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1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)解讀重性精神病患者管理、老年人健康管理,,,服務(wù)對象 針對的是已經(jīng)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。對那些癥狀明顯但尚未得到明確診斷的患者，應(yīng)勸其家屬將患者帶到有相關(guān)診斷資質(zhì)的醫(yī)院明確診斷，然后進行管理。,,服務(wù)的重點內(nèi)容 （一）患者信息管理 無論是處于間歇期還是發(fā)病期的重性精神疾病患者均需收集其個人相關(guān)信息，填寫個人基本信息表、重性精神疾病患者個人信息補充表、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表。 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估。,,納入管理的時候，需要由家屬提供患者疾病診療信

2、息、個人基本信息、患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等,隨訪評估,隨訪內(nèi)容：,危險性 目前癥狀 自知力 睡眠情況 飲食情況 社會功能情況 患病對家庭社會在影響 關(guān)鎖情況,,住院情況 住院情況 實驗室檢查 服藥依從性 治療效果 是否轉(zhuǎn)診 用藥情況 康復(fù)措施 本次隨訪分類 下次隨訪時間,,對患者的隨訪管理不能僅僅依靠基層醫(yī)務(wù)人員，還應(yīng)與患者居住地的村（居）委會、公安、民政等部門保持密切的聯(lián)系，通過他們隨時關(guān)注患者情況，以便隨訪。,,每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況

3、，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。,,對重性精神病患者的評估建議有條件的家庭將患者帶到醫(yī)院由?？漆t(yī)生進行評估，評估結(jié)果應(yīng)放入該居民的健康檔案袋。 沒有條件的家庭和基層醫(yī)療機構(gòu)可將患者的相關(guān)檔案資料提供給專科醫(yī)生，由?？漆t(yī)生根據(jù)提供的病歷資料進行評估。,危險性評估分級,0級：無符合以下15級中的任何行為； 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止； 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；,4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸

4、說而停止。包括自傷、自殺； 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。,分類干預(yù),根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。,,1.病情不穩(wěn)定患者。 若危險性為35級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。,,2.病情基本穩(wěn)定患者。 若危險性為12級，或精神癥狀、自知力、社會功

5、能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,,3.病情穩(wěn)定患者。 若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。,,4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進

6、行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。,健康體檢,在患者病情許可在情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：一般體格檢查、血壓體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。,,考核指標 （一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。 我省重性精神疾病的估計患病率為1。 （二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100。,,（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的

7、確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100。,表格填寫需要注意的問題,對于精神病患者的診斷和治療需要有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)生來進行,我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員基本不具備該資質(zhì)。 服務(wù)記錄表中“用藥情況”填寫的是患者正在服用藥物的情況，如果在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者治療效果較差，應(yīng)開出轉(zhuǎn)診單，由?？漆t(yī)生調(diào)整治療方案。,老年人健康管理,,老年人健康管理服務(wù),服務(wù)需要填寫的表格 老年人建檔所用表格與普通人一致。 其中“老年人生活自理能力評估” ：65歲及以上老年人需填寫此項。老年人生活自理能力評估表 服務(wù)對象 65歲及以上常住居民。,老年人管理的服務(wù)內(nèi)容,每年為老年人提供1次健康管理服

8、務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。,,（一）生活方式和健康狀況評估。 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,,（二）體格檢查。 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,,（三）輔助檢查。 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。,,（四）健康指導(dǎo)。 告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。,,1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。,,老年人生活自理能力評估 進餐 梳洗 穿衣 如廁 活動,考核指標,（一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。 （二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100。,,,謝謝大家！,