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1、第二十章第二十章 隊(duì)列研究隊(duì)列研究cohort study第一節(jié)第一節(jié) 概述（定義）概述（定義）n一、定義：隊(duì)列研究一、定義：隊(duì)列研究 是選定是選定暴露暴露和和未暴露未暴露于某種于某種因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較因素的兩種人群，追蹤其各自的發(fā)病結(jié)局，比較兩組發(fā)病結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病兩組發(fā)病結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。n群組研究、定群研究、前瞻性研究、發(fā)病率研究、群組研究、定群研究、前瞻性研究、發(fā)病率研究、隨訪研究。隨訪研究。現(xiàn)在 將來二、特點(diǎn)二、特點(diǎn) 屬于觀察性屬于觀察性研

2、究方法研究方法 設(shè)立對照設(shè)立對照 觀察方向由觀察方向由“因因”至至“果果”能確切證實(shí)能確切證實(shí)暴露與疾病暴露與疾病的因果關(guān)系的因果關(guān)系u暴露暴露指接觸某種因素或具備某種特征，如接指接觸某種因素或具備某種特征，如接觸過某種特殊物質(zhì)或具備性別、年齡或職業(yè)的某觸過某種特殊物質(zhì)或具備性別、年齡或職業(yè)的某種特征等。種特征等。一般應(yīng)對暴露因素進(jìn)行定量，除了一般應(yīng)對暴露因素進(jìn)行定量，除了暴露水平暴露水平以以外，還應(yīng)考慮外，還應(yīng)考慮暴露的時(shí)間暴露的時(shí)間，以估計(jì)累積暴露劑量。，以估計(jì)累積暴露劑量。同時(shí)還要考慮同時(shí)還要考慮暴露方式。暴露方式。u暴露因素暴露因素與危險(xiǎn)因素、流行因素一樣泛指與危險(xiǎn)因素、流行因素一樣泛

3、指能影響人群發(fā)病率變動(dòng)、疾病結(jié)局的研究因素。能影響人群發(fā)病率變動(dòng)、疾病結(jié)局的研究因素。u隊(duì)列隊(duì)列其一泛指暴露于某事物或因素、具有共其一泛指暴露于某事物或因素、具有共同特征的一群人，即研究中通常所稱的隊(duì)列。其同特征的一群人，即研究中通常所稱的隊(duì)列。其二是指特定時(shí)間內(nèi)出生并按此出生時(shí)期確定的一二是指特定時(shí)間內(nèi)出生并按此出生時(shí)期確定的一組人，稱為出生隊(duì)列。組人，稱為出生隊(duì)列。三、隊(duì)列研究的種類三、隊(duì)列研究的種類四、隊(duì)列研究的用途四、隊(duì)列研究的用途檢驗(yàn)病因假設(shè)檢驗(yàn)病因假設(shè)描述疾病的自然史描述疾病的自然史評價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果評價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果 第二節(jié)第二節(jié) 設(shè)計(jì)和實(shí)施設(shè)計(jì)和實(shí)施一、研究因素的確定一、研究因

4、素的確定二、結(jié)局變量（結(jié)果變量）的確定二、結(jié)局變量（結(jié)果變量）的確定 是指觀察人群中出現(xiàn)的預(yù)期的結(jié)果事件，如發(fā)生了是指觀察人群中出現(xiàn)的預(yù)期的結(jié)果事件，如發(fā)生了研究疾病或因研究疾病而死亡。研究疾病或因研究疾病而死亡。三、研究對象的選擇三、研究對象的選擇四、樣本量的估計(jì)四、樣本量的估計(jì)五、資料的收集五、資料的收集研究方法的選擇研究方法的選擇1 1、有明確的病因假設(shè)提供檢驗(yàn)、有明確的病因假設(shè)提供檢驗(yàn)2 2、待研究的疾病發(fā)病率或死亡率一般不低于、待研究的疾病發(fā)病率或死亡率一般不低于55。3 3、明確規(guī)定了暴露因素，并可以準(zhǔn)確獲得觀察人群的、明確規(guī)定了暴露因素，并可以準(zhǔn)確獲得觀察人群的暴露資料。暴露資料

5、。4 4、明確規(guī)定了結(jié)局變量，如發(fā)病或死亡，并可以準(zhǔn)確、明確規(guī)定了結(jié)局變量，如發(fā)病或死亡，并可以準(zhǔn)確獲得結(jié)局資料。獲得結(jié)局資料。5 5、有足夠的觀察人群可以劃分為暴露組和非暴露組。、有足夠的觀察人群可以劃分為暴露組和非暴露組。6 6、觀察人群相對穩(wěn)定，其中大部分人可以長期隨訪并、觀察人群相對穩(wěn)定，其中大部分人可以長期隨訪并獲得有真實(shí)性和可靠性的資料。獲得有真實(shí)性和可靠性的資料。7 7、有足夠的人力、物力和時(shí)間支持隊(duì)列研究的長期工、有足夠的人力、物力和時(shí)間支持隊(duì)列研究的長期工作。作。暴露人群的選擇暴露人群的選擇特殊暴露人群（高特殊暴露人群（高危人群）危人群）a)職業(yè)人群職業(yè)人群b)特殊暴露人群特

6、殊暴露人群一般人群一般人群a)一般居民一般居民b)有組織的人群團(tuán)體有組織的人群團(tuán)體 對照人群的選擇對照人群的選擇內(nèi)對照內(nèi)對照外對照外對照a)特設(shè)對照特設(shè)對照b)總?cè)丝趯φ湛側(cè)丝趯φ斩嘀貙φ斩嘀貙φ杖?、研究對象的選擇三、研究對象的選擇四、樣本含量的估計(jì)四、樣本含量的估計(jì)1、非暴露組中所研究疾病的發(fā)病率、非暴露組中所研究疾病的發(fā)病率p p0 02、暴露組與非暴露組的發(fā)病率之差。、暴露組與非暴露組的發(fā)病率之差。3、顯著性水平、顯著性水平值值4、檢驗(yàn)效能、檢驗(yàn)效能（powerpower）又稱把握度（）又稱把握度（1-1-）確定樣本大小（續(xù)）確定樣本大?。ɡm(xù)）式中：n為暴露組或非暴露組的人數(shù)，p1與p0

7、分別代表暴露組與對照組的預(yù)期發(fā)病率，Z和Z為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下面積為和時(shí)對應(yīng)的u值，可查表求得。p1q2/)pp(pppqpqpzpq2zn0120120011五、資料的收集五、資料的收集（一）基礎(chǔ)資料的收集（一）基礎(chǔ)資料的收集1、收集人口學(xué)資料、收集人口學(xué)資料2、查閱記錄和檔案、查閱記錄和檔案3、詢問調(diào)查研究對象或知情人、詢問調(diào)查研究對象或知情人4、醫(yī)學(xué)檢查或檢驗(yàn)以收集客觀資料、醫(yī)學(xué)檢查或檢驗(yàn)以收集客觀資料5、收集環(huán)境資料、收集環(huán)境資料（二）隨訪（二）隨訪1、觀察終點(diǎn)和終止時(shí)間、觀察終點(diǎn)和終止時(shí)間2、隨訪追蹤的人群團(tuán)體、隨訪追蹤的人群團(tuán)體收集基線資料收集基線資料 基線資料一般包括待研究的暴露因素

8、的暴露狀況，疾基線資料一般包括待研究的暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等。人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等。n獲取基線資料的方式一般有下列四種：獲取基線資料的方式一般有下列四種：1 1、查閱記錄或檔案、查閱記錄或檔案2 2、訪問研究對象或其它能夠提供信息的人、訪問研究對象或其它能夠提供信息的人3 3、對研究對象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查、對研究對象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查4 4、環(huán)境調(diào)查與檢測、環(huán)境調(diào)查與檢測 n結(jié)局變量（結(jié)局變量（outcome variabl

9、eoutcome variable）也叫結(jié)果變量，簡稱為結(jié)局。也叫結(jié)果變量，簡稱為結(jié)局。是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事 件，也即研究者希望追蹤觀察的事件。結(jié)件，也即研究者希望追蹤觀察的事件。結(jié)局就是研究對象個(gè)體出現(xiàn)的結(jié)果，它與觀局就是研究對象個(gè)體出現(xiàn)的結(jié)果，它與觀察期的終止不是一個(gè)概念。察期的終止不是一個(gè)概念。隨隨 訪訪 隨訪對象與方法隨訪對象與方法n隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容 一般與獲取的基線資料內(nèi)容一致，但此處收集的重點(diǎn)是結(jié)局變量一般與獲取的基線資料內(nèi)容一致，但此處收集的重點(diǎn)是結(jié)局變量 對暴露組和對照組應(yīng)采取相同的隨訪方法，且在整個(gè)隨訪過程中，對暴露組和對照組應(yīng)采取

10、相同的隨訪方法，且在整個(gè)隨訪過程中，隨訪方法應(yīng)保持不變。隨訪方法應(yīng)保持不變。n觀察終點(diǎn)觀察終點(diǎn) 觀察終點(diǎn)（觀察終點(diǎn)（end-pointend-point）就是指研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)局，就是指研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)局，達(dá)到了這個(gè)觀察終點(diǎn)，就不再對該研究對象繼續(xù)隨訪。達(dá)到了這個(gè)觀察終點(diǎn)，就不再對該研究對象繼續(xù)隨訪。n觀察的終止時(shí)間：觀察的終止時(shí)間：觀察終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作截止的時(shí)間。觀察終止時(shí)間是指整個(gè)研究工作截止的時(shí)間。第三節(jié)第三節(jié) 數(shù)據(jù)資料的整理和分析數(shù)據(jù)資料的整理和分析（一）率的計(jì)算（一）率的計(jì)算累計(jì)發(fā)病率累計(jì)發(fā)病率（適用于觀察期間人群比較穩(wěn)定，且（適用于觀察期間人群比較穩(wěn)定，且能在較

11、長時(shí)間內(nèi)固定地維持觀察時(shí)）能在較長時(shí)間內(nèi)固定地維持觀察時(shí)）發(fā)病密度發(fā)病密度（將變動(dòng)的人群轉(zhuǎn)變?yōu)椋▽⒆儎?dòng)的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù)人時(shí)數(shù)代替人數(shù)來計(jì)算，此種發(fā)病率稱為發(fā)病密度，適用于暴露來計(jì)算，此種發(fā)病率稱為發(fā)病密度，適用于暴露人口不穩(wěn)定，人群產(chǎn)生較大的變動(dòng)時(shí)）人口不穩(wěn)定，人群產(chǎn)生較大的變動(dòng)時(shí)）萬萬觀察開始時(shí)隊(duì)列人數(shù)觀察期間發(fā)病人數(shù)累計(jì)發(fā)病率10/10暴露人年的計(jì)算暴露人年的計(jì)算常用的人時(shí)單位是人年，計(jì)算方法有下列兩種。常用的人時(shí)單位是人年，計(jì)算方法有下列兩種。n以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年 n用壽命表法計(jì)算人年用壽命表法計(jì)算人年觀觀 察察 對對 象象 編編 號號 進(jìn)進(jìn) 入入

12、 研研 究究 日日 期期 退退 出出 研研 究究 日日 期期 累累 計(jì)計(jì) 人人 年年 數(shù)數(shù) 1 1966.07.19 1977.09.14（遷遷 居居 外外 地地）11.15人人 年年 2 1961.11.11 1973.12.01（死死 亡亡）12.06人人 年年 3 1970.02.01 1981.01.01（觀觀 察察 結(jié)結(jié) 束束 時(shí)時(shí) 健健 在在）10.92人人 年年 三例觀察對象人年的計(jì)算（觀察終止日期為三例觀察對象人年的計(jì)算（觀察終止日期為1981.01.011981.01.01）以上累計(jì)總?cè)四隇橐陨侠塾?jì)總?cè)四隇?1.15+12.06+10.92=34.1311.15+12.06+

13、10.92=34.13人年，人年，發(fā)病密度（死亡率）為發(fā)病密度（死亡率）為1/34.13=29.3 1/34.13=29.3（二）率的差異顯著性檢驗(yàn)（參閱統(tǒng)計(jì)學(xué)書）（二）率的差異顯著性檢驗(yàn)（參閱統(tǒng)計(jì)學(xué)書）（三）計(jì)算暴露欲發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（三）計(jì)算暴露欲發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度u相對危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR)又稱危險(xiǎn)比暴露組的發(fā)病率暴露組的發(fā)病率 Ie=a/n1非暴露組的發(fā)病率非暴露組的發(fā)病率 I0=c/n0相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度 RR=Ie/I0=(a/n1)/(c/n0)組組 別別 病病例例 對對照照 合合計(jì)計(jì) 發(fā)發(fā)病病率率 暴暴露露組組 a b a+b=n1 a/n1 非非暴暴露露組組

14、c d c+d=n0 c/n0 合合計(jì)計(jì) a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=T 隊(duì)列研究資料整理表隊(duì)列研究資料整理表 OR 值值范范圍圍 關(guān)關(guān)聯(lián)聯(lián)意意義義 00.3 高高度度有有益益 0.40.5 中中度度有有益益 0.60.8 微微弱弱有有益益 0.91.1 不不產(chǎn)產(chǎn)生生影影響響 1.21.6 微微弱弱有有害害 1.72.5 中中度度有有害害 2.6 高高度度有有害害 相對危險(xiǎn)度數(shù)值范圍對暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義相對危險(xiǎn)度數(shù)值范圍對暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義u歸因危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度（ARAR）AR=IAR=Ie e-I-I0 0=(a/n=(a/n1 1)-(c/n)-(c/n0 0)人群特

15、異危險(xiǎn)度百分比（人群特異危險(xiǎn)度百分比（PARPPARP）%1001)1()1(RRPRRPPARP第四節(jié)第四節(jié) 隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn) 一、優(yōu)一、優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)1 1.較適用于常見病。較適用于常見病。2 2、由、由“因因”至至“果果”觀察，資料偏倚少，論證因果關(guān)系能力強(qiáng)。觀察，資料偏倚少，論證因果關(guān)系能力強(qiáng)。一般不存在回憶偏倚。一般不存在回憶偏倚。3 3、可以直接獲得暴露組和對照組人群的發(fā)病或死亡、可以直接獲得暴露組和對照組人群的發(fā)病或死亡 率，可計(jì)算率，可計(jì)算出出RRRR和和ARAR等反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，可以充分而直接地分等反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，可以充分而直接地分析暴露的病因作用。

16、析暴露的病因作用。4 4、檢驗(yàn)病因假說的能力較強(qiáng)。檢驗(yàn)病因假說的能力較強(qiáng)。5 5、有助于了解人群疾病的自然史。有助于了解人群疾病的自然史。6 6、樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。樣本量大，結(jié)果比較穩(wěn)定。7 7、一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。、一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。8 8、暴露因素的作用可分等級，便于計(jì)算、暴露因素的作用可分等級，便于計(jì)算“劑量劑量反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系”。二、缺二、缺 點(diǎn)點(diǎn)1.1.不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究。不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究。2.2.對象不易保持依從性，容易產(chǎn)生各種各樣的失對象不易保持依從性，容易產(chǎn)生各種各樣的失訪偏倚。訪偏倚。3.3.研究耗費(fèi)的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間較多，

17、其研究耗費(fèi)的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間較多，其組織與后勤工作亦相當(dāng)艱巨。組織與后勤工作亦相當(dāng)艱巨。4.4.由于消耗太大，故對研究設(shè)計(jì)的要求更嚴(yán)密，由于消耗太大，故對研究設(shè)計(jì)的要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度，特別資料的收集和分析也增加了一定的難度，特別是暴露人年的計(jì)算較繁重。是暴露人年的計(jì)算較繁重。5.5.在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。分析復(fù)雜化。比較項(xiàng)目比較項(xiàng)目 前瞻性研究（隊(duì)列研究）前瞻性研究（隊(duì)列研究）病例對照研究病例對照研究 觀察起點(diǎn)觀

18、察起點(diǎn) 以暴露為起點(diǎn)（從因到果）以暴露為起點(diǎn)（從因到果）以疾病為起點(diǎn)（從果到因）以疾病為起點(diǎn)（從果到因）研究目的研究目的 驗(yàn)證假設(shè)驗(yàn)證假設(shè) 提出假設(shè)提出假設(shè) 研究因素的特點(diǎn)研究因素的特點(diǎn) 一因多果一因多果 一果多因一果多因 適用研究的疾病適用研究的疾病 常見病常見病 少（罕見?。┥伲ê币姴。┓治鲋笜?biāo)的效能分析指標(biāo)的效能 使用相對危險(xiǎn)度（使用相對危險(xiǎn)度（RR），直），直接估計(jì)因果聯(lián)系及聯(lián)系的強(qiáng)度接估計(jì)因果聯(lián)系及聯(lián)系的強(qiáng)度 用比值比（用比值比（OR）估計(jì)相對危險(xiǎn)度）估計(jì)相對危險(xiǎn)度（RR），提供病因線索），提供病因線索 人力、物力、時(shí)人力、物力、時(shí)間間 費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢 相對省時(shí)、省錢相對省時(shí)、

19、省錢 產(chǎn)生的偏倚產(chǎn)生的偏倚 失訪過多常能影響結(jié)果失訪過多常能影響結(jié)果 暴露手回憶誤差的影響暴露手回憶誤差的影響 前瞻性研究與病例對照研究的比較前瞻性研究與病例對照研究的比較 病例對照研究、隊(duì)列研究、描述性研究三者比較病例對照研究、隊(duì)列研究、描述性研究三者比較 比較項(xiàng)目病例對照研究隊(duì)列研究描述性研究分 組病例組、對照組暴露、非暴露按時(shí)間、人間、空間時(shí) 間現(xiàn)在 過去過去 現(xiàn)在 將來同時(shí)看順 序向后看向前看患病與因素同時(shí)存在對 比構(gòu)成比發(fā)病率、死亡率各組人群罹患率資料分析比較構(gòu)成比比較發(fā)病率不同時(shí)間地區(qū)人群的分布危險(xiǎn)度評價(jià)計(jì)算OR用于估計(jì)RR計(jì)算RR、AR因果關(guān)系由果推因、檢驗(yàn)假設(shè)以因追果、驗(yàn)證假設(shè)

20、僅提供病因線索偏偏 倚倚 選擇偏倚（選擇偏倚（selection biasselection bias）n有人拒絕參加；有人拒絕參加；n有些人的檔案丟失了或記錄不全；有些人的檔案丟失了或記錄不全；n研究對象由志愿者組成，他們往往或是較健研究對象由志愿者組成，他們往往或是較健康的或是有某種特殊傾向或習(xí)慣的；康的或是有某種特殊傾向或習(xí)慣的；n早期病人，在研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)等，早期病人，在研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)等，后者又可稱為錯(cuò)誤分類偏倚。這些都是在抽后者又可稱為錯(cuò)誤分類偏倚。這些都是在抽樣方法正確的基礎(chǔ)上仍可能出現(xiàn)的偏倚。樣方法正確的基礎(chǔ)上仍可能出現(xiàn)的偏倚。偏偏 倚倚失訪偏倚（失訪偏倚（lost to

21、 follow-uplost to follow-up）這是隊(duì)列研究中不可避免的偏倚。失訪從本質(zhì)這是隊(duì)列研究中不可避免的偏倚。失訪從本質(zhì)上是破壞了原有樣本的代表性，因而實(shí)質(zhì)上屬于上是破壞了原有樣本的代表性，因而實(shí)質(zhì)上屬于選擇偏倚。一項(xiàng)研究的失訪率最好不超過選擇偏倚。一項(xiàng)研究的失訪率最好不超過10%10%。信息偏倚（信息偏倚（information biasinformation bias）在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差叫信息偏倚。信息偏倚又稱為錯(cuò)分偏誤差或偏差叫信息偏倚。信息偏倚又稱為錯(cuò)分偏倚（倚（misclassification biasmisclassification bias）。）。