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1、肌鈣蛋白的臨床實(shí)踐意義,,2020/8/21,2,肌鈣蛋白的生物學(xué)特性,1965年發(fā)現(xiàn)“促進(jìn)肌球蛋白聚合因子”后來被定義為“肌鈣蛋白Cardiac troponin,cTn ” 1973年命名3個(gè)組分肌鈣蛋白C,肌鈣蛋白I，肌鈣蛋白T(C代表鈣結(jié)合,I代表抑制,T代表原肌球蛋白),2020/8/21,3,肌鈣蛋白的生物學(xué)特性,心肌中的TnC與骨骼肌中TnC是相同的，沒有心肌特異性。 TnI和TnT有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型3種亞型，其中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）具有心肌特異性。,2020/8/21,4,肌鈣蛋白的生物學(xué)特性,生理?xiàng)l件下，心肌細(xì)胞胞漿中大部分c

2、TnI與cTnT和TnC結(jié)合，以復(fù)合體的形式存在，游離的cTnI只占4.1%。 心肌損傷時(shí)，心肌肌鈣蛋白以cTnI-cTnT-TnC復(fù)合物形式釋放，隨后降解。外周血中cTnI 以cTnI-TnC 復(fù)合物形式最多( 90%)，cTnT 以游離形式較多。,2020/8/21,5,肌鈣蛋白的生物學(xué)特性,心肌損傷后肌鈣蛋白在312小時(shí)開始升高，1224小時(shí)達(dá)峰值，cTnT可維持821天，TnI可達(dá)714天，由腎臟排出體外。,2020/8/21,6,定量檢測cTn的方法：多克隆抗體檢測的放射免疫法 ,ELISA分析法,熒光酶免疫檢測法,重組人基因技術(shù) 大量的臨床研究資料證實(shí)，cTnT或cTnI在檢測心肌

3、損傷時(shí)的臨床價(jià)值基本相同。但不同的心肌肌鈣蛋白(主要是cTnI)檢測方法之間存在不一致性,肌鈣蛋白的檢測方法,2020/8/21,7,肌鈣蛋白升高的臨床意義,11月12日美國心臟病學(xué)會雜志（JAmCollCardiol）,2020/8/21,8,肌鈣蛋白升高的臨床意義,一.心肌梗死 ： 超過參考值上限的99百分位值+ 1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)（缺血癥狀；新的ST段改變或LBBB；出現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動異常）,2020/8/21,9,肌鈣蛋白升高的臨床意義,4a型與PCI有關(guān)，常通過cTn升高99%正常值上限5倍或正常基線水平升高、平穩(wěn)或降低時(shí)cTn升高20%診

4、斷。仍需有支持診斷的陽性癥狀、心電圖改變、 血管造影結(jié)果和區(qū)域變化成像；,2020/8/21,10,肌鈣蛋白升高的臨床意義,5型與CABG有關(guān)，常通過心肌標(biāo)志物升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，血管造影及血管成像診斷。,2020/8/21,11,判斷再灌注 cTnT常有雙峰變化：第1天由于梗死再通后，血流進(jìn)入病變部位，將游離的cTnT沖入血而出現(xiàn)第1個(gè)峰；第4天可見來源于心肌肌鈣蛋白復(fù)合物中的cTnT的第2個(gè)峰。具有更高更早的第一峰（特別是90分鐘內(nèi)）反映再通情況，其敏感性優(yōu)于CK及CK-MB,,肌鈣蛋白升高的臨床意義,2020/8/21,12,肌鈣蛋白升高的臨床意義,再梗死的判斷：

5、 推薦立即測肌鈣蛋白，并在3-6h取第二次標(biāo)本，第二次測量值升高 20%，并超過參考值上限的99百分位值，可診斷為再梗死,2020/8/21,13,肌鈣蛋白升高的臨床意義,二. 病毒性心肌炎 如將cTnT的界值定為0.1 ng/ml ，則診斷心肌炎的敏感性為53%，特異性為94 % ， 陽性預(yù)測值達(dá)93 %，陰性預(yù)測值為56%，肌鈣蛋白診斷心肌炎的特異性可達(dá)90%。 CK及CK-MB不適于作為懷疑心肌炎時(shí)的篩查手段，對心肌炎的診斷價(jià)值有限,2020/8/21,14,肌鈣蛋白升高的臨床意義,三.心力衰竭 心衰患者cTnT0.05 ng/ml者心臟事件發(fā)生率為65.8%，而<0.05 ng/ml

6、的患者心臟事件發(fā)生率為14.8%。cTnI0.04 ng/ml的心衰患者B型腦鈉肽水平升高、心臟指數(shù)降低、肺動脈楔壓升高。cTnI升高預(yù)示射血分?jǐn)?shù)隨時(shí)間進(jìn)行性下降。cTn是預(yù)測心衰死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。,2020/8/21,15,肌鈣蛋白升高的臨床意義,四.急性肺梗塞 心肌損傷機(jī)制：1）肺動脈壓升高右室代償性做功增多，能量供應(yīng)不能滿足代謝需要可造成心肌損傷。2）誘發(fā)冠脈痙攣可造成心肌損傷。 3）氣體交換障礙由此引起的pH值、PaO2降低，DO2、VO2減少也是影響心肌代謝的因素。,2020/8/21,16,肌鈣蛋白升高的臨床意義,心肌肌鈣蛋白釋放代謝動力學(xué) 急性肺栓塞濃度時(shí)間曲線表現(xiàn)為單峰曲線

7、；在急性心肌微梗死患者濃度時(shí)間曲線則表現(xiàn)為雙峰或多峰曲線即首次下降后重新升高。,2020/8/21,17,肌鈣蛋白升高的臨床意義,右室功能衰竭是急性肺栓塞死亡的強(qiáng)預(yù)測因子，心肌肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）可用于定量評價(jià)右室受損的嚴(yán)重性，心肌肌鈣蛋白升高可以識別具有短期內(nèi)死亡和不良事件的高危急性肺梗死患者。,2020/8/21,18,肌鈣蛋白升高的臨床意義,五. 腎衰竭 臨床上無急性心肌壞死的慢性腎功能不全 患者中有53%cTnT升高，17%會出現(xiàn)cTnI的升高。原因之一是慢性腎功能不全時(shí)肌鈣蛋白降解產(chǎn)生的小片斷的血液濃度因?yàn)榍宄郎p少而增加，從而導(dǎo)致肌鈣蛋白測量值的升高。,2020/8/21

8、,19,肌鈣蛋白升高的臨床意義,對于慢性腎功能不全的患者，當(dāng)臨床癥狀和心電圖不足以診斷心肌梗死時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)檢測，如肌鈣蛋白升高符合急性心肌梗死的變化規(guī)律（終末期腎病患者在6-9小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白變化 20%）則可診斷急性心梗。,2020/8/21,20,肌鈣蛋白升高的臨床意義,六.膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的死亡原因主要是多器官功能衰竭，尤其是進(jìn)展性的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和心血管功能衰竭。,2020/8/21,21,肌鈣蛋白升高的臨床意義,膿毒癥引起的心肌抑制機(jī)制：（1）心肌能量利用障礙（2）心肌抑制因子（3）一氧化氮（NO）和一氧化氮合酶（NOS）（4）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常（5）鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常

9、 cTnI可反映膿毒癥休克患者心肌頓抑的嚴(yán)重程度，預(yù)測患者預(yù)后,2020/8/21,22,肌鈣蛋白升高的臨床意義,七.其他疾病引起的心肌損害 主動脈夾層，肥厚型心肌病，心尖部氣球樣變綜合征，重癥感染或敗血癥，結(jié)締組織疾病，中毒、藥物性心肌病，內(nèi)分泌性疾病、腦卒中(右腦島葉皮質(zhì)梗死)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，燒傷特別是影響到 30%的體表面積時(shí)等，原發(fā)疾病癥狀多較為典型，如肌鈣蛋白明顯升高，往往預(yù)后欠佳。,2020/8/21,23,肌鈣蛋白應(yīng)用注意事項(xiàng),何時(shí)檢測：僅在臨床懷疑心梗時(shí)進(jìn)行檢測，不建議對非缺血性患者常規(guī)檢測，以下情況除外：慢性腎功能不全（FDA批準(zhǔn)判斷預(yù)后），接受化療患者評估藥物誘導(dǎo)的心肌損傷,2020/8/21,24,肌鈣蛋白應(yīng)用注意事項(xiàng),如何動態(tài)監(jiān)測：在患者疑為急性冠脈綜合征而心電圖無異常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)在入院即刻、24小時(shí)、69小時(shí)、1224小時(shí)各時(shí)段進(jìn)行抽血檢查。,2020/8/21,25,肌鈣蛋白應(yīng)用注意事項(xiàng),檢測技術(shù)統(tǒng)一 指南所推薦的高敏肌鈣蛋白檢測較傳統(tǒng)方法敏感度和特異度更高。因此應(yīng)普及指南推薦的高敏肌鈣蛋白檢測方法、統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)，在正常人群99%分位值處，檢測系統(tǒng)的CV值應(yīng)不大于10%。,2020/8/21,26,總 結(jié),肌鈣蛋白升高提示可能發(fā)生心肌壞死而其自身對病因無提示作用 無論病因是什么，肌鈣蛋白升高提示預(yù)后較差,2020/8/21,27,謝謝！,