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支氣管擴張,1概述 2病因與發(fā)病機制 3臨床表現(xiàn) 4實驗室及其他檢查 5診斷要點 6治療要點 7常用護理診斷及措施 8其他護理診斷 9保健指導 10預后,1,概述,支氣管擴張（bronchiectasis)是支氣管慢性異常擴張的疾病。由于支氣管及其周圍組織慢性炎癥及支氣管阻塞，導致支氣管組織結構較嚴重的病理性破壞而引起支氣管管腔的擴張和變形。臨床特點為長期咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血。 流行病學：小兒病史，明顯減少,2,病因與發(fā)病機制,病因：先天性和繼發(fā)性 1.支氣管-肺組織感染和阻塞 2. 先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 3.機體免疫功能失調,3,病因與發(fā)病機制,病因：先天性和繼發(fā)性 1.支氣管-肺組織感染和阻塞 （1）感染：肺結核，百日咳，麻疹肺炎等 （2）宿主防御功能缺陷：免疫球蛋白缺乏，慢性肉芽腫，粘液纖毛清除缺陷等 （3）其他炎癥性疾?。何?（4）壓迫致阻塞：中葉綜合征（右-淋巴結）。 最常見的原因：嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎。 最常見的部位：下葉，左下葉,4,2. 先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 （1）先天發(fā)育障礙如巨大氣管-支氣管征（tracheobronchomegaly）. （2）軟組織發(fā)育障礙Kartagener綜合征。 （3）與遺傳因素有關 肺囊性纖維化，部分遺傳性α1抗胰蛋白酶缺乏癥。 3.機體免疫功能失調,5,表1 支氣管擴張的發(fā)病因素,感染 肺結核 麻疹肺炎 百日咳 腺病毒21、3和7 支原體肺炎 肺炎球菌肺炎 愛滋病 肺曲霉菌病 宿主防御功能缺陷 免疫球蛋白缺乏 慢性肉芽腫 粘液-纖毛清除缺陷 其他炎癥性疾病 胃液吸入 氨水吸入 類風濕關節(jié)炎 血管炎,6,7,臨床表現(xiàn),1.癥狀 慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血。 ⑴ 痰：表現(xiàn)輕重 支氣管病變及感染程度 痰量 體位改變，急性發(fā)作 （輕度＜10ml/d,中度10~150ml/d,重度＞150ml/d） 臭味 厭氧菌感染 痰液分層特征 四層 ⑵咯血：干性支氣管擴張 TB ⑶反復感染：同一部位反復發(fā)生肺炎并遷延不愈。 2.體征 固定、持久的濕欏音，呼吸音減低，嚴重者可伴哮鳴音，部分慢性病人可有杵狀指（趾）。,8,9,實驗室及其他檢查,X線：多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染有液平。 （軌道征-柱狀擴張，卷發(fā)樣陰影-囊狀擴張） 體層攝片：不張肺內支氣管擴張和變形的支氣管充氣征。 CT：管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊性改變。 支氣管造影 主要依據(jù),10,11,Pulmonary Disease Progression: Bronchiectasis,12,13,診斷要點,反復發(fā)作的咳嗽、咳膿性痰、咯血的病史和體征，及兒童時期誘發(fā)支擴的呼吸道感染史，結合X線，CT檢查，臨床可做出診斷。支氣管造影可確診。,14,治療要點,治療原則：防止呼吸道反復感染，保持呼吸道引流通暢，必要時手術治療。 1.保持呼吸道引流通暢： 祛痰劑、支擴劑、體位引流、纖維支氣管鏡吸痰 胸部物理治療：胸部扣打、排痰機等。,15,痰液潴留方式,16,胸部扣拍(percussion),將手掌微曲成弓行，五指并攏，有節(jié)奏的拍打病人胸部，可以使用機械扣拍器，頻率3~5次/秒； 重點扣擊需引流部位，沿著支氣管走向由外周向中央扣擊，重復扣擊時間1~5分鐘 。,胸部扣拍起到松懈附著在支氣管壁上的痰液的作用,17,胸部扣拍,手法,弓型手、五指并攏 以腕部為支點扣擊病變部位 扣擊頻率根據(jù)患者反應調節(jié),18,振動(vibration),用雙手掌交叉重疊或并攏在引流肺區(qū)帶的胸壁上，以振動的方式間歇施壓。 讓病人深吸一口氣，在呼氣的同時以頻率10~15次/秒振動其胸壁，與扣拍配合應用。,19,振動（vibration),胸部振動將痰液從外周小氣道向中央大氣道排出,20,G5振動排痰機的介紹,21,定向叩擊的原理,22,同時提供兩種力:水平力+垂直力 垂直力:幫助支氣管粘膜表面粘液及代謝物起松馳與液化作用，使其變小變松。 水平力:幫助小支氣管已液化的粘液按選擇的方向流向大的支氣管。 大量臨床使用證明對排除和移動分泌物和代謝廢物有明顯作用。,作用原理,23,叩擊頭的選擇,24,與手工叩背的比較,25,注意事項,排痰機的基本治療頻率為20—35CPS 使用叩擊接合器治療時，頻率不能超過35CPS 使用海綿軛狀叩擊頭治療時，不能用叩擊接合器，其它叩擊頭則要用叩擊接合器 使用叩擊接合器治療時，要讓叩擊接合器上的紅色箭頭對向病人的主氣道 為避免交叉感染，應盡量使用一次性叩擊頭罩 治療前霧化吸入治療 每日可治療2~4次, 餐后1~2小時進行治療,26,咳嗽反射,---Modified from Cherniack RM,Cherniack L:Respiration in health and disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders.,27,咳嗽訓練 （ Directed cough，DC）,患者坐或立位，上身可略傾斜。 緩慢深吸氣，屏氣3秒、連咳三聲，咳嗽時收縮腹肌或用手按壓上腹部，幫助咳嗽。 停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。 緩慢吸氣重復以上動作。 連做2~3次后，休息或正常呼吸后重新開始。,28,對咳嗽無力的患者，應給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時加壓。 此法對最大呼吸肌無力的患者幫助較大。,咳嗽輔助,29,體位引流 （ Postural drainage，PD）,根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出,30,,體位引流：過程中間歇作深呼吸后用力咳痰，同時用手輕拍患部，可提高引流效果。根據(jù)病變不同可有單體位和多種體位引流，痰液較多的病例，引導其將痰逐漸咯出，警惕體位突然改變，大量痰液涌至支氣管而不能及時咳出發(fā)生窒息。2~4次/d,15~30min/次.,31,體位擺放原則,病變部位在上，引流支氣管開口在下。 肺上葉引流可取坐位或半臥位，中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。 并根據(jù)肺段位置的不同轉動身體角度。,32,33,34,注意事項,每天進行1~3次，每次1/4-1/3小時 夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好。 引流后有意識的咳嗽或運用用力呼氣技術，可將分泌物更好的從大氣道排出。 不宜在餐后、胃潴留時進行體位引流。,35,纖支鏡吸痰 ①取下呼吸道分泌物細菌培養(yǎng) ②充分吸引，反復灌洗 ③局部抗感染治療 ④止血治療（1/1000腎上腺素消除黏膜水腫。） 吸入氣的濕化 粘液溶解劑 ① Dnase 重組脫氧核糖核酸酶：消化痰液中來自溶解的百細胞外的DNA，②N-乙酰半胱氨酸：降低粘液中的連接糖蛋白分子的鏈而降低痰液粘稠度。,36,2.控制感染 根據(jù)痰液及藥敏試驗結果。最常見的 是流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌。經(jīng)驗性抗生素為 阿莫西林。劑量較常規(guī)大些。,37,3.咯血的處理 ①小量咯血： a臥床休息，患側臥位，部位未定時平臥位. b鎮(zhèn)靜劑：0.1苯巴比妥，安定10mg im, c鎮(zhèn)咳劑：頻發(fā)或劇烈咳嗽者予鎮(zhèn)咳藥，不適用于老年人或體弱者，肺功能不全者，禁用嗎啡，度冷丁，以免抑制咳嗽反射，引起窒息。,38,②大咯血： a絕對臥床休息 b止血，凝血治療 垂體后葉素,直接作用于血管平滑 肌，使毛細血管，小動脈，小靜脈收縮，肺內血流銳減， 也可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，肺循環(huán)動力減 弱，促進肺血管破裂處血凝塊形成以止血。用法：10- 20u +10%GS300-500ml ivdrop,控制后續(xù)用1-2天，觀 察：胸悶、咽喉癢、喉中水鳴聲，面色潮紅—先兆窒息 征，應加快輸液速度。副作用，面色蒼白，出汗，心悸， 胸悶，便意，過敏反應，腹痛。甚用于高血壓，CHD，動 脈硬化，肺心病，心衰。 c小量多次輸新鮮血,39,d 非藥物的治療 間隙期行纖支鏡直視下止血 吸引 腎上腺素2mg+NS20ml，稀釋的麻黃堿 冰鹽水 不主張活動性大咯血時行,40,不主張活動性大咯血時行，因為 ?麻醉不充分→咳嗽 →加劇出血； ?鏡腔小，難以有效將氣道內大量血液及時吸 引出來，嚴重者窒息死亡； ?難以確定出血部位，此時支氣管樹內大部或 全部區(qū)域可見鮮紅血液。,41,支氣管內氣囊填塞止血 確定出血部位→局部灌洗 →氣囊填塞 →24h后抽氣 →放氣數(shù)小時不出血，拔管。,42,4 手術治療 ⑴支氣管動脈栓塞術 客觀依據(jù) 支氣管動脈、肺動脈、非支氣管動脈 血供。 確定出血部位 選擇性支氣管動脈照影。 栓塞物 不吸收物： 可吸收物： 適應癥 咯血原因為支氣管動脈 并發(fā)癥 脊髓動脈栓塞致截癱。,43,⑵外科手術肺葉切除止血 適應癥： 24h咯血量1500ml，或一次咯血500ml，內 科治療無效， 反復大咯血→窒息先兆者 一葉肺或一側肺慢性不可逆性病變如肺毀損。 已確定出血部位，無心肺功能衰竭，全身狀態(tài) 可耐受手術者。,44,常用護理診斷 清理呼吸道無效 與痰液粘稠、量多、無效咳 嗽引起痰液不易排除有關。 有窒息的危險 與痰多、粘稠、大咯血而不能 及時排除有關。,45,護理措施 1.清理呼吸道無效 （1）休息和環(huán)境 a臥床休息。 b空氣流通，適宜溫濕度，注意保暖，清除 異味。,46,（2）飲食護理 a高熱量高蛋白富含維生素，避免冰冷辛辣 刺激粗糙少量多餐。 b口腔清潔。 c多飲水，1500ml以上。 d大咯血時暫禁食，咯血停止后按醫(yī)囑流質 或半流質飲食。,47,（3）避免誘因 （4）體位引流： 引流前準備：解釋\監(jiān)測\明確 引流體位：見圖 引流時間和觀察：15~20min,1~3次/d 促進痰液引流措施：霧化\扣擊 引流后護理:休息\觀察 （5）病情觀察 咯血程度，全身癥狀。 痰：量、色、粘稠度、與體位關系、味。 （6）用藥護理,48,體位擺放原則,病變部位在上，引流支氣管開口在下。 肺上葉引流可取坐位或半臥位，中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。 并根據(jù)肺段位置的不同轉動身體角度。,體位傾斜度為100~450 ，可從較小角度增加,49,50,2.有窒息的危險 （1）病情觀察 咯血驟然降低或停止，拌胸悶，極度煩躁不安，喉部做響等。 先兆窒息:胸悶、咽喉癢、喉中水鳴聲、面色潮紅 （2）保持呼吸道通常 吸痰，清除血塊（吸引管阻塞立即更換；插管深度適中） （3）大咯血窒息的搶救 ①頭低腳高俯臥位，臉側向一邊； ②拍背； ③氣管插管或切開。 （4）心理支持 （5）搶救準備,,51,其他護理診斷 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與慢性感染導致機體消耗增多、咯血有關。 焦慮 與疾病遷延、個體健康受到威脅有關。 有感染的危險 與痰多、粘稠、不易排除有關。,52,保健指導 積極防治呼吸道感染，防止誤吸，治療慢性炎癥疾病。 指導病人及家屬了解疾病，共同指定防治計劃。 避免呼吸道感染。 補充足夠營養(yǎng)和水分。 指導病人及家屬學會監(jiān)測癥狀，掌握基本護理方法，藥物知識，及時就診。 參加體育鍛煉，增強機體免疫力和抗兵能力。生活習慣，興趣愛好，心理。,53,預后 內科控制癥狀外科切除術可根治，近期效果（5年內）達90%，遠期效果為80%。,54,