《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十一章 胰腺疾病 案例分析-胰島素瘤》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十一章 胰腺疾病 案例分析-胰島素瘤（9頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要馬XX，女，33歲，病人10余年前無明顯誘因出現(xiàn)低血糖發(fā)作，多發(fā)生于餐前，表現(xiàn)為乏力、復(fù)視及大汗，進(jìn)食后3040分鐘可緩解，每年發(fā)作約23次；2.5年前癥狀加重，表現(xiàn)為發(fā)作頻率增加，發(fā)作時(shí)癥狀加重，出現(xiàn)神志不清，對答不切題，事后不能憶起，家屬協(xié)助進(jìn)食后3040分鐘可緩解，每月發(fā)作約23次。無糖尿病史，無外源性胰島素、磺脲類藥物等特殊藥物使用史。（2）主訴發(fā)作性低血糖10余年，加重2.5年。01體格檢查3T:36.5 P:70次/分 R:18次/分 BP:112/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚

2、，安靜面容，自主體位。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。無滿月臉和多血質(zhì)面貌，無皮膚紫紋。頸部、腋下及腹股溝無黑棘皮。鎖骨上脂肪墊（-），水牛背（+）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征（-）。全腹軟，未及包塊，無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下、劍下未及。腸鳴音正常，約3次/分，全腹未聞及血管雜音。02輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查空腹靜脈血糖及餐后2小時(shí)血糖分別為2.63mmol/L和4.45mmol/L；外院3h OGTT示糖耐量下降；72小時(shí)饑餓試驗(yàn)結(jié)果：血糖1.9mmol/L，胰島素22.06mU/L，胰島素釋放指數(shù)為0.645

3、。03（2）腹部增強(qiáng)CT脾臟增大，肝、胰腺、雙腎未見明確實(shí)質(zhì)性病灶。（3）MRI中上腹部和垂體MRI平掃未見明顯異常。（4）胰腺增強(qiáng)CT+灌注胰頭部見一類圓形結(jié)節(jié)，動脈期強(qiáng)化高于周圍胰腺實(shí)質(zhì)，門脈期及延遲期呈等強(qiáng)化，結(jié)節(jié)邊界清楚，大小約0.8cm0.6cm，緊鄰腸系膜上靜脈。印象：胰頭部動脈期高強(qiáng)化結(jié)節(jié)，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大。輔助檢查胰腺增強(qiáng)CT+灌注胰頭部動脈期高強(qiáng)化結(jié)節(jié)，門脈期及延遲期呈等強(qiáng)化035思考題6（1）試述本例病人的診斷及診斷依據(jù)。（2）本例病人需與哪些疾病鑒別？（3）簡述本例病人治療原則。04解題思路71.試述本例病人的診斷及診斷依據(jù)。診斷：低血糖癥，胰頭部胰島素瘤診斷依

4、據(jù)：發(fā)作性低血糖癥狀10余年，加重2.5年。Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，病程初期表現(xiàn)為乏力、復(fù)視及大汗，隨病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)神志不清，對答不切題，事后不能憶起；進(jìn)食后3040分鐘可緩解；病程中記憶力明顯下降，體重明顯增加。定性診斷：外院3小時(shí) OGTT示糖耐量下降，饑餓試驗(yàn)結(jié)果示血糖1.9mmol/L，胰島素22.06mU/L，胰島素釋放指數(shù)為0.645。定位診斷：胰腺增強(qiáng)CT+灌注示胰頭部動脈期高強(qiáng)化結(jié)節(jié)，大小約0.8cm0.6cm，緊鄰腸系膜上靜脈，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大。05解題思路8052.本例病人需與哪些疾病鑒別？該病人診斷基本明確，主要鑒別導(dǎo)致低血糖癥的病因，根據(jù)低血糖時(shí)胰島素水

5、平的高低分為高胰島素性和非胰島素增高性。（1）高胰島素性：包括內(nèi)源性胰島素及外源性胰島素增多。胰島素瘤：多出現(xiàn)空腹低血糖，常有典型的Whipple三聯(lián)征（低血糖癥狀及體征、血糖2.8mmol/L、進(jìn)食后緩解），嚴(yán)重時(shí)有意識障礙、抽搐等，血糖降低的同時(shí)伴胰島素、C肽水平升高，胰島素原升高，影像學(xué)檢查可見胰腺占位。成人胰島細(xì)胞增生癥：多見于消化道旁路手術(shù)后，低血糖發(fā)作癥狀重，影像學(xué)無胰島素瘤占位病變。胰島素自身免疫綜合征（IAS）：與長期使用含巰基藥物、胰島素制劑相關(guān)，機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體、胰島素受體抗體。反應(yīng)性低血糖：多見于2型糖尿病早期、胃腸手術(shù)后，OGTT可見胰島素釋放高峰延遲，多在餐后3-4

6、h出現(xiàn)血糖降低。（2）非胰島素增高：升糖激素分泌不足的內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能低減、甲減、成人GHD等。惡性腫瘤：可通過惡性消耗導(dǎo)致血糖降低，亦可分泌IGF-2等胰島素類似物引起低血糖癥。肝、腎疾病：肝臟疾病可影響糖原合成，腎臟疾病可影響胰島素代謝，從而引起低血糖。先天性糖代謝異常：如糖原累積癥、半乳糖不耐癥等，常年幼起病。解題思路9053.簡述本例病人治療原則。胰島素瘤診斷確定后應(yīng)盡早手術(shù)。避免低血糖發(fā)作，囑病人按時(shí)加餐或靜脈輸注葡萄糖，逐步調(diào)整加餐時(shí)間至合適的時(shí)間；手術(shù)當(dāng)日晨不加餐，以免麻醉誤吸和影響術(shù)中血糖監(jiān)測；手術(shù)方式選擇微創(chuàng)/開放胰頭腫瘤摘除術(shù)；術(shù)中需密切監(jiān)測血糖，以防腫瘤殘留。