《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第09章妊娠合并內(nèi)外科疾病3（第6～9節(jié)）》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第09章妊娠合并內(nèi)外科疾病3（第6～9節(jié)）（59頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第九章 作者:陳敦金單位:廣州醫(yī)科大學(xué) 作者:楊慧霞單位:北京大學(xué)第六節(jié) 血液系統(tǒng)疾病1.對(duì)孕婦的影響貧血孕婦的抵抗力低下，對(duì)分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力也差，即使是輕度或中度貧 血，孕婦在妊娠和分娩期間的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加?！緦?duì)妊娠的影響】2.對(duì)胎兒的影響孕婦骨髓和胎兒在競(jìng)爭(zhēng)攝取孕婦血清鐵的過(guò)程中，胎兒組織占優(yōu)勢(shì)。而鐵通過(guò)胎盤由孕婦運(yùn)至胎兒是單向運(yùn)輸。胎兒缺鐵程度不會(huì)太嚴(yán)重。孕婦患重度貧血時(shí)，容易造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎，同時(shí)對(duì)胎兒遠(yuǎn)期也構(gòu)成一定影響。一、貧血婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)】血紅蛋白濃度100109g/L7099g/L4069g/L40g/L妊娠期貧血分級(jí)輕度

2、中度重度極重度孕婦外周血血紅蛋白110g/L及血細(xì)胞比容0.33為妊娠期貧血。妊娠期貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）缺鐵性貧血1.原因妊娠期鐵的需要量增加是孕婦缺鐵的主要原因。2.診斷病史：既往有月經(jīng)過(guò)多等慢性失血性疾病史；有長(zhǎng)期偏食、妊娠早期嘔吐、胃腸功能紊亂導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良病史等。臨床表現(xiàn)：輕者無(wú)明顯癥狀，或只有皮膚、口唇黏膜和瞼結(jié)膜稍蒼白；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）缺鐵性貧血2.診斷l(xiāng) 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：外周血涂片為小紅細(xì)胞低血紅蛋白性貧血。血清鐵濃度：能靈敏反映缺鐵狀況，若孕婦

3、血清鐵6.5mol/L，可以診斷為缺鐵性貧血。鐵代謝檢查 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）缺鐵性貧血3.治療原則：補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因l 補(bǔ)充鐵劑 口服給藥：適用于血紅蛋白在70g/L以上者；深部肌內(nèi)注射：適用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或 因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)不能口服鐵劑、依從性不確定者。l 輸血 當(dāng)血紅蛋白70g/L者建議輸血婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）缺鐵性貧血3.治療l 產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的處理 重度貧血產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后應(yīng)配血備用。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，可陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，但應(yīng)避免發(fā)生產(chǎn)傷。積極預(yù)防產(chǎn)后出血。出血多時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血。產(chǎn)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。婦產(chǎn)科學(xué)（第

4、9版）（二）巨幼細(xì)胞貧血 1.原因妊娠期本病95%是因孕婦缺乏葉酸，少數(shù)因缺乏維生素B12而發(fā)病。2.巨幼細(xì)胞貧血對(duì)母兒的影響重度貧血時(shí)，貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等疾病 的發(fā)病率明顯增多。葉酸缺乏可致胎兒神經(jīng)管缺陷等多種畸形。3.臨床表現(xiàn)與診斷l(xiāng) 貧血l 消化道癥狀l 周圍神經(jīng)炎癥狀l 其他婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）巨幼細(xì)胞貧血3.臨床表現(xiàn)與診斷l(xiāng) 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象：為大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞比容降低.骨髓象：紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增生，不同成熟期的巨幼細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30%50%，核染色質(zhì)疏松，可見(jiàn)核分裂。葉酸及維生素B12值婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）巨幼細(xì)

5、胞貧血4.防治l 加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)l 補(bǔ)充葉酸l 維生素B12l 血紅蛋白70g/L時(shí)，應(yīng)少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。l 分娩時(shí)避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）再生障礙性貧血1.定義簡(jiǎn)稱再障，是因骨髓造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷導(dǎo)致造血障礙，引起外周全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）再生障礙性貧血2.再障與妊娠的相互影響l 孕婦血液相對(duì)稀釋，使貧血加重，易發(fā)生貧血性心臟病，甚至造成心力衰竭；l 血小板數(shù)量減少和質(zhì)的異常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃腸道黏膜出血；l 由于外周血粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及丙種球

6、蛋白減少、淋巴組織萎縮，使孕婦防御功能低下，易引起感染；l 再障孕婦易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，使病情進(jìn)一步加重；l 分娩后宮腔內(nèi)胎盤剝離創(chuàng)面易發(fā)生感染，甚至引起敗血癥；l 妊娠期血紅蛋白60g/L對(duì)胎兒不利，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎及死產(chǎn)；婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）再生障礙性貧血3.臨床表現(xiàn)及診斷主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、皮膚及內(nèi)臟出血及反復(fù)感染。4.處理l妊娠期 治療性人工流產(chǎn) 支持療法 糖皮質(zhì)激素治療 預(yù)防感染婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）再生障礙性貧血4.處理l 分娩期 盡量經(jīng)陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程，防止第二產(chǎn)程用力過(guò)度，造成腦等重要臟器出血或胎兒顱內(nèi)出血?？蛇m當(dāng)助產(chǎn)，但要防止產(chǎn)傷。產(chǎn)后仔

7、細(xì)檢查軟產(chǎn)道，認(rèn)真縫合傷口，防止產(chǎn)道血腫形成。有產(chǎn)科手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)一并將子宮切除為宜，以免引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。l 產(chǎn)褥期 繼續(xù)支持療法，應(yīng)用宮縮劑加強(qiáng)宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，廣譜抗生素預(yù)防感染。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、特發(fā)性血小板減少性紫癜定義是一種常見(jiàn)的自身免疫性血小板減少性疾病。因免疫性血小板破壞過(guò)多致外周血血小板減少。臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、月經(jīng)過(guò)多，嚴(yán)重者可致內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血而死亡。本病是產(chǎn)科常見(jiàn)的血液系統(tǒng)合并癥?！景l(fā)病機(jī)制】分為急性型與慢性型，急性型好發(fā)于兒童，慢性型多見(jiàn)于成年女性。慢性型與自身免 疫有關(guān)，80%90%的患者血液中可測(cè)到血小板相關(guān)免疫球蛋白，包括PA

8、-IgG、PA-IgM、PA-C3等。當(dāng)結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)過(guò)脾、肝時(shí)，可被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【ITP與妊娠的相互影響】1.妊娠對(duì)ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預(yù)后。但妊娠有使穩(wěn)定型ITP患者復(fù) 發(fā)及使活動(dòng)型ITP婦女病情加重的傾向，使ITP患者出血機(jī)會(huì)增多。2.ITP對(duì)孕產(chǎn)婦的影響ITP對(duì)妊娠的影響主要是出血。在分娩過(guò)程中，孕婦用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成。ITP患者妊娠時(shí)，自然流產(chǎn)和母嬰死亡率均高于正常孕婦。3.ITP對(duì)胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起 胎兒血小板破壞，導(dǎo)致胎兒、新生兒血

9、小板減少。血小板50109/L，孕婦的胎兒（新生兒）血小板減少的發(fā)生率為9%45%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)及診斷】1.主要表現(xiàn) 皮膚黏膜出血和貧血。2.實(shí)驗(yàn)室檢查l 血小板低于100109/L。一般血小板低于50109/L時(shí)才有臨床癥狀。l 骨髓檢查，巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，成熟型血小板減少。l 血小板抗體測(cè)定大部分為陽(yáng)性。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）【治療】1.妊娠期處理 l 糖皮質(zhì)激素：是治療ITP的首選藥物。l 輸入丙種球蛋白l 脾切除，輸入血小板2.分娩期處理 分娩方式原則上以陰道分娩為主。ITP孕婦的最大危險(xiǎn)是分娩時(shí)出血。若行剖宮產(chǎn)，手 術(shù)創(chuàng)口大、增加出血危險(xiǎn)。3.產(chǎn)后處理 妊娠期應(yīng)用糖皮質(zhì)

10、激素治療者，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第七節(jié) 甲狀腺疾病一、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（一）定義是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。由于妊娠期引起的一系列變化，妊娠合并甲亢在診斷、治療上與非孕期存在一定差異。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）妊娠對(duì)甲亢的影響l 妊娠早期游離T3（FT3）、T4（FT4）達(dá)到高峰值。l 妊娠中、晚期由于TBG的增加，使結(jié)合型T3、T4增多。與妊娠早期相比FT3、FT4處于低水平，故臨床上妊娠早期可以出現(xiàn)類甲亢癥狀，給甲亢的診斷帶來(lái)一定難度，也可加重甲亢病情。（三）甲亢對(duì)妊娠的影響

11、甲亢對(duì)妊娠影響主要取決病情控制程度l 輕癥或經(jīng)治療能控制的甲亢病例，通常對(duì)妊娠影響不大。l 重癥或未經(jīng)治療控制的甲亢病例，容易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限，低體重兒出生率高。某些治療甲亢的藥物可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn) 妊娠期甲亢癥狀與非孕期相同，輕癥甲亢及妊娠期首次發(fā)生的甲亢有時(shí)與正常妊娠時(shí)代 謝亢進(jìn)、易激動(dòng)、脈搏快等癥狀相混淆，常與GTT難以鑒別。妊娠早期惡心嘔吐、體重 下降也有類似甲亢之處。因此，妊娠期單獨(dú)出現(xiàn)以上癥狀不能作為妊娠期甲亢的診斷依 據(jù)。對(duì)既往有甲亢病史者較易診斷，但當(dāng)孕婦反復(fù)出現(xiàn)心悸、休息時(shí)心率超過(guò)100次/分

12、、食欲旺盛、但體重不能按孕周增加、脈壓差50mmHg、怕熱多汗、皮膚潮紅、腹瀉等，應(yīng)警惕本病的可能。體格檢查可見(jiàn)皮溫升高、突眼、手震顫、心律不齊、心界 擴(kuò)大，血清T3、T4增高。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（四）臨床表現(xiàn) 甲狀腺危象（thyroid crisis）是本病惡化時(shí)的嚴(yán)重癥狀，多發(fā)生在較嚴(yán)重甲亢且未予 治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因?yàn)槭中g(shù)、分娩、感染以及各種應(yīng)激，孕產(chǎn)婦死亡率 較高，必須緊急處理。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、大汗淋漓、惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大量 失水引起虛脫、休克甚至昏迷，體溫39，脈率140次/分、甚至160次/分，脈 壓差增大，常因房顫或房撲而病情危重，有時(shí)伴有心衰或肺水腫，偶有

13、黃疸，血白細(xì)胞 及FT3、FT4增高。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（五）診斷根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高代謝率、甲狀腺對(duì)稱性彌漫性腫大以及突眼等體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查多可確診。早孕期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，以確定診斷及病因。血清TSH0.1mIU/L，F(xiàn)T4高于妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷可以成立。妊娠期禁忌131I碘攝取率和放射性核素掃描檢查。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（六）處理 1.甲亢患者孕前管理 甲亢患者在備孕前應(yīng)該達(dá)到甲狀腺功能正常的穩(wěn)定狀態(tài)。每一種治 療手段都有各自的風(fēng)險(xiǎn)和益處，包括131I治療，甲狀腺切

14、除術(shù)或抗甲狀腺藥物治療。考 慮131I對(duì)胎兒影響，治療后至少6個(gè)月開(kāi)始懷孕。2.妊娠合并甲亢處理 一般應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師共同處置，原則是既要控制甲亢發(fā)展，又要確保 胎兒的正常發(fā)育，安全度過(guò)妊娠及分娩期。甲亢不是終止妊娠的指征，應(yīng)全面評(píng)估包括 心臟、血壓等指標(biāo)，如伴甲亢性心臟病以及高血壓等嚴(yán)重情況，才能考慮終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（六）處理l 妊娠期甲亢治療 原則上首選藥物治療，只有藥物治療不能控制甲亢癥狀，抗甲狀腺藥物過(guò)敏者等到妊娠中期可以考慮行甲狀腺部分切除術(shù)。丙基硫氧嘧啶（PTU）與甲硫咪唑（MMI）是孕期甲亢的首選藥物。PTU通過(guò)胎盤量少、速度慢，能阻止甲狀腺激素合成并阻斷T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。

15、為降低藥物對(duì)胎兒影響，PTU是妊娠期前16周的首選藥物。由于抗甲狀腺藥物均可通過(guò)胎盤，服用抗甲狀腺藥物時(shí)應(yīng)該為其最低有效劑量，臨床上甲亢療效是使FT4值接近或輕度高于參考值上限，每4周監(jiān)測(cè)一次FT4和TSH。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（六）處理3.產(chǎn)科處理l 妊娠期：除孕期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意宮高、腹圍增長(zhǎng)、每12個(gè)月進(jìn)行胎兒超聲檢查、評(píng)估胎兒體重。妊娠足月后加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，決定分娩方式，適時(shí)終止妊娠。l 分娩期：除有產(chǎn)科因素外原則上可選擇陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后給予精神安慰或?qū)嵤┓置滏?zhèn)痛，吸氧，注意補(bǔ)充能量，病情嚴(yán)重者行手術(shù)助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。無(wú)論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)均應(yīng)預(yù)防感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，注意產(chǎn)后出血及

16、甲狀腺危象。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（六）處理4.新生兒的處理注意甲狀腺大小，有無(wú)雜音，有無(wú)甲亢或甲狀腺功能低下的癥狀和體征。5.產(chǎn)后哺乳問(wèn)題 部分甲亢患者產(chǎn)后有病情加重傾向，需要繼續(xù)使用抗甲狀腺藥物，MMI是哺乳期首選 藥物。2030mg/d劑量是安全的。PTU作為二線藥物。服用方法是哺乳后分次服藥，且應(yīng)定期檢查嬰兒甲狀腺功能。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、妊娠合并甲狀腺功能減退癥（一）定義 是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。主要 分為臨床甲減和亞臨床甲減。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）對(duì)母兒的影響 1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 甲減患者孕早、晚期產(chǎn)科并發(fā)癥均明顯增加。流產(chǎn)增加60%，

17、子癇前 期風(fēng)險(xiǎn)增加20%，除此之外，胎盤早剝、胎兒窘迫、心力衰竭、低出生體重兒、胎死宮 內(nèi)發(fā)生率也會(huì)增加。多次流產(chǎn)者體內(nèi)抗甲狀腺抗體水平增加明顯。2.對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 嚴(yán)重甲減的孕婦經(jīng)過(guò)合理治療，圍產(chǎn)兒預(yù)后良好。但未經(jīng)治療的甲減 孕婦，其胎兒死亡、流產(chǎn)、循環(huán)系統(tǒng)畸形、低出生體重新生兒發(fā)生率明顯增加，先天性 缺陷與智力發(fā)育遲緩的發(fā)生率也增加。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn) 妊娠期甲減的癥狀及體征主要有全身疲乏、困倦、記憶力減退、食欲減退、聲音嘶啞、便秘、言語(yǔ)徐緩和精神活動(dòng)遲鈍等，但常與妊娠早期表現(xiàn)相混淆。水腫主要在面部，特別是眼眶腫脹并下垂，面部表情呆滯，頭發(fā)稀疏，皮膚干燥，出汗少，低體溫，下

18、肢粘液性水腫，非凹陷性。嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心包積液、心動(dòng)過(guò)緩、腱反射遲鈍 等。先天性甲減治療較晚的患者，身材矮小。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者甲狀腺腫 大，質(zhì)地偏韌，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（四）診斷1.早期篩查高危因素l 妊娠前已服用甲狀腺激素制劑者；l 有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎、甲狀腺部分切除及131I治療者；l 有甲狀腺病家族史者；l 已知存在甲狀腺自身抗體者；l 甲狀腺腫大者；l 提示存在甲減癥狀或體征者；l 患有1型糖尿病患者；l 患有其他自身免疫疾病者；婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（四）診斷1.早期篩查高危因素l 有頸部不適病史者；l 不育婦女也應(yīng)行TSH檢查以除外甲減。2.

19、臨床甲減：TSH大于妊娠期參考值上限，F(xiàn)T4小于妊娠期參考值下限，結(jié)合癥狀可診斷3.亞臨床甲減：TSH大于妊娠期參考值的上限，F(xiàn)T4正常；單純低T4血癥（isolated hypothyroxinemia）：TSH正常，僅FT4降低。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（五）處理1.孕前處理 既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計(jì)劃妊娠，調(diào)整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好TSH2.5 mIU/L。2.臨床甲減妊娠期處理 妊娠期母體與胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求量從妊娠第6周開(kāi)始增加，直到孕20周達(dá)到平衡狀態(tài)。所以，妊娠期間L-T4用量較非孕期增加30%50%，于妊娠120周，應(yīng)每4周監(jiān)測(cè)1次甲功，妊娠2632周

20、至少監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)甲功調(diào)整用藥量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分別控制在0.12.5mIU/L、0.23.0mIU/L、0.33.0mIU/L。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（五）處理3.亞臨床甲減妊娠期處理 對(duì)單純亞臨床甲減孕婦是否需要治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。4.對(duì)單純低T4血癥患者目前不推薦L-T4治療。5.分娩后，L-T4應(yīng)減至孕前的劑量，產(chǎn)后6周需要再進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。6.除上述治療外，孕期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況遲緩；加強(qiáng)孕期和分娩期胎兒的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫；除外其他產(chǎn)科因素應(yīng)鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，注意預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。7.新生兒監(jiān)護(hù) 新生兒出生后應(yīng)查甲狀腺功能，孕婦血中TG

21、Ab和TPOAb均可通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒甲減，影響胎兒發(fā)育。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）急性闌尾炎第八節(jié)l 妊娠合并急性闌尾炎 妊娠期最常見(jiàn)的外科急腹癥 妊娠各期均可發(fā)生，但常見(jiàn)于妊娠期前6個(gè)月l 妊娠期闌尾炎位置的特點(diǎn) 妊娠初期闌尾的位置與非妊娠期相似，右髂前上棘至臍連線中外1/3處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾會(huì)逐漸向后上、向外移位，產(chǎn)后14日回到非妊娠位置l 妊娠期急性闌尾炎對(duì)母兒的影響 對(duì)母體的影響:闌尾炎穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎較非孕期多 對(duì)圍產(chǎn)兒的影響：胎兒缺氧、流產(chǎn)、早產(chǎn)、增加圍產(chǎn)兒死亡率婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 臨床表現(xiàn)與診斷 妊娠早期：與非妊娠期基本相同。腹疼、右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張

22、，常合并消化道癥狀。妊娠中、晚期：臨床表現(xiàn)常不典型。常無(wú)明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。闌尾位于子宮背面時(shí)，疼痛可位于右側(cè)腰部。約80%的孕婦其壓痛點(diǎn)在右下腹，但壓痛點(diǎn)位置常偏高。壓痛、反跳痛和腹肌緊張常不明顯。妊娠期白細(xì)胞計(jì)數(shù)15109/L時(shí)有助于闌尾炎診斷。炎癥嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)中毒癥狀，常合并消化道癥狀。輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)。超聲檢查：腫大闌尾或膿腫。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 鑒別診斷 妊娠早期：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、輸卵管妊娠 妊娠中、晚期：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腎盂積水、急性腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎，先兆臨產(chǎn)、胎盤早剝、子宮破裂、子宮肌瘤紅色變性 產(chǎn)褥期：產(chǎn)褥感染婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l

23、 治療原則 一般不主張保守治療 一旦診斷確立，應(yīng)在積極抗感染治療的同時(shí)立即行闌尾切除術(shù) 高度懷疑急性闌尾炎，若一時(shí)難以確診，尤其是病情繼續(xù)進(jìn)展者，應(yīng)放寬剖腹探查指征，及時(shí)果斷采取手術(shù)治療，以免貽誤病情婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 手術(shù)治療 切口選擇：妊娠早期麥?zhǔn)锨锌?，妊娠中晚期右?cè)腹直肌旁切口，需同時(shí)剖宮產(chǎn)下腹正中縱切口，診斷不明下腹正中縱切口探查或腹腔鏡探查術(shù)。手術(shù)床向左傾斜約30，使子宮左移，便于暴露闌尾。手術(shù)操作要輕柔，盡量避免刺激子宮。最好不放置腹腔引流，減少對(duì)子宮刺激，以免引起早產(chǎn)。若腹腔炎癥嚴(yán)重而局限，闌尾穿孔，盲腸壁水腫，可放置引流管。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 手術(shù)治療 除非有產(chǎn)科急診指征，

24、原則上僅處理闌尾炎而不同時(shí)行剖宮產(chǎn)。下述情況可先行剖宮產(chǎn)：術(shù)中暴露闌尾困難；闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮已有感染征象；近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟，已具宮外生存能力。l 術(shù)后處理 抗感染治療 保胎治療 若胎兒已成熟且有剖宮產(chǎn)指征者，可同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù) 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）急性胰腺炎第九節(jié)l 妊娠合并急性胰腺炎 多發(fā)生在妊娠晚期及產(chǎn)褥期 常見(jiàn)病因與膽道疾病和脂代謝異常有關(guān)l 分類 按病情嚴(yán)重程度分為輕癥和重癥 按病理改變過(guò)程分為急性水腫性和出血壞死性婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 臨床表現(xiàn)癥狀 腹疼，多位于左上腹，可放射至腰背肩部 可伴有惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱等癥 重癥胰腺炎者可出現(xiàn)休克、多臟

25、器功能衰竭表現(xiàn)l 臨床表現(xiàn)體征 輕癥者僅為腹脹、腹疼 重癥者可表現(xiàn)為腹膜炎、腹水體征，腹腔間隔室綜合征，左腰部及臍周皮膚有青紫色斑（Grey-Turner征和Cullen征）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 輔助檢查 胰酶測(cè)定：血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶 超聲檢查：胰腺?gòu)浡栽龃?，出血壞死是可?jiàn)強(qiáng)大粗回聲，胰腺周圍滲液成無(wú)回聲區(qū) CT增強(qiáng)掃描：胰腺腫大，外形不規(guī)則，有明顯低密度區(qū)，胰周有不同程度的液體積聚 核磁共振：可以提供與CT類似的信息，在評(píng)估胰腺壞死、炎癥范圍、以及有無(wú)游離氣體有一定意義婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 鑒別診斷 妊娠早期：妊娠劇吐 妊娠晚期：臨產(chǎn)，胎盤早剝 其他：急性胃腸炎、消化性潰瘍穿

26、孔、膽囊炎、闌尾炎、腸梗阻等婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 治療原則 與非孕期急性胰腺炎的處理基本相同 在治療中應(yīng)充分考慮起病病因、孕周、以及對(duì)胎兒的影響 無(wú)局部并發(fā)癥及器官功能障礙，保守治療往往可獲得較好的療效 但對(duì)于重癥胰腺炎，應(yīng)爭(zhēng)取在4872小時(shí)內(nèi)盡快手術(shù)治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）l 處理 保守治療：禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓減輕腹脹、降低腹腔內(nèi)壓力。手術(shù)治療：病情較重患者建議手術(shù)治療。產(chǎn)科處理：密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。病情較輕保守治療有效的，待病情控制后再終止妊娠，如已臨產(chǎn)可自然分娩。病情危重時(shí)，如評(píng)估胎兒已可存活時(shí)，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，以搶救母兒生命。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠3234周后、分娩期（第一產(chǎn)程末、

27、第二產(chǎn)程）、產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。孕前、孕期及分娩前后做好動(dòng)態(tài)評(píng)估。有妊娠禁忌的嚴(yán)重心臟病患者，一旦診斷需盡快終止妊娠。妊娠晚期應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)指征。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，此時(shí)若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量試驗(yàn)是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎最為常見(jiàn) 母嬰垂直傳播是乙型病毒性肝炎的重

28、要傳播途徑 妊娠合并重型肝炎是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，盡早識(shí)別、合理產(chǎn)科處理是救治成功的一個(gè)重要因素 新生兒注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙型肝炎疫苗是有效的阻斷方法 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）TORCH感染的孕婦后大多無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒，引起宮內(nèi)感染，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局或出生缺陷等，需進(jìn)行綜合評(píng)估。妊娠合并STD主要包括淋病、梅毒、尖銳濕疣、生殖器皰疹、沙眼衣原體感染、支原體感染和艾滋病等，絕大部分病原體可通過(guò)胎盤、產(chǎn)道、產(chǎn)后哺乳或密切接觸感染胚胎、胎兒或新生兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、死胎、出生缺陷或新生兒感染等，嚴(yán)重危害母兒健康。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）貧血是妊娠期常見(jiàn)合并癥，

29、孕婦外周血血紅蛋白110g/L為妊娠期貧血。血紅蛋白70g/L為重度貧血。妊娠期貧血以缺鐵性貧血多見(jiàn)；再生障礙性貧血少見(jiàn)，但對(duì)母兒危害嚴(yán)重。治療依病因不同而異。分娩期避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，積極防治產(chǎn)后出血。特發(fā)性血小板減少性紫癜主要臨床表現(xiàn)是皮膚黏膜出血和貧血，嚴(yán)重者可致內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血而死亡；實(shí)驗(yàn)室檢查血小板低于100109/L。糖皮質(zhì)激素是治療的首選藥物。分娩方式原則上以陰道分娩為主；應(yīng)防治產(chǎn)后出血。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠合并甲狀腺疾病包括妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)和妊娠合并甲狀腺減退。妊娠合并甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)與非孕期基本相同。診斷除臨床表現(xiàn)外主要依靠血清TSH和甲狀腺激素水平。治療目的是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍，降低圍產(chǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生率。妊娠合并甲狀腺疾病在妊娠期較為常見(jiàn)，妊娠合并甲狀腺疾病將增加母兒并發(fā)癥。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科急腹癥。妊娠期生理變化易導(dǎo)致其診斷困難，并發(fā)癥增加。炎癥可引起子宮收縮、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡率增加，故妊娠期急性闌尾炎一經(jīng)診斷首選手術(shù)治療。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠合并急性胰腺炎具有起病急、并發(fā)癥多、治療困難、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅母兒健康 臨床診斷主要依靠病史、血、尿淀粉酶檢測(cè)、超聲、MRI等影像學(xué)檢查 處理主要依據(jù)患者病情輕重而定婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）