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1、醫(yī)院感染及其控制 Nosocomial Infection Control,懷化市第一人民醫(yī)院 沈金香,醫(yī)院感染,外源性感染：病原體來(lái)自病人體外，即來(lái)自其他住院病人、醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)家屬和醫(yī)院環(huán)境。 內(nèi)源性感染：病原體來(lái)自病人自身菌群，感染呈散發(fā)。,NI發(fā)生率,隨國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平而有不同， 美國(guó)為5%、 英國(guó)7.5%、 日本5.8%、 我國(guó)約9.7%， 各國(guó)的NI發(fā)生率據(jù)報(bào)導(dǎo)為3%-17%。,病原學(xué),NI病原特點(diǎn) 90%為條件致病微生物，少數(shù)為致病微生物。 病原菌多重耐藥。 免疫功能低下病人的病原譜廣，包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等，病原隨著抗生素應(yīng)用或免疫功能缺損程度而有變遷。 一種病原引起多部位感染或

2、一個(gè)部位有多種細(xì)菌感染（復(fù)數(shù)菌感染）。,常見(jiàn)病原體,,發(fā)病機(jī)制,外源感染發(fā)病機(jī)制同傳染病 同源感染則多與體內(nèi)生態(tài)平衡有 關(guān),內(nèi)源微生物引起感染有幾種方式。,菌群失調(diào) 腸道細(xì)菌移位 潛在感染活化,流行病學(xué),1.傳染源 2.傳播途徑 3.易感者 4.流行特征,傳染源,1.病人：感染菌在病人體內(nèi)傳代而毒力、侵襲力增加是NI主要傳染源 2.病原攜帶者：攜帶多重耐藥株的醫(yī)務(wù)人員、病人等可引起散發(fā)或爆發(fā)感染。 3.自身菌源：腸道、皮膚、鼻咽、泌尿生殖道四大貯菌庫(kù)，可引起內(nèi)源NI。 4.醫(yī)院環(huán)境貯菌源：肥皂盒、水池、氧氣濕化瓶等潮濕環(huán)境有利G-桿菌生長(zhǎng)繁殖：G+球菌能在干燥環(huán)境如柜頂、燈架等干燥灰塵中長(zhǎng)期存

3、活。,傳播途徑,呼吸道傳播： 消化道感染： 接觸傳播： 醫(yī)源性傳播：,醫(yī)源性傳播,血液及血制品的輸入：可傳播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、瘧原蟲(chóng)、弓形體、艾滋病等，也可傳播細(xì)菌性感染和梅毒螺旋體等 靜脈液體和輸液系統(tǒng)污染：病原微生物可隨之進(jìn)入血流引起感染。 藥品和藥液的污染；口服和外用藥品中可檢出微生物。 侵襲性操作：醫(yī)院內(nèi)有許多侵襲性診療設(shè)備和儀器，如支纖鏡、介入放射器械等，因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，消毒困難，可污染而引起感染。,易感者,住院病人均有局部或全身免疫功能缺損，對(duì)感染普遍易感,流行特征,散發(fā)為主。 醫(yī)院或病區(qū)出現(xiàn)3-4例同源感染或某種感染罹患率超過(guò)其本底感染率三倍，即可視為暴發(fā)，應(yīng)

4、及時(shí)調(diào)查。 NI暴發(fā)由同一病原引起，也可表現(xiàn)為同部位（病原不同）感染，后者如羊腸線吸收不良引起的切口感染暴發(fā)。 傳染性較小，可在原病區(qū)就地隔離。,常見(jiàn)醫(yī)院感染,下呼吸道感染 手術(shù)部位感染 尿路感染 敗血癥 輸血感染 透析相關(guān)性感染 器官移植后感染,下呼吸道感染,口咽部細(xì)菌下移 吸入污染的氣溶膠 繼發(fā)于菌血癥 侵入性操作（氣管插管或切開(kāi)、氣管鏡等） 胃液反流:當(dāng)濫用制酸藥、胃液PH值為6時(shí)，細(xì)菌數(shù)107cfu/ml，許多病人粘膜纖毛系統(tǒng)遭到破壞,預(yù)防下呼吸道感染,避免用過(guò)多的鎮(zhèn)靜劑 不要用大劑量霧化吸入 鼓勵(lì)手術(shù)后病人咳嗽、深呼吸、翻身 氣管切開(kāi)后要勤吸痰 保持呼吸道通暢 醫(yī)護(hù)人員護(hù)理病人前后洗

5、手,手術(shù)部位感染,手術(shù)病人感染約占NI的1/4，包括: 表淺切口（皮膚、皮下組織）感染， 深部組織切口（深筋膜、肌肉）感染和器官間隙感染： 經(jīng)切口引流所致器官腔隙感染。不需再次手術(shù)者仍列入深部切口感染,尿路感染,尿路感染發(fā)病率2-5%，占醫(yī)院感染的20.3-31.7%，其中75-80%與導(dǎo)尿有關(guān)。 尿路感染還與留置導(dǎo)尿的方式、持續(xù)時(shí)間、手術(shù)者的操作技巧有關(guān)。 留置導(dǎo)尿時(shí)間持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，尿路感染發(fā)生率越高，每天約以5%的比例遞增。 病原體一般通過(guò)導(dǎo)尿管的管腔或沿導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間的間隙上行，或經(jīng)消毒不嚴(yán)的膀胱鏡、污染的沖洗液及皮膚粘膜消毒劑引起感染。,留置導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)注意,強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)及護(hù)理病人

6、前洗手； 保持引流系統(tǒng)的密閉性； 導(dǎo)尿管固定妥當(dāng)，引流集尿袋低于膀胱水平； 不能隨意沖洗引流系統(tǒng)，不主張抗菌藥物膀胱沖洗； 盡早拔管。,敗血癥,醫(yī)院內(nèi)敗血癥可根據(jù)細(xì)菌來(lái)源分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，各占50%； 我國(guó)原發(fā)性敗血癥僅占25%，但在醫(yī)院內(nèi)感染流行時(shí)可高達(dá)80%。 原發(fā)性敗血癥常找不到感染灶或經(jīng)輸血輸液、血液透析和血管內(nèi)插管引起； 繼發(fā)性敗血癥常有原發(fā)感染灶。 厭氧菌敗血癥占敗血癥總數(shù)的9-14%，以腹腔和壞死組織感染為原發(fā)灶的敗血癥為混合感染,輸血感染,可經(jīng)血及血制品感染的病原微生物有： 艾滋病病毒； 乙型、丙型等肝炎病毒； 巨細(xì)胞病毒； 弓形體、絲蟲(chóng)、瘧原蟲(chóng)、細(xì)菌、立克次體、梅毒螺旋體

7、等。,,輸血后感染的有關(guān)因素 輸注的量、次數(shù) 受血者免疫狀態(tài)和血的成分。,透析相關(guān)性感染,腹膜透析相關(guān)性感染多為腹膜炎 血液透析的感染是動(dòng)靜脈感染、菌血癥和病毒性肝炎 早期腹膜炎多為革蘭陽(yáng)性球菌，后期多為革蘭陰性桿菌和白色念珠菌 目前注意的是反復(fù)多次的靜脈穿刺及導(dǎo)管系統(tǒng)的污染，增加了肝炎病毒感染的機(jī)會(huì),器官移植后感染,器官移植后一個(gè)月以內(nèi)的感染以細(xì)菌為主 移植1-4月以病毒和真菌為主 移植四個(gè)月后，細(xì)菌、病毒、單純皰疹、帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒、寄生蟲(chóng)（肺孢子蟲(chóng)、弓形體）均可發(fā)生，且多為混合感染,病原微生物常見(jiàn)來(lái)源, 受體自身菌群和自身存在的潛在性或隱性感染 來(lái)自于供體器官的攜帶或污染 醫(yī)院內(nèi)的交

8、叉感染,移植感染的表現(xiàn),1.持續(xù)發(fā)熱（38）超過(guò)48小時(shí)； 2.移植部位疼痛和其局部炎性體征； 3.移植器官周圍或鄰近骨組織有影響學(xué)改變； 4.白細(xì)胞11109 /L。 以上四條有1-2項(xiàng)表現(xiàn)即提示有移植感染，從移植部位液體、切口、竇道排出液中培養(yǎng)出病原體可確診。由于移植器官的不同，不易有同一診斷標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院感染治療,積極治療原發(fā)病和進(jìn)行局部病灶引流 抗菌藥物治療 加強(qiáng)人體防御功能治療,醫(yī)院感染的控制對(duì)策,住院病人NI預(yù)防 NI監(jiān)測(cè) 當(dāng)前NI控制措施,住院病人NI預(yù)防,應(yīng)盡早減少或完全避免使用某些侵入性的診斷和治療方法，包括反復(fù)靜脈穿刺、放置靜脈導(dǎo)管、留置尿管等 對(duì)某些病人可直接加強(qiáng)其免疫功能，

9、如巨細(xì)胞病毒高效價(jià)免疫球蛋白、肺炎球菌疫苗等 加強(qiáng)醫(yī)院消毒、滅菌和隔離措施:醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后洗手可減少醫(yī)院菌叢的播散；對(duì)有潛在傳染性的病人應(yīng)予以隔離，對(duì)免疫功能明顯低下病人應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離。 藥物預(yù)防： 圍手術(shù)期抗菌藥物使用可預(yù)防術(shù)后切口感染；危重病人短程口服不吸收的抗生素進(jìn)行腸道局部去污染可以預(yù)防腸道細(xì)菌移位所致的內(nèi)源性感染。,NI監(jiān)測(cè),1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)； 2、醫(yī)院消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)： 1）消毒、滅菌用品的質(zhì)量； 2）使用中的消毒劑和滅菌劑生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)；3）壓力蒸汽滅菌：進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè) 4）紫外線消毒監(jiān)測(cè)；5）消毒內(nèi)窺鏡、滅菌內(nèi)窺鏡；6）血液凈化系統(tǒng)；7）化膿

10、菌監(jiān)測(cè)；8）沙門氏菌監(jiān)測(cè)； 3、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。,當(dāng)前NI控制措施,1.大力普及醫(yī)院感染知識(shí)，抓好培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。 2.切實(shí)抓好醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理。醫(yī)院的手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰同室病室、血透室、ICU等是醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門；各種窺鏡、牙鉆接觸血及血制品的醫(yī)療器械是醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)；突出在消毒、滅菌和隔離制度的落實(shí)和監(jiān)督措施的執(zhí)行。 3.合理應(yīng)用抗生素。加強(qiáng)抗生素使用基礎(chǔ)知識(shí)教育，醫(yī)院要擬訂指導(dǎo)方案和實(shí)行監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格掌握抗生素使用指證和選藥方案，防止耐藥菌株產(chǎn)生，以延長(zhǎng)抗生素有效使用期限。 4.完善醫(yī)院感染管理工作監(jiān)督機(jī)制，建立、健全醫(yī)院感染的管理機(jī)構(gòu)。,謝謝,