)行RCA 誰: 熟悉 RCA 方法 沒有必要是部門經(jīng)理或某方面的專家 做什么: 帶領(lǐng)團(tuán)隊使用正確的分析方法 確保團(tuán)隊能夠做出一致的行動方案,前提條件,前提條件: 2 確定團(tuán)隊成員 他們是誰? 他們的角色是什么？,誰: 與事件相關(guān)的人員 如果管理人員不是必須的，盡量避免過多的管理層參加 每次510個人, 取決于問題的嚴(yán)重性 做什么: 現(xiàn)場調(diào)查 執(zhí)行RCA 分析,前提條件,與我們期望或目標(biāo)之間的偏差。

6、 它們能夠引起我們的注意/關(guān)心,,必要的步驟 (5S) 步驟 1: 定義問題 問題是什么？,步驟1,為什么要定義問題?,,正確的定義問題是解決問題的一半!,步驟1,正確的定義問題非常重要,當(dāng)美國國家宇航局開始啟動送宇航員進(jìn)入太空時，他們發(fā)現(xiàn)鋼筆在失重狀態(tài)下不能使用，因為墨水不能流出。 為了解決這個問題，他們花費了十年的時間和1200萬美元。 他們改進(jìn)了鋼筆，使之可以在零重力狀態(tài)、顛倒?fàn)顟B(tài)和水下使用，它幾乎可以書寫在包括水晶在內(nèi)的所有表面，使用溫度范圍也從零點至300攝氏度以上。 但是 俄羅斯人怎么做的呢? 他們使用鉛筆。,問題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向,定義問題使用的方法（5W

7、）: 事件 （What）: 發(fā)生了什么? 時間 （When） 什么時候發(fā)生的? 地點 （Where） 在哪里發(fā)生的? 人員 ( Who ) 誰已經(jīng)被這個事件影響了？目的不是為了譴責(zé)！ 為什么 ( Why ) 為什么要進(jìn)行RCA分析? 列出它們的影響： 安全 成本 生產(chǎn) 環(huán)境 等等,如何定義問題?,步驟1,以清晰、準(zhǔn)確為原則： 使用35個字描述問題 采用動詞名詞的表述方式 闡明一個“可觀察到”的客觀事實 該闡述應(yīng)得到所有成員的一致同意 團(tuán)隊的負(fù)責(zé)人要確認(rèn)是否達(dá)到了一致認(rèn)可,,定義問題發(fā)生了什么（What）,步驟1,定義問題為什么要對該問題進(jìn)行RCA分析（Why）,關(guān)注問題產(chǎn)生的影響： 安全重大

8、事故、人員傷亡 成本、經(jīng)濟(jì)損失 生產(chǎn)工藝控制、產(chǎn)量 環(huán)境 問題發(fā)生的頻次經(jīng)常發(fā)生的小事也會產(chǎn)生重大影響 等等 當(dāng)清楚了解該問題產(chǎn)生的影響（重大程度）后，可以更清楚準(zhǔn)確地反映問題與業(yè)務(wù)、組織或團(tuán)體目標(biāo)的分歧,步驟1,定義問題練習(xí)-15分鐘：,2009年12月25日大約早上8：30， X公司的送貨員小李在培新區(qū)北大街上開車送貨，當(dāng)他在一邊開車一邊確認(rèn)街號時，一輛小轎車突然沖到他的車前。為了避免碰撞，小李立即將車打向了右側(cè)，由于用力過猛，車失去控制，撞向路邊的水泥墩。因為他系了安全帶，沒造成生命危險，但頸椎受到了一定的傷害，至少要休息一周。該送貨車需6,000RMB的修理費用。 小李本來負(fù)責(zé)朝陽區(qū)的

9、送貨任務(wù)。 由于培新區(qū)的送貨員小王在此之前的半年內(nèi)收到了6起因交貨遲到的客戶投訴。 這對公司來講是不能接受的，所以公司決定派他們公司最準(zhǔn)時送貨的駕駛員-小李來負(fù)責(zé)這個區(qū)域。最近兩周交貨遲到的事情時有發(fā)生，這個區(qū)域上的7個客戶中有3個來電詢問。其中一位張先生甚至威脅要取消訂單，這位客戶占我們總營業(yè)額的10% (50,000RMB)。 我相信事故是因為小李在尋找不熟悉路線的地址，而且當(dāng)時下著小雨，車又多造成。我已向所有的駕駛員強(qiáng)調(diào)了在那種環(huán)境下要更加謹(jǐn)慎地駕駛。,步驟1,步驟2 : 分析和找出根本原因,邏輯方法： 建立因果關(guān)系圖，找到根本原因 這個步驟包括部分 (3C): 假設(shè) (Create h

10、ypotheses) 收集資料 (Collect data) 建立因果關(guān)系圖 (Create Root Cause Diagram),步驟 2,2.1: 假設(shè),為什么? 假設(shè)能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)問題可能的原因 如何做? 詢問為什么會出現(xiàn)這個問題? 你可以使用“頭腦風(fēng)暴”或者使用”5M”的方法 記錄下所有可能的假設(shè),步驟 2.1,,5M的方法: 人 相關(guān)的人員 機(jī)有相關(guān)的設(shè)備 料使用的物料 法 方法，程序 環(huán) 環(huán)境，媒介,步驟 2.1,練習(xí) - “假設(shè)” “車掉到溝里” 10 分鐘,步驟 2.1,練習(xí) - “假設(shè)” “車掉到溝里”,5M: 人 司機(jī): 經(jīng)驗? 自身狀況: 酒后, 視力有問題, 疲勞？

11、 物料 N/A 機(jī)械 汽車: 剎車, 加速器, 輪胎, 等 方法 超速, 超車? 環(huán)境 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃， 等 天氣條件: 雨, 雪， 風(fēng), 霧, 等,步驟 2.1,盡可能的收集與此事相關(guān)的事實： 證明或否定你的假設(shè) 是否有新的發(fā)現(xiàn) 這些信息將能夠幫助你回答“ 為什么/如何能.?” 記錄下正確的和客觀的事實（看到，聽到，讀到） 使用下面原則： 不要主觀臆斷，憑空猜測 避免判斷價值和影響 每次只闡明一個事實,步驟2.2: 收集資料,步驟 2.2,收集資料,資料從哪里來? 現(xiàn)場調(diào)查 技術(shù)文件，手冊，設(shè)備記錄，等等 專家的建議：幫助我們進(jìn)行分析,步驟 2.2,收集資料,如何

12、的做現(xiàn)場調(diào)查? 收集所有與分析相關(guān)的事實 從目擊者和當(dāng)事人了解 從現(xiàn)場狀況 主要涉及： 事件的具體過程： 發(fā)生的和處理的， 尤其是各種現(xiàn)象和 行動的先后次序 時間，地點，設(shè)備，人員，等等 端正的態(tài)度， 客觀公正，不忽略細(xì)節(jié),步驟 2.2,丟了一個釘子 壞了一片蹄鐵； 壞了一片蹄鐵 傷了一匹戰(zhàn)馬； 傷了一匹戰(zhàn)馬 折了一名將軍； 折了一名將軍 輸了一場戰(zhàn)爭； 輸了一場戰(zhàn)爭 丟了一座城池； 丟了一座城池 亡了一個帝國。,以下面的一則西方民謠為開始,因果關(guān)系,步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖,因果關(guān)系,步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖,步驟 2.3,因果關(guān)系的常見形式,一對一 一對多 多對一,結(jié)果

13、 原因,司機(jī) 停 下車,石子飛濺到 散熱器上,散熱器內(nèi)沒有水,長距離的行駛,路上有 石子,發(fā)動機(jī) 冒煙,散熱器漏了,發(fā)動機(jī)過熱,構(gòu)建邏輯聯(lián)系圖: 10 分鐘,因果關(guān)系,,,,散熱器內(nèi)沒有水,long distance covered,the engine overheats,發(fā)動機(jī)冒煙,司機(jī)停下車,Radiator pierced,路上有石子,長距離的行駛,發(fā)動機(jī)過熱,石子飛濺到散熱器上,散熱器漏了,結(jié)果:,因果關(guān)系,因果關(guān)系的特性,因果的連續(xù)性 因果關(guān)系可以一直找下去, 我們分析的只是無限因果關(guān)系中的一部分 問題的起點取決于個人的觀點和角度 因果的同一性 每個結(jié)果都有造成它的原因 當(dāng)問為何有

14、因時, 原因變成結(jié)果 每個結(jié)果的形成至少有一個條件的原因和一個行為的原因 當(dāng)引起結(jié)果的所有原因同時空存在時, 結(jié)果才能夠產(chǎn)生 可以以此來檢查因果關(guān)系的有效性,因果關(guān)系,每一個結(jié)果都至少可以找到2個原因：一個行為原因、一個條件原因,因果關(guān)系,行為的原因 是瞬間存在的原因, 它使所有的條件相互作用產(chǎn)生結(jié)果 條件的原因 先于行為原因之前就已經(jīng)存在,練習(xí),因果關(guān)系,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,從定義的問題/故障著手(事故, 停機(jī)等等) 每次都問你們自己下面問題： 為什么會出現(xiàn)這個問題? (哪些行為原因和條件原因會造成這樣的問題?) 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是否是必要的？ 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是不是足夠的？,步

15、驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,條件的因和行為的因 條件結(jié)合行為才能創(chuàng)造結(jié)果以此來檢驗因果關(guān)系 不要忽略條件的因往往傾向于只看到動作 記錄所有提出的原因，所有原因都是關(guān)聯(lián)的，不能與其他原因關(guān)聯(lián)的也許不是原因在最終作圖時刪除不能互相關(guān)聯(lián)的因 分析因果關(guān)系時要“小步前進(jìn)”因果之間還有因果,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,因果關(guān)系用詞 原因應(yīng)該以名詞動詞敘述 每個原因格內(nèi)避免過多詞組，否則可能將多個原因?qū)懭胪粋€格內(nèi); 并且避免使用連詞 形容詞往往反映了武斷分類的思維不易理解 如操作員水平差，可以改為操作員不能正確使用SOP 應(yīng)該用更具體的描述,步驟 2.3,因果關(guān)系用詞練習(xí),檢查下面因果圖方格中的用詞，

16、找出存在的問題并修改用詞,練習(xí),,,,多個原因累加,,不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系,,,表述不清晰,因果關(guān)系用詞練習(xí),改為,練習(xí),,,房屋的抗震等級沒有達(dá)到防震要求,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,為每個原因提供證據(jù)支持 在因果關(guān)系圖上，將證據(jù)寫在每個原因的下面 證據(jù)的要求: 感官: 是最高級別的證據(jù)（看到，聽到等） 推斷: 是次一級別的證據(jù) 直覺：不應(yīng)該做為證據(jù) 情感： 可以使用它來發(fā)現(xiàn)更多證據(jù),步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,尋找原因是一個無止境的過程，我們必須停在什么地方 在哪里停止? 我們應(yīng)該研究到什么程度？ 我們應(yīng)該停止在超出我們能夠控制或者影響的地方。在這里，向下分析已經(jīng)對于我們沒有什么價值了。 當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)缺

17、乏知識或者對事件不是很清楚向下進(jìn)行分析的時候，我們應(yīng)該使用“?”進(jìn)行標(biāo)記，以便做進(jìn)一步的調(diào)查。,步驟 2.3,RCA 因果關(guān)系圖模板,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,,CAUSE/ EFFECT,,,CAUSE/ EFFECT,,CAUSE/ EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,Caused By,,,,,,,St

18、op,Stop,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,PRIMARY EFFECT,,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,注意 使用記事貼紙可以協(xié)助各位了解并參與因果圖的制作 將貼紙貼在大板或大紙上 可以用不同顏色的貼紙分別表示行為原因和條件原因 不存在唯一正確的因果圖在尋找原因時，每個人對事件的觀點可能都不一樣，角色也不一樣。 尊重他人的觀點在進(jìn)行圖表制作時，要對別人的付出表示贊賞，不要妄加評判 不要過于拘泥形式從條件和行為兩方面尋找原因，但要避免陷入僵局。,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,注意 所有原因都需要證據(jù)支持使用感官和推斷得到的證據(jù)，避免使用直覺和情感的證據(jù) 證據(jù)可以隨時添加

19、，不要因為要找證據(jù)而打亂討論過程 因果圖中的停止或 “？”當(dāng)所有參與分析的人員都覺得因果圖中的停止或 “？”已經(jīng)不值得分析下去時，才可以結(jié)束 利用定義問題時“為什么要對該問題進(jìn)行RCA分析”，分析該問題影響的重大程度，以此來決定該在什么階段停止分析,步驟 2.3,因果關(guān)系圖,,步驟 2.3,事件描述 老李使用石膏修補(bǔ)房子。完成后，為了防止石膏凝結(jié)在容器內(nèi)，他在洗手間的水池內(nèi)對其進(jìn)行了清洗。隨后，他關(guān)閉水籠頭離開。但是，水沒有停（在此之前，水籠頭的密封不是很好，但是沒有人維修和更換）。后來有些人發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)被淹了。,每個小組15分鐘內(nèi)用記事貼創(chuàng)建一個因果關(guān)系圖,練習(xí):,步驟 2.3,房間發(fā)水,步驟

20、 2.3,有效方案標(biāo)準(zhǔn)： 防止再次出現(xiàn)，減輕問題的影響 在我們的控制之內(nèi) 滿足我們的目標(biāo) 簡單，有效性長，滿足規(guī)章制度，經(jīng)濟(jì)性等,步驟 3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,從因果關(guān)系圖的右邊向左回顧所有原因， 并詢問： 我們做什么能夠避免、克服或者限制這些原因再出現(xiàn)?,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,為每個原因提供可能的解決方案 記錄所有的觀點 注： 不要對所產(chǎn)生的任何觀點做評論，判斷和批評,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選出所要采取的有效方案 基于根本原因所產(chǎn)生的解決方案，應(yīng)作為優(yōu)先方案,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,扼殺解決方案的因素 我們已經(jīng)試過一次 這不在預(yù)算中

21、 我們太忙了做不了這個 沒有其他人這樣做過 領(lǐng)導(dǎo)不會接受的 不可能！ ,步驟 3,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,找到創(chuàng)新性的方案 要超越自我 為什么不？ 挑戰(zhàn)思維定勢 這是阻礙我們的因素 尋求團(tuán)隊外的意見 關(guān)注解決措施而不是問題本身,步驟 3,你有思維定勢嗎？,公安局長在茶館里與一位老頭下棋。正下到難分難解之時,跑來了一位小孩,小孩著急地對公安局長說:“你爸爸和我爸爸吵起來了?！崩项^問:“這孩子是你的什么人?”公安局長答道:“是我的兒子?！闭垎?這兩個吵架的人與公安局長是什么關(guān)系? 籃子里有4個蘋果, 由4個小孩平均分。分到最后,藍(lán)子里還有一個蘋果。請問:他們是怎樣分的? 如果1=5，2=15，

22、3=215，4=3215，那么5?,分別是公安局長的丈夫和父親,其中的一個孩子拿走了籃子,51,步驟 3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案(推薦),步驟 3,效果,要付出的成本,效果 第一,成本 第二,優(yōu)先權(quán)矩陣,根本原因,根本原因 是造成這個事件產(chǎn)生的原因。通過有效的消除、修改和控制它們后，能夠有效的防止或者減輕這個的事件出現(xiàn).,什么是根本原因?,如何定義根本原因?,在RCA分析中，根本原因就是我們將要采取有效的解決方案避免這個事故再次出現(xiàn)的那些原因,步驟 3,練習(xí),一個發(fā)電廠的警報系統(tǒng)匯報了大量的假警報（每天125次），一個小組被授權(quán)來找出根本原因并對其進(jìn)行改善，（由紅外線系統(tǒng)產(chǎn)生的假警報可接受水平為每天2

23、5次），小組詢問了保安人員，詢問的結(jié)果讓小組相信假信號是由浣熊引起的，至此小組決定對浣熊收集數(shù)據(jù)并且收集了表格來記錄不同的動物進(jìn)入工廠的次數(shù)，他們發(fā)現(xiàn)76%的假信號都是由浣熊引起的。 浣熊為什么會進(jìn)入工廠呢？他們發(fā)現(xiàn)是一個小的垃圾堆放處吸引浣熊進(jìn)入工廠。 根據(jù)上述事件，可以做出如下因果圖，請根據(jù)該因果圖找出解決方案,基于所選擇的方案，制定行動計劃(3W) 對于每一個方案： 什么（What）： 所要采取的相關(guān)行動 期限 (When)： 設(shè)定每個任務(wù)的期限 責(zé)任人(Who)： 對于每一個行動都指定一名負(fù) 責(zé)人 選擇一名監(jiān)督人為了監(jiān)督整個行動計劃的實施過程 執(zhí)行行動計劃,步驟 4: 決定行動計劃,步驟 4,為什么? 確保已經(jīng)制定的行動計劃被順利的執(zhí)行 是否在要求期限內(nèi) 對結(jié)果的衡量方法是否準(zhǔn)確有效,步驟 5: 跟進(jìn),步驟 5,RCA 報告,RCA 總結(jié),是否需要RCA?,應(yīng)用工廠標(biāo)準(zhǔn),前提條件,定義問題 分析并找到根本原因 找出解決方案 確定行動計劃 跟進(jìn),5W: What, When, Where, Who, Why 3C: 假設(shè)(5M) 收集資料 創(chuàng)建因果關(guān)系圖 1M: 優(yōu)先矩陣 3W: What, When Who 1V: 驗證,定義負(fù)責(zé)人和團(tuán)隊成員,工具不是萬能的，除非有人使用它！??！,謝謝！,