《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第六章產(chǎn)前檢查與孕期保健》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第六章產(chǎn)前檢查與孕期保?。?8頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:漆洪波單位:重慶醫(yī)科大學(xué)第六章 第一節(jié) 產(chǎn)前檢查第二節(jié) 評估胎兒健康的技術(shù)第三節(jié) 孕期營養(yǎng)和體重管理第四節(jié) 產(chǎn)科合理用藥第五節(jié) 孕期常見癥狀及其處理重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握圍產(chǎn)期的定義以及早期、中期和晚期產(chǎn)科檢查的內(nèi)容；掌握產(chǎn)科四步觸診法的內(nèi)容；掌握胎心率基線、早期減速、晚期減速、變異減速的定義。熟悉骨盆檢查的內(nèi)容和方法；熟悉胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)內(nèi)容和方法。了解胎兒成熟度的檢查；了解孕期營養(yǎng)和體重管理、產(chǎn)科合理用藥、孕期常見癥狀及其處理。產(chǎn)前檢查第一節(jié)（一）產(chǎn)前檢查與孕期保健及早防治妊娠期并發(fā)癥或合并癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常，評估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時(shí)機(jī)和分娩方式，保障母兒安全。產(chǎn)前檢

2、查和圍產(chǎn)期（二）圍產(chǎn)期產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。我國采用的圍產(chǎn)期定義是指達(dá)到及超過28周至產(chǎn)后1周。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）我國孕前和孕期保健指南推薦產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠613+6周，1419+6周，2024周，2528周，2932周，3336周，3741周。有高危因素者，可酌情增加次數(shù)。一、產(chǎn)前檢查的時(shí)間、次數(shù)及孕周檢查次數(shù)孕周檢查次數(shù)孕周第1次孕613+6周第5次孕2932周第2次孕1419+6周第6次孕3336周第3次孕2024周第711次孕3741周第4次孕2428周婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）產(chǎn)前檢查次數(shù)與孕周1.包括：年齡、職業(yè)、本次妊娠的經(jīng)過、推算及核對預(yù)產(chǎn)期、月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史、既往史及

3、手術(shù)史、家族史以及丈夫健康狀況。2.預(yù)產(chǎn)期推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。此外，妊娠早期超聲檢測胎兒頭臀長是估計(jì)孕周最準(zhǔn)確的指標(biāo)。（一）病史觀察發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)；注意步態(tài)及身高，身材矮?。?45cm）者常伴有骨盆狹窄；注意檢查心臟有無病變；檢查脊柱及下肢有無畸形；檢查乳房情況；測量血壓、體重和身高，計(jì)算體重指數(shù)，注意有無水腫。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（二）體格檢查1.腹部檢查（1）視診：注意腹形及大小。腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。（2）觸診：妊娠中晚期宮高、腹圍、四步觸診法。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎位檢查的四部觸診法1.腹部檢查（3）聽

4、診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）不同胎方位胎心音聽診部位2.骨盆檢查（1）骨盆內(nèi)測量：對角徑，為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬前緣中點(diǎn)的距離。正常值為12.513cm，此值減去 1.52.0cm為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）測量對角徑2.骨盆檢查（1）骨盆內(nèi)測量：坐骨棘間徑，兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）測量坐骨棘間徑2.骨盆檢查（1）骨盆內(nèi)測量：坐骨切跡寬度，坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指（約 5.56cm）為正常，否則屬中骨

5、盆狹窄。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）測量坐骨切跡寬度2.骨盆檢查（1）骨盆內(nèi)測量：出口后矢狀徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為 89cm。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）測量出口后矢狀徑2.骨盆檢查（2）骨盆外測量：坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑），兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為 8.59.5cm。已有充分的證據(jù)表明測量髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑并不能預(yù)測產(chǎn)時(shí)頭盆不稱，目前臨床已經(jīng)很少測量。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）測量坐骨結(jié)節(jié)間徑2.骨盆檢查（2）骨盆外測量：恥骨弓角度，正常值為90，小于80為異常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）測量恥骨弓角

6、度3.陰道檢查妊娠期可行陰道檢查，特別是有陰道流血和陰道分泌物異常時(shí)。分娩前陰道檢查可協(xié)助確定骨盆大小，宮頸容受和宮頸口開大程度，進(jìn)行宮頸Bishop評分。（三）產(chǎn)科檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）參照目前我國孕前和孕期保健指南（2018年），每次產(chǎn)前檢查包括：常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目（分為必查項(xiàng)目和備查項(xiàng)目）及健康教育及指導(dǎo)，有條件的醫(yī)院或有指征時(shí)可開展表格中備查項(xiàng)目。（四）輔助檢查及健康教育婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）檢查次數(shù)常規(guī)保健內(nèi)容必查項(xiàng)目備查項(xiàng)目健康教育及指導(dǎo)第1次檢查（613+6周）1.建立孕期保健手冊；2.確定孕周、推算預(yù)產(chǎn)期；3.評估孕期高危因素；4.血壓、體重與體重指數(shù)；5.婦科檢查；6.胎

7、心率（妊娠12周左右）1.血常規(guī)；2.尿常規(guī)；3.血型（ABO和Rh）；4.空腹血糖；5.肝功和腎功；6.乙型肝炎表面抗原；7.梅毒血清抗體篩查和HIV篩查；8.地中海貧血篩查；9.早孕期超聲檢查（確定宮內(nèi)妊娠和孕周）1.HCV篩查；2.抗D滴度（Rh陰性者）；3.75gOGTT（高危婦女）；4.甲狀腺功能篩查；5.血清鐵蛋白（血紅蛋白110g/L者）；6.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12月未檢查者）；7.宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體；8.細(xì)菌性陰道病的檢測；9.早 孕 期 非 整 倍 體 母 體 血 清 學(xué) 篩 查（1013+6周）；10.妊娠1113+6周超聲檢查測量胎兒頸項(xiàng)透明層厚度；11.

8、妊娠1013+6周絨毛活檢；12.心電圖1.流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防；2.營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)；3.避免接觸有毒有害物質(zhì)和寵物；慎用藥物；4.孕期疫苗的接種；5.改變不良生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力；6.保持心理健康；7.繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.40.8mg/d至3個(gè)月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素產(chǎn)前檢查的方案婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）檢查次數(shù)常規(guī)保健內(nèi)容必查項(xiàng)目備查項(xiàng)目健康教育及指導(dǎo)第2次檢查（1419+6周）1.分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果；2.血壓、體重；3.宮底高度；4.胎心率無1.無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（NIPT）（1222+6周）；2.中孕期非整倍體母體血清學(xué)篩查（1520周）；3.羊膜腔穿

9、刺檢查胎兒染色體（1622周）1.中孕期胎兒非整倍體篩查的意義；2.非貧血孕婦，如血清鐵蛋白160 bpm；胎兒心動(dòng)過緩：胎心基線15秒，但不超過2分鐘。妊娠10秒，但不超過2分鐘。（三）妊娠晚期婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）3.電子胎心監(jiān)護(hù) （4）早期減速 減速開始到胎心率最低點(diǎn)的時(shí)間30秒，減速的最低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)；一般來說，減速的開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的起始、峰值及結(jié)束同步。代表胎頭受壓。（三）妊娠晚期婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）早期減速3.電子胎心監(jiān)護(hù)（5）晚期減速 減速開始到胎心率最低點(diǎn)的時(shí)間30秒，減速的最低點(diǎn)通常晚于宮縮峰值；一般來說，減速的開始、最低值及恢復(fù)分別延后于宮縮的起始、峰值及結(jié)

10、束。代表胎盤功能老化或?qū)m內(nèi)缺氧。（三）妊娠晚期婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）晚期減速3.電子胎心監(jiān)護(hù)（6）變異減速 指突發(fā)的顯著的胎心率急速下降。減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間與宮縮之間無固定規(guī)律。典型的變異減速是先有一初始加速的肩峰，緊接一快速的減速，之后快速恢復(fù)到正?；€伴有一繼發(fā)性加速（雙肩峰）。代表臍帶受壓。（三）妊娠晚期婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）變異減速3.電子胎心監(jiān)護(hù)（7）延長減速 指明顯的低于基線的胎心率下降。減速程度15bpm，持續(xù)時(shí)間2分，但不超過10分鐘。胎心減速10分鐘則考慮胎心率基線變化。（8）反復(fù)性減速 指20分鐘觀察時(shí)間內(nèi)，50%的宮縮均伴發(fā)減速。（9）間歇性減速 指20分鐘觀察時(shí)間內(nèi)，5

11、0%的宮縮伴發(fā)減速。（10）正弦波形 胎心率基線呈現(xiàn)平滑的類似正弦波樣擺動(dòng)，頻率固定，35 bpm，持續(xù)20分鐘。（11）宮縮正常宮縮：觀察30分鐘，10分鐘內(nèi)有5次或者5次以下宮縮。宮縮過頻：觀察30分鐘，10分鐘內(nèi)有5次以上宮縮。當(dāng)宮縮過頻時(shí)應(yīng)記錄有無伴隨胎心率變化。（三）妊娠晚期婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）4.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力：（1）無應(yīng)激試驗(yàn) （三）妊娠晚期參數(shù)正常NST（先前的“有反應(yīng)型”）不典型NST（先前的“可疑型”）異常NST（先前的“無反應(yīng)型”）胎心率基線110160 bpm100110 bpm；160次/分，30分鐘胎心過緩160次/分，超過30分鐘基線變異625 bpm（中度變

12、異）；5bpm（變異缺失及微小變異），持續(xù) 40分鐘 5bpm，持續(xù)4080分鐘內(nèi)5 bpm，持續(xù)80分鐘25 bpm，持續(xù)10分鐘正弦波形減速無減速或偶發(fā)變異減速，持續(xù) 30秒變異減速，持續(xù)3060秒內(nèi)變異減速，持續(xù)時(shí)間60秒晚期減速加速（32周）40分鐘內(nèi)2次或2次以上加速超過15 bpm，持續(xù)15秒4080分鐘內(nèi)2次以下加速超過15 bpm，持續(xù)15秒大于80分鐘2次以下加速超過15bpm，持續(xù)15秒（32周）40分鐘內(nèi)兩次或2次以上加速超過10 bpm，持續(xù)10秒4080分鐘內(nèi)2次以下加速超過10 bpm，持續(xù)10秒大于80分鐘2次以下加速超過10bpm，持續(xù)10秒處理繼續(xù)隨訪或進(jìn)一步

13、評估需要進(jìn)一步評估復(fù)查；全面評估胎兒狀況；生物物理評分；及時(shí)終止妊娠婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）NST的結(jié)果判讀及處理4.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力：（2）縮宮素激惹試驗(yàn)（三）妊娠晚期陰性陽性婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）7.產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀：推薦采用產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的三級判讀系統(tǒng)（三）妊娠晚期類電子胎心監(jiān)護(hù) 需同時(shí)滿足下列條件：（1）胎心率基線 110160 bpm；（2）基線變異為中度變異；（3）無晚期減速及變異減速；（4）存在或者缺乏早期減速；（5）存在或者缺乏加速。類電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果提示胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）妊娠晚期類電子胎心監(jiān)護(hù) 除了第類和第類電子胎心監(jiān)護(hù)圖形

14、外的其他情況均歸為類。類電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）7.產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀：推薦采用產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的三級判讀系統(tǒng)（三）妊娠晚期類電子胎心監(jiān)護(hù) 有兩種情況：1.胎心率基線無變異并且存在下面任何一種情況：（1）復(fù)發(fā)性晚期減速；（2）復(fù)發(fā)性變異減速；（3）胎心過緩（胎心率基線110次/分）。2.正弦波型類電子胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施

15、，如果這些措施均不奏效，應(yīng)該緊急終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）7.產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀：推薦采用產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的三級判讀系統(tǒng)8.胎兒生物物理評分指標(biāo)2分（正常）0分（異常）NST（20分鐘）2次胎動(dòng)，F(xiàn)HR加速，振幅15bpm，持續(xù)15秒2次胎動(dòng)，F(xiàn)HR加速，振幅15bpm，持續(xù)15秒FBM（30分鐘）1次，持續(xù)30秒無或持續(xù)30秒FM（30分鐘）3次軀干和肢體活動(dòng)（連續(xù)出現(xiàn)計(jì)一次）2次軀干和肢體活動(dòng)FT1次軀干伸展后恢復(fù)到屈曲，手指攤開合攏無活動(dòng)，肢體完全伸展，伸展緩慢，部分恢復(fù)到屈曲AFV最大羊水池垂直直徑2cm無或最大羊水池垂直直徑2cmManning評分法婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）妊娠晚期

16、（一）孕周妊娠滿34周（經(jīng)早孕超聲核對）胎兒肺發(fā)育基本成熟。（二）卵磷脂/鞘磷脂比值羊水L/S2，提示胎兒肺成熟。也可用羊水振蕩試驗(yàn)（泡沫試驗(yàn)）間接 估計(jì)L/S值。（三）磷脂酰甘油PG陽性，提示胎肺成熟。三、胎肺成熟度的監(jiān)測婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）孕期營養(yǎng)和體重管理第三節(jié)一、孕期營養(yǎng)的重要性1.關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、微量元素和維生素。2.其中微量元素有鐵、鈣、鋅、碘、硒、鉀等。3.維生素有水溶性（維生素B族、維生素C）和脂溶性（維生素A、維生素D、維生素E、維生素K）兩類。孕期營養(yǎng)不良不僅與流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、畸胎、低出生體重、巨大胎兒、妊娠期貧血、子癇前

17、期、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血等相關(guān)，也會(huì)對子代出生后的成長和代謝產(chǎn)生不利的影響。二、孕婦的營養(yǎng)需要婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）四、體重管理孕前體重分類BMI（kg/m2）孕期總增重范圍（kg）孕中晚期體重增長速度（平均增重范圍kg/周）低體重18.512.5180.51（0.440.58）正常體重18.524.911.5160.42（0.350.50）超重25.029.9711.50.28（0.230.33）肥胖30590.22（0.170.27）孕婦體重增長推薦婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、孕婦膳食指南建議參考2016年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的孕期婦女膳食指南。產(chǎn)科合理用藥第四節(jié)1.用藥必須有明確的指征，避免不必要的

18、用藥；2.根據(jù)病情在醫(yī)生指導(dǎo)下選用有效且對胎兒相對安全的藥物；3.應(yīng)選擇單獨(dú)用藥而避免聯(lián)合用藥；4.選用孕期應(yīng)用結(jié)論比較肯定的藥物，避免使用比較新的、但尚未肯定對胎兒是否有不良影響的藥物；5.嚴(yán)格掌握劑量和用藥持續(xù)時(shí)間，注意及時(shí)停藥；6.妊娠早期若病情允許，盡量推遲到妊娠中晚期再用藥。一、孕婦用藥的基本原則婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）美國食品和藥物管理局（FDA）根據(jù)藥物對動(dòng)物和人類具有不同程度的致畸危險(xiǎn)，將其分為5類：A類：臨床對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠早期、中期及晚期的胎兒有損害，其危險(xiǎn)性極小。B類：臨床對照研究中，藥物對妊娠早期、中期及晚期胎兒的危害證據(jù)不足或不能證實(shí)。C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)藥物造成

19、胎仔畸形或死亡，但無婦女對照研究，使用時(shí)必須謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物對 胎兒的影響。D類：藥物對人類胎兒有危害，但臨床非常需要，又無替代藥物，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用。X類：對動(dòng)物和人類均具有明顯的致畸作用，這類藥物在妊娠期禁用。二、藥物的妊娠分類在妊娠前12周，不宜用C、D、X級藥物。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.受精后2周內(nèi)，藥物對胚胎影響是“全”或“無”的關(guān)系；2.受精后38周之間，是胚胎器官分化發(fā)育階段，稱為致畸高度敏感期，易受藥物影響；3.受精后9周足月，藥物致畸作用減弱，但對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會(huì)存在。三、用藥時(shí)的胎齡婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）孕期常見癥狀及其處理第五節(jié)1.消化系統(tǒng)癥狀2.貧血 3.腰背痛4

20、.下肢及外陰靜脈曲張5.下肢肌肉痙攣6.下肢浮腫7.痔瘡8.便秘9.仰臥位低血壓婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）我國采用的圍產(chǎn)期定義是指妊娠滿28周至產(chǎn)后一周。產(chǎn)前檢查推薦的檢查孕周分別是：妊娠613+6周，1419+6周，2024周，2528周，2932周，3336周，3741周。產(chǎn)前檢查的方案參照目前我國孕前和孕期保健指南。評估胎兒健康的技術(shù)包括胎動(dòng)監(jiān)測、電子胎心監(jiān)護(hù)和超聲多普勒血流監(jiān)測等。預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力方法有無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）和縮宮素激惹試驗(yàn)。孕期需要注意熱能、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、無機(jī)鹽、微量元素和膳食纖維的攝入，參考孕期婦女膳食指南進(jìn)行指導(dǎo)。孕期體重管理，建議參考美國IOM的標(biāo)準(zhǔn)推薦孕期體重增長的范圍。