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1、惡性黑色素瘤,(malignant melanoma,MM),目錄,一、 概述 二、 流行病學(xué)與病因?qū)W 三、 病理類型 四、 臨床病理分級(jí)與分期 五、 治療流程及原則 六、 輔助治療 七、 手術(shù)治療 八、 放療 九、 全身治療,一、概述,皮膚惡性黑色素瘤是是起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，多由痣或色素斑發(fā)展而來。 90%發(fā)生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數(shù)發(fā)生于外陰、消化道和眼內(nèi)。 預(yù)后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經(jīng)外科擴(kuò)大切除術(shù)后95%-100%可治愈。,二、流行病學(xué),是增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤 死亡率高，僅次于肺癌，占第二位 白種人發(fā)病率高于其他

2、膚色人種。 美國(guó)男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%, 女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發(fā)病率增長(zhǎng)7% 。 澳大利亞昆士蘭和美國(guó)的南亞利桑那州為MM的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率分別為40/10萬，30/10萬。 亞洲（我國(guó)）發(fā)病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增長(zhǎng)迅猛。 占皮膚癌的發(fā)病率5%,但是占死亡率75%,,北京市2000年發(fā)病率為0.2/10萬，2004年已達(dá)1/10萬。 中位發(fā)病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。,病 因,日光暴曬 ： 日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導(dǎo)DNA突變。黑色素瘤集中于間斷性曝光位置，在持續(xù)避光部位呈散在分布。 種族與遺傳： 在病例對(duì)照研究中

3、，已明確一定表現(xiàn)型特征與黑色素瘤易患度有關(guān)。這些表現(xiàn)型包括：淺色皮膚，易于曬傷，金色或紅色頭發(fā)，皮膚蒼白，起雀斑，藍(lán)色或綠色眼睛。因而，白人惡性黑色素瘤的發(fā)病率較黑人高。 內(nèi)分泌、化學(xué)、物理因素對(duì)MM的發(fā)生是否有影響尚不清楚。,已變化或變化中的色痣(指顏色、大小及邊緣等) 成年人 大的或不規(guī)則的含色素病變包括結(jié)構(gòu)不良的色痣和 (或)家族黑色素瘤及斑狀病變 胎生色痣 白種人 皮膚黑色素瘤史 直系親屬黑色素瘤史 免疫抑制 對(duì)陽光過敏過度陽光曝曬,高危因素,三、病理類型,淺表擴(kuò)散型： 好發(fā)于背部和女性的下肢。通常由痣或皮膚的色素斑發(fā)展而來。出現(xiàn)局部浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、潰瘍、出血。預(yù)后相對(duì)較好，約占70。

4、結(jié)節(jié)型： 是侵襲性最強(qiáng)的一型黑色素瘤，身體任何部位均可發(fā)生，但最常見于足底。開始為隆起的色斑，呈黯黑、藍(lán)黑或灰色結(jié)節(jié)，有時(shí)呈粉紅色，周圍可見散在的棕黑色瘤。以后很快增大，可發(fā)生潰瘍，或隆起如草狀或菜花樣。 惡性雀斑樣： 約占10%。通常發(fā)生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，預(yù)后相對(duì)較好。 肢端雀斑樣黑色素瘤： 位于手掌、足底或甲下這些無毛發(fā)被覆部位的皮膚黑色素瘤，常發(fā)現(xiàn)較晚，是有色人種最常見的黑色素瘤類型，亞洲人高達(dá)58%，黑色人種占60-70%。,,少見類型有上皮樣、促纖維增生性、惡性無色素痣、氣球樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和巨大色素痣惡性黑色素瘤等。 臨床變異型： 無色素性黑色素瘤 粘膜黑色素

5、瘤 甲下黑色素瘤 潰瘍形成 疣狀表型 白種人中淺表擴(kuò)散型最多見，黃色人種和黑色人種以肢端雀斑樣黑色素瘤多見。,Clinical types- MM,淺表擴(kuò)散型,惡性雀斑樣,肢端雀斑樣黑色素瘤,結(jié)節(jié)型,臨床表現(xiàn),早期臨床表現(xiàn)痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。 出現(xiàn)衛(wèi)星灶、局部淋巴結(jié)腫大，移行轉(zhuǎn)移（原發(fā)病灶與區(qū)域引流淋巴結(jié)之間的皮下結(jié)節(jié)，通過淋巴管轉(zhuǎn)移） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： 常見于遠(yuǎn)處皮膚淋巴結(jié)、肺、腦、肝、骨等部位，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后好于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,ABCDE of Melanoma,Asymmetry ：不對(duì)稱性 Border ：彌散

6、狀邊緣 Color ：顏色不均 Diameter ：直徑6mm Enlargement：增大或進(jìn)展趨勢(shì),,,四、分期與分級(jí),公認(rèn)的最重要的預(yù)后指標(biāo)為病變厚度(Breslow厚度)，根據(jù)現(xiàn)行AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，分期體系側(cè)重于病變厚度。,病理分期,按侵襲深度分級(jí)：Clark(1969)在研究了黑色素瘤侵襲深度與預(yù)后的關(guān)系后，根據(jù)侵襲深度將黑瘤分為5級(jí)。分級(jí)越高預(yù)后越差。 級(jí)：瘤細(xì)胞限于基底膜以上的表皮內(nèi)。 級(jí)：瘤細(xì)胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。 級(jí)：瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層，并進(jìn)一步向下侵犯，但未到真皮網(wǎng)狀層。 級(jí)：瘤細(xì)胞已侵犯到真皮網(wǎng)狀層。 級(jí)：瘤細(xì)胞已穿過真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。 接垂直厚度分

7、級(jí)：Breslow(1970)研究了黑色素瘤垂直厚度與預(yù)后的關(guān)系，根據(jù)目鏡測(cè)微器測(cè)量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將其分為5級(jí)：4.50mm。發(fā)現(xiàn)厚度越大預(yù)后越差。,臨床分期 ：,0 期 原位癌 IA期 厚度1mm，Clark-級(jí) 有或無潛在不良特征，如切緣陽性，廣泛浸潤(rùn)，有絲分裂率大于0. B期 厚度1.0mm，或級(jí)，伴潰瘍 厚度1.01-2.0mm，不伴潰瘍 A期 厚度1.01-2.0mm，伴潰瘍 厚度2.01-4.0mm，不伴潰瘍 B期 厚度2.01-4.0mm，伴潰瘍 厚度4.0mm，不伴潰瘍 C期 厚度4.0mm，伴潰瘍 期 臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性

8、或 移行轉(zhuǎn)移（淋巴引流區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ） 期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù) 后,惡性黑色素瘤的預(yù)后與性別、年齡、病灶部位、腫瘤浸潤(rùn)深度 、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及手術(shù)切除范圍等相關(guān)： 性別與年齡：女性患者的預(yù)后明顯優(yōu)于男性。幼年性惡性黑色素瘤預(yù)后較好，45歲以下的惡性黑色素瘤患者的預(yù)后較年老患者好。 病灶部位 ：發(fā)生于軀干的預(yù)后最差，位于頭頸部者次之，位于肢體者較好。 腫瘤浸潤(rùn)深度：原發(fā)灶0.75mm者的5年生存率為89，4mm者僅25。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況： 13個(gè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者的5年生存率為4158，4個(gè)以上轉(zhuǎn)移者為826、 手術(shù)切除范圍：根據(jù)Morton提出的廣泛切除范圍的標(biāo)準(zhǔn)，病灶厚度0.75mm者切除

9、范圍距腫瘤邊緣2cm3cm，厚度0.75mm而4mm時(shí)為3cm4cm，厚度4mm者距腫瘤邊緣5cm作廣泛切除，這樣可降低局部復(fù)發(fā)率。,五、治療流程和原則 （一）明確診斷及分期：,診斷金標(biāo)準(zhǔn)：病理組織學(xué)檢查。 黑色素瘤細(xì)胞類型多樣，可呈上皮樣、腺樣、梭形、痣細(xì)胞樣、漿細(xì)胞樣、淋巴細(xì)胞樣、氣球樣(透明樣)及單核與多核巨細(xì)胞樣等形態(tài)特征。 常用的有S100蛋白、抗黑色素瘤特異性抗體(HMB--45)，其特異性比黑色素顆粒染色(MassonFontane染色)高，兩者結(jié)合應(yīng)用可提高惡黑診斷的準(zhǔn)確率。,（二）前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）：,NCCN指南建議I期和II期患者應(yīng)做前哨淋巴結(jié)活檢明確病理分期。約

10、5-30%的患者行前哨淋巴結(jié)活檢后被發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，重新診斷為III期。但這些患者的預(yù)后好于臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。,（三）原發(fā)腫瘤的擴(kuò)大切除術(shù) ：,根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤的最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍。 原位癌，切緣0.5cm。 病灶最大厚度1.0mm時(shí)，切緣1cm。 厚度在1.01-2.0mm時(shí)，切緣應(yīng)當(dāng)為1-2cm。 厚度在2.0mm時(shí)，切緣應(yīng)大于2cm。 當(dāng)厚度4.0mm時(shí)，許多學(xué)者認(rèn)為切緣應(yīng)至少3cm，但就這一點(diǎn)尚未達(dá)成共識(shí)。 外科切緣應(yīng)當(dāng)考慮病灶的解剖位置和患者的美容要求。專家們認(rèn)為，如果解剖因素難以達(dá)到2cm切緣的，1-2cm也能接受。,（四）區(qū)域淋巴結(jié)清掃,前哨淋巴結(jié)活檢或淺表淋

11、巴結(jié)B超證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃： 腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)不少于15個(gè)。 頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)不少于15個(gè)。 腹股溝淋巴結(jié)清掃數(shù)應(yīng)該不少于10個(gè)；如腹股溝區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)3個(gè)， 應(yīng)選擇性行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)清掃。 如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴結(jié)陽性也應(yīng)行髂骨和閉孔肌淋巴結(jié)清掃。,（五）根據(jù)分期決定下一步治療：輔助治療還是全身治療,如果手術(shù)能達(dá)到無瘤狀態(tài)的（包括IV期患者），應(yīng)行手術(shù)清除所有病灶，然后根據(jù)術(shù)后患者的危險(xiǎn)度決定輔助治療。 IAIB期的患者為低?；颊撸中g(shù)治療95100可治愈，無需術(shù)后輔助治療，主要以病因預(yù)防為主。 IIAIIIA期的患者為中高?；颊?，25左右的患者存在復(fù)

12、發(fā)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推薦輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。 如果手術(shù)不能達(dá)到無瘤狀態(tài)，則不宜行手術(shù)，而應(yīng)行全身治療。,六、手術(shù)治療,最重要的治療手段，適用于所有能夠切除干凈的患者。 期和期 應(yīng)根據(jù)病理報(bào)告中腫瘤的最大厚度決定擴(kuò)大切除范圍，徹底去除病灶、不復(fù)發(fā)，從而達(dá)到治愈可能性。如曾行腫瘤活檢術(shù)或邊緣切除術(shù)者應(yīng)行擴(kuò)大切除術(shù)，并考慮前哨淋巴結(jié)活檢。III期病變最大限度降低或者去除區(qū)域淋巴結(jié)殘留腫瘤風(fēng)險(xiǎn)；IV期病變?cè)谟跍p輕瘤負(fù)荷從而有機(jī)會(huì)接受綜合治療。 特殊部位的黑色素瘤（如顏面部、足跟、足趾等特殊部位）應(yīng)在按要求擴(kuò)大切除腫瘤的前提下，再考慮美容及功能的需求。 在擴(kuò)大切除充分的前提下，手術(shù)時(shí)應(yīng)

13、盡量避免植皮。,顯微外科技術(shù),通過顯微鏡精確定位腫瘤的浸潤(rùn)深度以再切除直至基底切緣無癌腫為止。 手術(shù)適應(yīng)證(Kenneth G，Howard K，RonaldP.1999) ： 腫瘤直徑大于2cm； 腫瘤具有惡性、侵襲性組織學(xué)形態(tài)或侵及周圍神經(jīng)； 復(fù)發(fā)的惡性皮膚腫瘤； 腫瘤界限不清，放療后或瘢痕基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腫瘤。,I、期惡性黑色素瘤原發(fā)病灶的外科切除及重建,I、II期病變切除邊界應(yīng)為0.5-2.0cm 原位癌，切除邊界0.5cm。 厚度4.0mm，切除邊界為 3cm，而手指和腳趾的病變則一般只需跨越一個(gè)關(guān)節(jié)。,局部組織缺損后的重建游離植皮和轉(zhuǎn)移皮瓣常常被用于創(chuàng)面的覆蓋和重建,游離植皮： 基底軟

14、組織覆蓋好、血運(yùn)豐富且不需抗壓負(fù)重和耐磨的部位。 轉(zhuǎn)移皮瓣、游離皮瓣： 基底為骨、肌腱、神經(jīng)血管或足跟部等需要抗摩擦的部位。 優(yōu)點(diǎn)：抗感染能力強(qiáng)、血運(yùn)豐富易于愈合、有較大的旋轉(zhuǎn)弧便于多方向的轉(zhuǎn)移、且應(yīng)用廣泛，在軀干和肢體皆可利用局部血管的解剖來設(shè)計(jì)。 臨床上最常見的足跟部惡性黑色素瘤切除術(shù)后常采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。,左足底惡性黑色素瘤,腫物外觀,MRI示腫物未侵及深筋膜,術(shù)后腫瘤標(biāo)本像,術(shù)后外觀,術(shù)中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)逆轉(zhuǎn)皮瓣重建,左足底惡性黑色素瘤,期惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變的外科治療,原發(fā)病灶擴(kuò)大切除同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)： 臨床上已經(jīng)證實(shí)有該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無潰破且與

15、區(qū)域動(dòng)脈無粘連，預(yù)計(jì)術(shù)中可徹底切除者； 對(duì)放療不敏感或估計(jì)手術(shù)比放療效果較好的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 病人全身情況尚好，局部皮膚條件好，無嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性疾病者。 早期切除隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶能夠避免病變向遠(yuǎn)處發(fā)展，對(duì)于延長(zhǎng)病變厚度l2 mm之間的患者生存期有幫助；伴有隱匿性區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議早期選擇性淋巴結(jié)切除。 期中的移行轉(zhuǎn)移患者表現(xiàn)為一側(cè)肢體原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)之間的皮膚、皮下和軟組織內(nèi)的腫瘤多發(fā)廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)難以切除干凈。,腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的清掃,治療性的淋巴結(jié)切除(TLND)： 淺表淋巴結(jié)清掃：只切除腹股溝韌帶下的淋巴結(jié)。 深部淋巴結(jié)清掃：包括髂骨旁、閉孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴結(jié)等。 對(duì)

16、于無明確深部淋巴結(jié)陽性證據(jù)的患者是否實(shí)施深部TLND仍有爭(zhēng)議。 腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后大約7的患者出現(xiàn)皮膚壞死；10出現(xiàn)傷口感染；最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是淋巴水腫，股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹也時(shí)有發(fā)生。,期惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移瘤的外科治療,治療的目的在于控制癥狀，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。 研究表明對(duì)期患者 病灶完全切除后的中位生存達(dá)21個(gè)月，5年存活率達(dá)15%； 而全身治療的平均生存僅6-8月，5年生存率小于5%。,對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行完全手術(shù)切除可改善生存,Petersen (Petersen RP，Hanish SI，Haney JC，et al2007)研究l405l例黑色素瘤中的1720例肺轉(zhuǎn)

17、移： 平均生存期為7.3個(gè)月，外科手術(shù)預(yù)后生存期超過五年（臨床認(rèn)為無瘤狀態(tài)）的患者平均存活期較非于術(shù)患者延長(zhǎng)12個(gè)月。 2008年ASCO報(bào)道了手術(shù)治療黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后報(bào)告： 接受手術(shù)者（54例）與未手術(shù)組相比，中位OS分別為29月和7月；5 年OS率分別為33%和5%。,有可能手術(shù)獲益的期患者的特征：,獲益人群： 轉(zhuǎn)移病灶能完整切除者； 轉(zhuǎn)移前DFS時(shí)間較長(zhǎng)(36m) ； 轉(zhuǎn)移灶2個(gè)； 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存期更長(zhǎng)。,七、輔助治療,IAIB期的患者為低危患者，手術(shù)治療95-100可治愈，無需術(shù)后輔助治療，主要以病因預(yù)防為主。 IIAIIIA期的患者為中高?；颊?，25左右的患者存在復(fù)發(fā)

18、、死亡的風(fēng)險(xiǎn)。推薦做輔助治療輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。,輔助治療的方案,低劑量和中等劑量干擾素不能改善生存 WHO多個(gè)中心的首個(gè)隨機(jī)研究顯示，應(yīng)用低劑量和中等劑量干擾素不提高總生存（35%vs37%）。 FCGM試驗(yàn)中位隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，輔助低劑量干擾素治療可提高RFS,并有增加OS的趨勢(shì)。 AMMCG的前瞻性隨機(jī)研究也顯示可以延長(zhǎng)DFS (P =0.02) 。 2004-2005年針對(duì)IIB 和III期的兩項(xiàng)試驗(yàn)均是陰性結(jié)果，AIM HIGH 研究顯示低劑量干擾素沒有提高RFS和OS，EORTC 18952試驗(yàn)應(yīng)用中等劑量干擾素也沒有提高PFS。,和期輔助治療的選擇,對(duì)和期惡黑

19、患者是否使用輔助性高劑量2b干擾素需根據(jù)個(gè)人情況并與患者談明可能的益處和副作用。 極高危患者的輔助治療模式仍然在進(jìn)一步嘗試中, 故4周大劑量IFN-2b也應(yīng)作為首選方案。,用法,目前推薦中高?；颊咝g(shù)后至少采用一個(gè)月的大劑量的a-2b干擾素治療，其劑量應(yīng)達(dá)到1500萬U/m2/日，副作用基本可控制。 中國(guó)患者使用大劑量a-2b干擾素推薦： 采用300萬U600萬U 900萬U劑量爬坡，常規(guī)每日劑量1800萬2200萬U，每周5天，共4周。之后改為900萬U，3次/周,共11個(gè)月。 耐受良好，一周以內(nèi)白細(xì)胞下降多見，但停藥后恢復(fù)快，血小板降低少見。,八、放療,MM對(duì)放療不敏感。 姑息治療手段：骨、

20、腦轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃后殘留或復(fù)發(fā)和頭頸部MM患者（特別是鼻咽MM患者）。,九、全身治療,晚期黑色素瘤預(yù)后差，總體中位生存為7.5月，2年生存率15%，5年生存率約5%。 M1a患者中位生存為15個(gè)月， M1b為8個(gè)月， 肝、腦轉(zhuǎn)移為4個(gè)月， 骨轉(zhuǎn)移為6個(gè)月。 尚無有效的治療手段，一般以個(gè)體化的綜合治療為原則。,惡性黑色素瘤敏感的化療藥物,達(dá)卡巴嗪（DTIC）、 替莫咗胺（TMZ）、 鉑類、 長(zhǎng)春花堿、 紫杉醇（PTX）、 福莫司汀等， DTIC、TMZ RR 10-20%， PFS 6-8月,其他單藥 RR 8-10%。 替莫唑胺和福莫斯汀，能透過血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療和預(yù)防作用，在歐洲和北美

21、很多國(guó)家推薦用于MM的一線治療。,生物治療,NCCN指南把大劑量IL-2治療列為晚期黑色素瘤的一線治療選擇。通常認(rèn)為可達(dá)到5的長(zhǎng)期緩解，15左右的有效率。 化療聯(lián)合IL-2和/或IFN meta分析： 18個(gè)臨床研究 2500例患者 11個(gè)為化療+IFN的對(duì)照研究 8個(gè)為化療+IL-2+IFN的對(duì)照研究 結(jié)果：完全緩解（CR），部分緩解（PR）和客觀反應(yīng)率（ORR）明顯高于單純化療組，有效率為20-48%但均未延長(zhǎng)OS。,靶向治療是未來的主要方向,黑色素瘤細(xì)胞存在B-raf，N-ras和C-Kit等基因變異，針對(duì)其表達(dá)產(chǎn)物的各類單抗、反義核酸和多靶點(diǎn)激酶抑制劑已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床治療 早期臨床研究結(jié)果顯示，靶向藥物單藥療效不理想，聯(lián)合化療后療效增高，索拉非尼、舒尼替尼、貝伐單抗、格列衛(wèi)、抗CTLA-4單抗、抗BCL-2等藥物已進(jìn)入了臨床實(shí)踐階段； 索拉非尼聯(lián)合DTIC的II期研究延長(zhǎng)了PFS ,但是III期的結(jié)果是陰性的。 在有效率方面取得陽性結(jié)果的有抗BCL-2單抗聯(lián)合DTIC的III期臨床研究。,小 結(jié),臨床表現(xiàn) 預(yù)后 手術(shù)的價(jià)值 輔助治療：HDI 放療 姑息治療：化療（DTIC、替莫唑胺）、生物治療（高劑量IL-2/疫苗）、靶向治療進(jìn)展,謝 謝！,