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1、,,2010-12-02,癌癥合并感染,,.,概述 癌癥合并感染(infections in cancer patients) * 是指癌癥病人在整個(gè)病程中受到包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等病原體的感染。 * 據(jù)統(tǒng)計(jì)，95以上感染的病原體是細(xì)菌，其中6065為G-菌，主要為腸桿菌科和假單胞菌。 * Bodey等報(bào)道，中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.51.0109/L時(shí)，感染的發(fā)生率為14，而中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.1109/L時(shí)，感染的發(fā)生率將增至2460。 * 粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率都與感染發(fā)生相關(guān)。 * 癌癥合并感染尤其是粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致的感染，它是癌癥的常見并發(fā)癥,也是癌癥病人

2、死亡的常見原因。,,一 易感因素: 惡性腫瘤本身與免疫缺陷有關(guān) 粒細(xì)胞減少(腫瘤化療、放療等) 局部防御屏障破壞(腫瘤局部浸潤,創(chuàng)傷性操作，導(dǎo)致 局部正常組織防御屏障破壞) 免疫抑制劑的使用 脾臟切除 造血干細(xì)胞移植 正常菌群的改變(條件致病菌),二.診斷要點(diǎn)（1）,病史: 癌癥病人同時(shí)具有如下部分或全部易感因素：粒細(xì)胞減少癥或粒細(xì)胞缺乏癥、免疫功能低下、局部正常組織防御屏障破壞、腫瘤阻塞正常組織器官腔道、腫瘤壞死、置放導(dǎo)管、營養(yǎng)不良及長期臥床等。 臨床表現(xiàn): 出現(xiàn)發(fā)熱癥狀：一日三次口溫達(dá)38或一次達(dá)38.5。 受感染器官組織相應(yīng)的臨床表現(xiàn)： 最常見的是呼吸道感染:如咽喉腫痛、咳嗽、

3、咳痰，甚至氣急、胸悶。 泌尿生殖道感染：有尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激癥狀。 消化道感染：有腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、肛周脹痛等。其中，粒細(xì)胞缺乏癥繼發(fā)出血壞死性腸炎可見血性腹瀉，伴有壞死物。 膽道感染：右上腹痛，黃膽以及惡心嘔吐癥狀。 腦膜感染：主要表現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀及腦膜刺激征。 漿膜腔感染 皮膚粘膜感染,診斷要點(diǎn)（2）,3. 體檢明確感染病灶： 嚴(yán)重粒細(xì)胞減少時(shí)的感染缺乏典型癥狀體征。 發(fā)熱和局部紅痛是感染相對敏感的體征 仔細(xì)體格檢查包括牙周、咽、眼、耳、鼻腔、肺、放置導(dǎo)管區(qū)、皮膚和指甲周圍部位、粘膜、肛周、泌尿生殖道以及各種穿刺、插管、手術(shù)創(chuàng)口等常見感染部位。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查

4、及輔助檢查： 明確病原體類型及其對藥物敏感性。應(yīng)爭取在首次治療前，根據(jù)病人可能的感染部位選擇性進(jìn)行咽分泌物、血、尿、痰、腦脊液及大便培養(yǎng)加藥敏。必要時(shí)需要進(jìn)行創(chuàng)傷性取材檢查，如影像學(xué)高度懷疑肺部霉菌感染，可進(jìn)行肺穿刺檢查。,癌癥感染的特點(diǎn)： 癌癥患者并發(fā)感染時(shí)，往往不易及時(shí)診斷的原因: （1）免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在使感染的臨床表現(xiàn)不典型; （2）致病微生物是常常對正常人不致病或是毒力很弱的致病菌。 （3）混合感染機(jī)會(huì)多，常難以確定何種為病原體; （4）常并存多系統(tǒng)功能紊亂，使某些檢查不能進(jìn)行，確定病原體困難。 另一方面，癌癥感染確診患者，治療困難: （1）患者有不同程度的粒細(xì)胞減少，使抗生

5、素作用發(fā)揮受到影響; （2）菌種復(fù)雜，且多有耐藥性; （3）并發(fā)菌血癥多，全身情況差; （4）感染部位較多。,2000-2001研究年度13家醫(yī)院共集致病菌2554株,革蘭陰性菌 1596株 62.5%,革蘭陽性菌 958株 37.5%,癌癥感染常見的致病菌有： 革蘭陽性需氧菌：如金葡菌、表葡菌、A組和B組溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌等; 革蘭陰性球菌：如腦膜炎球菌、淋球菌、卡他摩拉菌等; 革蘭陰性需氧桿菌：如假單胞菌屬（綠膿桿菌和其他假單胞菌）、糞產(chǎn)堿桿菌、軍團(tuán)菌屬等; 革蘭陰性兼厭氧菌：如腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌屬等）、流感桿菌。 此外，還有結(jié)核桿菌、革蘭陽性厭氧桿菌等。

6、 臨床常見的其他致病微生物有支原體屬、衣原體屬、各種病毒、各種真菌（念球菌屬、隱球菌）、某些原蟲。,具體所感染的病原菌與所處的環(huán)境中菌群及感染部位有關(guān) * 口咽部感染及食管炎多為白色念珠菌，金葡菌少見 * 肺部感染多為金葡菌、克雷伯桿菌、假單胞菌、埃氏 大腸菌、綠膿桿菌、腸球菌、鏈球菌、弗勞地枸櫞酸 菌屬以及真菌等。 皮膚感染多為金葡菌及表皮葡萄球菌等。 白血病肛周 感染多為綠膿桿菌。,癌癥病人感染的預(yù)防,保持自身清潔，注意飲食衛(wèi)生，避免食入不潔食物。 保持環(huán)境清潔，與易感患者接觸的所有人員，尤其是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)常洗手。減少創(chuàng)傷性檢查，避免醫(yī)源性感染。 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，主要用于感染高?；颊?/p>

7、。 對于中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.5109/L的粒細(xì)胞缺乏癥患者，應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，凈化房間空氣，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,治療原則： 1. 癌癥病人合并感染的治療方法與其他感染相似，需及時(shí)治療有效控制感染，以免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 2. 在未確診或無法確定病原體時(shí)，可憑經(jīng)驗(yàn)開始治療，一旦確診感染病原體的類型，則可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感的藥物。,合理用藥基本原則,及早確立致病原 熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不 良反應(yīng)等) 病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況) 避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)合用藥) 正確的給藥方案,經(jīng)驗(yàn)治療臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥

8、敏試驗(yàn)的結(jié)果來制定或/和修正給藥方案，故病原學(xué)診斷對于合理應(yīng)用抗菌藥具有重要的指導(dǎo)意義。但多數(shù)情況下在獲得陽性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，稱之為經(jīng)驗(yàn)治療。,經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥，也必須遵循一定的原則：,（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。 * 除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外，否則可使臨床 癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確 診斷與治療。 * 上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒 感染所致，多不必應(yīng)用抗菌藥物。,（2）嚴(yán)格按照適應(yīng)證選藥 一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染

9、仍以革蘭陽性球菌為多見。尿路和膽道感染以革蘭陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。選藥時(shí)還應(yīng)根據(jù)病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本地區(qū)細(xì)菌耐藥性年度監(jiān)測資料、不良反應(yīng)和價(jià)格等方面因素綜合考慮。,（3）足量的藥物，足夠的療程 * 劑量過小，不但無治療作用，反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性； 劑量過大，不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)帶來嚴(yán)重的毒副作用。 * 療程過短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。 * 可以聯(lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結(jié) 核除外）。,（4）應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥，因其易發(fā)生 過敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。,（5）應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證（術(shù)前預(yù)防 用藥等）

10、。,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他 噻肟+++++耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+++++不耐肝膽出血傾向 曲松++ +++++耐肝膽半衰期長， 入CSF多 他定+++++++耐腎免疫缺陷 者感染,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipene G+ ++ +++ +++++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++++++ 綠膿桿菌 +++++ +++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++ 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性

11、中樞毒性 ++ + +,,,,現(xiàn)行經(jīng)驗(yàn)療法,病情 用藥 中性粒細(xì)胞 60y， 青過敏 萬古+氨曲南 血肌酐異常高 哌拉+頭孢他定 第8顱神經(jīng)損害 中性粒細(xì)胞 500 106 病情穩(wěn) 苯唑（鄰氯、頭孢）+丁胺卡那 頭孢他定 亞胺培南 彌漫性肺浸潤 SMZTMP 多發(fā)性實(shí)變 大環(huán)內(nèi)酯 導(dǎo)管感染 萬古 嚴(yán)重腹瀉、腹部明顯癥狀 甲硝唑 廣譜抗生素正規(guī)使用無效 加兩性B，,,,,,表 粒缺性發(fā)熱抗感染經(jīng)驗(yàn)治療 單藥治療 頭孢他

12、啶 頭孢吡肟 亞胺培南 美羅培南 二藥治療 頭孢他啶+氨基糖苷類 頭孢吡肟+氨基糖苷類 抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林)+氨基糖苷類 抗假單胞菌青霉素+環(huán)丙沙星 萬古霉素應(yīng)用指征： 臨床不穩(wěn)定 血中分離到G+菌 其它-內(nèi)酰胺過敏(可用萬古霉素+氨曲南) 嚴(yán)重粘膜炎(和Ara-c有關(guān))* 喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星)預(yù)防者 靜脈內(nèi)導(dǎo)管部位紅斑觸痛在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)及相關(guān)蜂窩組織炎或竇道感染 MRSA高發(fā)機(jī)構(gòu)或病人已知存在MRSA感染； 如用碳青霉烯類，不用加萬古霉素，因?yàn)檫@些藥物對口腔G+菌活性高。,經(jīng)驗(yàn)性治療具體措施 對于輕度感染：可口服阿莫西林或頭孢克洛或左旋

13、氧氟沙 星等。 對不危及生命的中重度感染靜脈使用頭孢曲松。 對可能危及生命的重度感染：可選用頭孢他定或碳青酶烯 類（亞胺培南，美羅培南，厄他培南）或第四代頭孢菌 素。 * 對疑為綠膿桿菌感染：可選用頭孢他定單藥或聯(lián)合丁胺那 霉素。 說明：更多研究認(rèn)為，碳青酶烯類抗菌譜最廣，可以殺滅院內(nèi)感染頑固性細(xì)菌，具有良好的耐酶性，使-內(nèi)酰胺環(huán)不被細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解，其耐藥率最低為5；頭孢他定 8；頭孢三嗪 32；頭孢噻肟 38；與其他-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉耐藥。因此，對于高危病人應(yīng)選用單一、廣譜、高效的抗生素，其抗菌譜盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病原菌，如泰能1.0 靜滴 q8h 或頭孢他定1.0 靜滴 q8h，

14、直到熱退后57天。廣譜抗生素連續(xù)用藥57天以上，應(yīng)考慮給予預(yù)防真菌感染藥物，如氟康唑50mg po qd。,病原菌明確后治療 一旦病原菌明確，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果毫不猶豫地?fù)Q用敏感的窄譜抗生素，實(shí)行降階梯治療。,特殊感染治療,粒細(xì)胞缺乏伴感染 (1) 保護(hù)性隔離 當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.5109/L時(shí)對患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，減少患者發(fā)生外源性感染的機(jī)會(huì)。具體有兩種方式：層流病房隔及簡易隔離. (2) 皮膚護(hù)理 (3) 口腔、上呼吸道、泌尿道的護(hù)理 當(dāng)ANC0.5109/L時(shí)，60的感染發(fā)生在口腔、上呼吸道、泌尿道。 (4) 抗生素的應(yīng)用 1.風(fēng)險(xiǎn)評估： 低危：a.發(fā)熱是出院后發(fā)生的。b.沒有出現(xiàn)

15、必須住院治療或停止院外觀察的相關(guān)疾病。c.預(yù)計(jì)患者中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.1109/L少于7天。d.ECOG評分01分。e.肌酐2mg/dL，肝功能正常值高限的3倍。 高危（具有以下任何因素之一）：a.患者在住院期間發(fā)熱。b.患者疾病不穩(wěn)定。c. 預(yù)計(jì)患者中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)0.1109/L不少于7天。d. 肌酐2mg/dL，肝功能正常值高限的3倍。e.腫瘤未控或進(jìn)展。f.出現(xiàn)肺炎或其他復(fù)雜感染。 2.初始經(jīng)驗(yàn)性治療：一般持續(xù)35天， 低危：口服環(huán)丙沙星阿莫西林.如已預(yù)防性使用喹諾酮類，不再推薦口服抗生素方案。 高危：靜脈用抗生素，可選單藥：頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、厄他培南；治療時(shí)

16、間根據(jù)臨床病程、中性粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、藥物毒性來綜合判斷。 （5) 刺激造血： （6）支持對癥治療：,圖4 抗生素治療持續(xù)時(shí)間及調(diào)整,抗生素治療持續(xù)時(shí)間,2) 與置導(dǎo)管有關(guān)的感染 大多數(shù)為革蘭氏陽性感染，少數(shù)是革蘭氏陰性菌或真菌感染。 治療的最好辦法是更換或取出導(dǎo)管,選用萬古霉素0.8 靜滴 Bid 或舒普深1.0 靜滴 Bid 待導(dǎo)管病原菌培養(yǎng)結(jié)果，換用相應(yīng)敏感 抗生素。 出口部位蜂窩組織炎 加萬古霉素。 竇道感染 加萬古霉素；去除導(dǎo)管。 導(dǎo)管周圍結(jié)節(jié) 切開引流；如感染，加合適的抗生素，去 除導(dǎo)管。 曲霉屬和分枝桿菌屬引 去除導(dǎo)管，局部

17、清創(chuàng)，可能需要竇道切除術(shù) 加合適的起的局部感染抗微生物制劑。 導(dǎo)管相關(guān)菌血癥 加合適的抗生素。 由非常耐藥的細(xì)菌病原引起的感染(如芽胞 桿菌屬、JK群棒桿菌、分枝桿菌屬、可能念 珠菌屬)，要去除導(dǎo)管。,3) 真菌感染,接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治療,遺傳,嚴(yán)重免疫缺陷,異體HSCT移植受者,中性粒細(xì)胞減少征,4 days 未明原因發(fā)熱 廣譜抗生素,移植物抗宿主病, 3周以上類皮質(zhì)激素, 38C and 既往真菌病 AIDS 免疫抑制藥 10 days 粒缺,中性粒細(xì)胞減少征, 3周以上類皮質(zhì)激素,侵襲性真菌感染性疾病的預(yù)后,,死亡率在

18、2560%之間，最高可達(dá)90% 病人住院時(shí)間和治療經(jīng)費(fèi)大幅增加,,,確診侵襲性肺部真菌感染,臨床診斷侵襲性肺部真菌感染,擬診侵襲性肺部真菌感染,IFI的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：有無 肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）,經(jīng)驗(yàn)治療的重要性！,IFI診斷困難、需要時(shí)間長； 治療越及時(shí)，越能改善預(yù)后；,IFI對抗真菌藥物的需求,需要廣譜抗真菌劑，可滿足經(jīng)驗(yàn)和一線治療各種念珠菌感染的需求； 可治療曲霉菌感染； 安全性好；,,適應(yīng)癥,多烯類 兩性霉素B及含脂制劑 制霉菌素脂質(zhì)體（Liposomal nystatin） 吡咯類（azole）(三唑類, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康

19、唑(Posaconazole) 棘白菌素類（Echinocandins） 卡泊芬凈 米卡芬凈(Micafungin,) 阿尼芬凈(Anidulafungin) 氟胞嘧啶,常用抗真菌藥物,中性粒細(xì)胞減少患者侵襲性念珠菌病治療指南,若念珠菌菌種尚未明確，專家組建議多數(shù)患者可以使用棘白菌素（卡泊芬凈負(fù)荷劑量70mg，以后50mg qd；米卡芬凈100mg qd；阿尼芬凈負(fù)荷劑量200mg，以后100mg qd），或者兩性霉素B脂類劑型（每天3mg/kg iv）（AII）。 輕癥患者且近期沒有用過氮唑類藥物的患者，選擇氟康唑（負(fù)荷劑量800mg，以后每天400mg）是合理的（BIII）。如果想覆蓋到其

20、他霉菌，可以使用伏立康唑（BIII）。 克柔氏念珠菌感染的患者，建議使用棘白菌素或兩性霉素B脂類劑型作為初始治療（AII）。已經(jīng)使用伏立康唑或氟康唑治療并取得臨床改善的患者，隨訪培養(yǎng)也陰性，可以繼續(xù)使用這種氮唑類藥物直到治療結(jié)束（BIII）。,中性粒細(xì)胞減少患者侵襲性念珠菌病治療指南,滑念珠菌感染的患者，建議氟康唑或兩性霉素B脂類劑型作為初始治療（BII）?？巳崾夏钪榫腥镜幕颊?，建議使用棘白菌素或伏立康唑作為初始治療（BII）。 沒有持續(xù)性真菌血癥或轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥的建議療程為證實(shí)念珠菌從血流中清除、念珠菌血癥癥狀消失及粒細(xì)胞減少緩解后2周（AIII）。 如果邏輯上可行，建議拔除靜脈

21、導(dǎo)管（BII）。,a 大部分類型曲霉病的最佳療程尚未確定。治療肺部曲霉感染時(shí)，治療至所有的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)消失或穩(wěn)定。 b 備選（補(bǔ)救）治療用于首選治療無效或不能耐受的患者 c 已評價(jià)了米卡芬凈作為侵襲性曲霉病補(bǔ)救治療的療效，但這一適應(yīng)癥尚需進(jìn)一步研究，而且劑量尚未確定。 d 泊沙康唑已得到歐盟批準(zhǔn)可用于侵襲性曲霉病的補(bǔ)救治療，但對其是否可作為曲霉病的首選治療尚未進(jìn)行評價(jià)。 e 伊曲康唑治療侵襲性肺曲霉病的劑量決定于其劑型。片劑劑量為600mg/dX3天，隨后400mg/d。雖然有一些病例報(bào)道中應(yīng)用了伊曲康唑口服液，但其實(shí)口服液尚未被批準(zhǔn)用于侵襲性曲霉病。,侵襲性肺曲霉病治療指南,在高度懷疑侵

22、襲性曲霉病的患者中,應(yīng)在診斷評價(jià)的同時(shí)及早進(jìn)行抗真菌治 療(A-I).推薦靜脈或口服伏立康唑作為大部分侵襲性肺曲霉病患者的首選初始 治療(A-I).,補(bǔ)救治療的藥物包括帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 凈(B-II)或米卡芬凈(B-II). 需在明確診斷的情況下進(jìn)行補(bǔ)救治療.然而在伏立康唑初始治療失敗的侵襲性肺 曲霉病患者中不推薦使用伊曲康唑作為補(bǔ)救治療.,由于缺乏嚴(yán)格的前瞻性對照試驗(yàn),不推薦常規(guī)進(jìn)行初始聯(lián)合治療(B-II).對于侵 襲性肺肺曲霉病治療成功至關(guān)重要的一點(diǎn)是逆轉(zhuǎn)免疫缺陷狀態(tài)(如減少皮質(zhì)激 素的劑量)或從粒缺中恢復(fù).,侵襲性肺曲霉病治療指南,# 通常推薦侵襲性肺曲

23、霉病的療程最短為6-12周;在免疫缺陷患者,應(yīng)在免疫缺陷時(shí)期持續(xù)治療直至病灶消散. # 在病情穩(wěn)定的患者中,口服伏立康唑使長期治療變得更加方便.在已治療成功的侵襲性曲霉病患者中,若預(yù)期將發(fā)生免疫抑制,重新應(yīng)用抗真菌治療能預(yù)防感染復(fù)發(fā)(A-III).,侵襲性肺曲霉病治療指南,侵襲性肺曲霉病的治療檢測 包括連續(xù)的臨床評價(jià)(癥狀和體征)、影像學(xué)評價(jià)(通常是定期肺CT檢查). 肺CT檢查的頻率應(yīng)個(gè)體化,視肺部炎癥浸潤速度而定.在治療的最初7-10天,尤其是在粒缺恢復(fù)的情況下,肺部炎性滲出的范圍有可能增大. 連續(xù)的血清半乳甘露聚糖(一種曲霉抗原)測定在治療監(jiān)測中很有應(yīng)用前景.雖然半乳甘露聚糖隨時(shí)間不斷升

24、高提示預(yù)后不良,但半乳甘露聚糖恢復(fù)至正常水平并不能作為停止抗真菌治療的惟一標(biāo)準(zhǔn)(B-III).,侵襲性肺曲霉病治療指南,經(jīng)驗(yàn)治療,開始,經(jīng)驗(yàn)治療,開始,下列情況亦須抗真菌治療: 持續(xù)粒細(xì)胞減少性發(fā)熱(5-7天) 加抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療(兩性霉素B0.5-0.6mg/kg/日、兩性霉素B脂質(zhì)制劑或氟康唑400mg/日)。 如果起始治療時(shí)已給予氟康唑，不明原因粒細(xì)胞減少性發(fā)熱持續(xù)3天時(shí)改用兩性霉素B。 粒細(xì)胞減少第14天或以后不明原因又發(fā)熱，同時(shí)接受廣譜抗生素 懷疑真菌感染。經(jīng)驗(yàn)性用兩性霉素B(0.5-0.6mg/kg/天)或脂質(zhì)制劑。胸部CT檢查明確有無真菌感染，提示真菌感染，通過痰、支氣管肺泡灌

25、洗或活檢確立培養(yǎng)診斷。如仍不能診斷，用兩性霉素B(1.0-1.5mg/kg/日)或脂質(zhì)制劑。 骨髓恢復(fù)時(shí)仍持續(xù)不明原因發(fā)熱或復(fù)發(fā) 考慮肝脾念珠菌病,4) 病毒感染,# 帶狀皰疹僅發(fā)生于過去有水痘病史的人，兒童期患水痘康復(fù)后，體內(nèi)存 在的病毒不能全部被清除，少量病毒可潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng) 的感覺神經(jīng)節(jié)中。以后機(jī)體免疫力下降時(shí)，在冷、熱、藥物等因素刺激 下，潛伏的病毒被激活，病毒沿神經(jīng)軸突到達(dá)所支配的皮膚細(xì)胞內(nèi)增 殖，發(fā)生皰疹，排列呈帶狀，故稱帶狀皰疹。 # 帶狀皰疹常發(fā)生于身體的一側(cè)，以軀干中線為界，好發(fā)部位為胸、腹和 面部。在腫瘤晚期或免疫抑制病人，有時(shí)可見到播散性帶狀皰疹。由于 感

26、覺神經(jīng)受刺激，發(fā)病14 w內(nèi)局部痛覺非常敏感。 # 本病多見于成年人，特別是40歲以上的成年人。一年四季皆可發(fā)生，散 發(fā)，不引起流行。,帶狀皰疹:,,在皮膚上沿著感覺神經(jīng)的通路發(fā)生串聯(lián)的水皰疹，形似帶狀。,帶狀皰疹病毒感染： 可選用阿昔洛韋 5-10mg/kg 靜滴 q8h,連用7天。 巨細(xì)胞病毒感染： 更昔洛韋（丙氧鳥苷）5mg/kg 靜滴 q12h,1421天。 維持期：5mg/kg/d 靜滴 14天。 耐丙氧鳥苷的CMV感染可選用磷甲酸鈉，但效果比 前者差。,5) 諾卡菌屬感染,諾卡菌屬(Nocardia),致病性 非人體正常菌群 星形諾卡菌 外源性感染：可因吸入肺部或侵入創(chuàng)口引起化膿感

27、染,診斷與治療,1. 反復(fù)用細(xì)胞毒類化療藥及皮質(zhì)激素類藥物的 癌癥患者易感染此類菌屬. 2. 標(biāo)本膿、痰 ，涂片、壓片可見有革蘭陽性 和部分抗酸性分枝菌絲 3. 治療：選用磺胺類藥物，SMZco 1.0 po Bid,首劑加倍。注意要用足夠療程用藥。,6)支持對癥治療 * 對于發(fā)熱病人，體溫低于38.5,可給予物理降溫； * 如38.5，可用消炎痛栓50mg或100mg 塞肛。 * 如病人有嘔吐或腹瀉，應(yīng)予以營養(yǎng)支持并給予止吐 或止瀉治療，同時(shí)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 * 如出現(xiàn)感染性休克，在積極抗感染同時(shí)，予以血管 活性藥物維持生命體征，可根據(jù)具體情況給予糖皮 質(zhì)激素。,病例介紹,患者,男性,35歲,確診DLBCL,CHOP方案化療3周期。 第三周期化療后第10天，體溫38.9度，伴干咳并逐漸出現(xiàn)呼吸困難。 給予泰能等治療效果欠佳。 PaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHg。 Wbc 2.89*109， ANC 0.71*109,如何處理？,,Thank You,