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1、第五章 常見(jiàn)疾病的康復(fù)護(hù)理,第一節(jié) 腦卒中的康復(fù)護(hù)理,一、 概述,腦卒中（cerebral apoplexy）又稱腦血管意外（cerebral vascular accident,CVA），是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱。 以起病急驟，出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺失為特點(diǎn)。根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)的不同，分為出血性（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）和缺血性（腦血栓形成、腦栓塞）兩大類。,二、主要功能障礙及評(píng)估,（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估,腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估可采用 Brunnstrom Bobath 上田敏 Fugl-Meyer評(píng)估等方法 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估主要是對(duì)運(yùn)動(dòng)模式、肌張力、肌肉協(xié)調(diào)能力進(jìn)行

2、評(píng)估。,（二）感覺(jué)功能評(píng)估,痛溫覺(jué) 觸覺(jué) 運(yùn)動(dòng)覺(jué) 位置覺(jué) 實(shí)體覺(jué) 圖形覺(jué),（三）認(rèn)知功能評(píng)估,注意 識(shí)別 記憶 理解 思維,（四）言語(yǔ)功能評(píng)估,評(píng)估患者的發(fā)音情況及各種語(yǔ)言形式的表達(dá)能力，包括說(shuō)、聽(tīng)、讀、寫(xiě)和手勢(shì)表達(dá)。,（五）攝食和吞咽功能評(píng)估,1.臨床評(píng)估 2.實(shí)驗(yàn)室評(píng)定 3.咽部敏感試驗(yàn),（六）日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估,腦卒中患者由于運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、感覺(jué)功能、言語(yǔ)功能等多種功能障礙并存，常導(dǎo)致衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧能力的下降或喪失。 常采用PULSES評(píng)估法、Barthel指數(shù)評(píng)估法或功能獨(dú)立性評(píng)估法（FIM）。,（七）心理評(píng)估,評(píng)估患者的心理狀態(tài)，人際關(guān)系與

3、環(huán)境適應(yīng)能力，了解有無(wú)抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙，評(píng)估患者的社會(huì)支持系統(tǒng)是否健全有效。,（八）社會(huì)活動(dòng)參與能力評(píng)估,采用社會(huì)活動(dòng)與參與量表評(píng)定。 社會(huì)活動(dòng)與參與量表立足于殘存的功能與環(huán)境社會(huì)之間綜合因素的關(guān)系，反映出各種因素之間的相互作用，對(duì)腦卒中患者殘疾的程度與回歸社會(huì)的程度，從生物心理社會(huì)角度整體客觀地分析，進(jìn)行量化性的分值評(píng)定，該方法具有普遍的實(shí)用性和可行性。,三、康復(fù)護(hù)理措施,（一）軟癱期的康復(fù)護(hù)理,1.軟癱期的良姿位擺放 （1）健側(cè)臥位（圖1） （2）患側(cè)臥位（圖2） （3）仰臥位（圖3）,2.軟癱期的被動(dòng)活動(dòng) 3.軟癱期的按摩 4.軟癱期的主動(dòng)活動(dòng) （1）翻身訓(xùn)練： 1）向健側(cè)

4、翻身(圖4) 2）向患側(cè)翻身(圖5) （2）橋式運(yùn)動(dòng)： 1）雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)（圖6） 2）單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng) 3）動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng),（二）痙攣期的康復(fù)護(hù)理,1.抗痙攣訓(xùn)練 （1）臥位抗痙攣訓(xùn)練(圖7) （2）被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié) 和肩胛帶(圖8) （3）下肢控制能力訓(xùn)練,（3）下肢控制能力訓(xùn)練,1）髖、膝屈曲練習(xí) 2）踝背屈練習(xí) 3）下肢內(nèi)收、外展控制訓(xùn)練,2.坐位及坐位平衡訓(xùn)練,（1）坐位耐力訓(xùn)練 （2）臥位到從床邊坐起訓(xùn)練(圖9),（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練,恢復(fù)期早期患側(cè)肢體和軀干肌還沒(méi)有足夠的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的穩(wěn)定狀態(tài)。 幫助患者坐穩(wěn)的關(guān)鍵是先進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練。,1.平衡訓(xùn)

5、練 （1）坐位左右平衡訓(xùn)練(圖10) （2）坐位前后平衡訓(xùn)練 （3）坐到站起轉(zhuǎn)換平衡訓(xùn)練(圖11) （4）站立平衡訓(xùn)練,2.步行訓(xùn)練 當(dāng)健腿向前邁步時(shí)，患者軀干伸直，健手扶欄桿，重心前移，護(hù)士站在患者側(cè)后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿邁步時(shí)膝關(guān)節(jié)突然屈曲以及發(fā)生膝反張；另一手放置于患側(cè)骨盆部， 以防其后縮。健腿開(kāi)始只邁 至與患腿平齊位，隨著患腿 負(fù)重能力的提高，健腿可適 當(dāng)超過(guò)患腿。(圖12),3.上下樓梯訓(xùn)練 原則為上樓時(shí)健足先上，患足后上；下樓時(shí)患足先下，健足后下。上樓時(shí)，健足先放在上級(jí)臺(tái)階，伸直健腿，把患腿提到同一臺(tái)階；下樓時(shí)，患足先下到下一級(jí)臺(tái)階，然后健足邁下到同一級(jí)臺(tái)階。(圖1

6、3),4.上肢控制能力訓(xùn)練 （1）前臂的旋前、旋后訓(xùn)練(圖14) （2）肘的控制訓(xùn)練 （3）腕指伸展訓(xùn)練,5.改善手功能訓(xùn)練 （1）作業(yè)性手功能訓(xùn)練 （2）手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練(圖15) （3）日常生活活動(dòng)能力（ADL） 訓(xùn)練(圖16),（四）后遺癥期的康復(fù)護(hù)理,康復(fù)護(hù)理目的是指導(dǎo)患者繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，指導(dǎo)家屬盡可能改善患者的周圍環(huán)境，爭(zhēng)取最大程度的生活自理。,1.進(jìn)行維持功能的各項(xiàng)訓(xùn)練。 2.加強(qiáng)健側(cè)的訓(xùn)練，以增強(qiáng)其代償能力。 3.指導(dǎo)正確使用輔助器，如手杖、步行器、輪椅、支具，以補(bǔ)償患肢的功能。 4.改善步態(tài)訓(xùn)練，主要是加強(qiáng)站立平衡、屈膝和踝背屈訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)一步完善下肢的負(fù)重能力，提

7、高步行效率。 5.對(duì)家庭環(huán)境做必要的改造，如門(mén)檻和臺(tái)階改成斜坡，蹲式便器改成坐式便器，廁所、浴室、走廊加扶手等。,（五）言語(yǔ)功能障礙的康復(fù)護(hù)理,失語(yǔ)癥患者首先可進(jìn)行聽(tīng)理解訓(xùn)練和閱讀理解訓(xùn)練，以后逐漸進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)訓(xùn)練和書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練。 構(gòu)音障礙患者應(yīng)先進(jìn)行松弛訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練、發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和語(yǔ)音訓(xùn)練等。,（六）攝食和吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理,1.攝食訓(xùn)練 （1）體位 （2）食物的選擇 （3）喂食方法 （4）喂食工具的 選擇(圖17),2.呼吸肌訓(xùn)練 (1)呼吸訓(xùn)練：深吸氣憋氣咳嗽，患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練是功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。目的是提高咳出能力和防止誤咽。 (2)咳嗽訓(xùn)練：

8、努力咳嗽，提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，建立器官排除異物的各種防御反射。,3.頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練 訓(xùn)練患者咽下時(shí)頭部向麻痹側(cè)旋轉(zhuǎn) 頭向麻痹側(cè)旋轉(zhuǎn)能使咽腔的麻痹側(cè)變小，健側(cè)的食道口擴(kuò)大，能使食團(tuán)無(wú)障礙的通過(guò)梨狀窩。,4. 防止誤咽訓(xùn)練訓(xùn)練,（1）頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練 （2）代償方法 1）口唇閉合訓(xùn)練(圖18) 2）頰肌功能訓(xùn)練 3）舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：代償方法(圖19) 4）吞咽反射的強(qiáng)化： 5）鼻咽喉閉鎖不全的訓(xùn)練 6）吞咽醫(yī)療操,（七）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理,認(rèn)知功能障礙常常給患者的生活和治療帶來(lái)許多困難，所以認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)患者的全面康復(fù)起著極其重要的作用。 訓(xùn)練要與患者的功能活動(dòng)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力緊密

9、配合。(圖20),（八）心理和情感障礙,1.心理和情感障礙產(chǎn)生的原因 （1）對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)異常 （2）抑郁狀態(tài) （3）情感失禁,2. 心理和情感障礙康復(fù)護(hù)理,（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)有效溝通 （2）運(yùn)用心理疏導(dǎo)，幫助病人從認(rèn)識(shí)上進(jìn) 行重新調(diào)整 （3）認(rèn)知行為干預(yù)(圖21) 1）放松技巧 2）音樂(lè)療法,（九）常見(jiàn)并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理 1.肩關(guān)節(jié)半脫位 2.肩手綜合征 3.褥瘡的康復(fù)護(hù)理 4.廢用性肌萎縮 5.誤用綜合征,康復(fù)教育健康指導(dǎo) （一）康復(fù)教育健康指導(dǎo)主要原則 1.教育患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，并持之以恒 2.積極治療原發(fā)疾病 3.指導(dǎo)有規(guī)律的生活 4.指導(dǎo)病人修身養(yǎng)性，保持情緒穩(wěn)定 5.爭(zhēng)取獲得有效的社會(huì)支持系,（二）采用多種教育方法 1.計(jì)劃性教育 2.隨機(jī)教育 3.交談答疑式教育 4.示范性教育 5.出院教育,