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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 2. 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。 （1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。 （2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。 （3）系統(tǒng)管理的思想。 （4）標(biāo)準化管理的思想。 （5）科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。 （6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。 3. 開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長

2、在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。 4. 各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。 5. 對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作 ，辦事機構(gòu)在院（分級）辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。 1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準。 （2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。 （3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。 （4）隨時

3、對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。 2.科室質(zhì)量管理小組制度： （1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。 （2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。 （3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。 （4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。 三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案 1.全院實行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責(zé)質(zhì)量

4、管理工作。 2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。 3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的 核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。 4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。 5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準與指標(biāo)及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。 6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。 7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會

5、議，按照標(biāo)準與指標(biāo)，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。 8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。 四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準與指標(biāo) 1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準 （1）診斷質(zhì)量標(biāo)準 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。 全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類

6、法為準。 及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。 （2）療效評判標(biāo)準 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。 好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。 （3）護理質(zhì)量標(biāo)準 按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標(biāo)準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準評定。 （4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。 （5）病

7、歷書寫標(biāo)準 按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。 （6）工作質(zhì)量標(biāo)準 各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。 2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo) （1）診斷質(zhì)量指標(biāo) 五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案 1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。 2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質(zhì)量管理方案。 3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要

8、包括質(zhì)量教育。 5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。 6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。 7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。 六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案 1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實施。 2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。 3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準與指標(biāo)執(zhí)行。

9、 4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。 5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量 （1）評價標(biāo)準：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準、療效評判標(biāo)準、護理標(biāo)準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準。 （2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標(biāo)評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。 A.病例評價要按病歷質(zhì)控標(biāo)準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。 B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。 C.統(tǒng)計指標(biāo)評價包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。 D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。 E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。 7 wen5