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1、第五章 醫(yī)療保險,本章主要內(nèi)容 醫(yī)療保險的實施原則與復(fù)合功能 醫(yī)療保險的實施范圍 醫(yī)療保險的供求趨勢與基本醫(yī)療保險界定 醫(yī)療保險基金的財務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險規(guī)避 醫(yī)療保險支付制度 醫(yī)療保險費用約束機(jī)制,一、醫(yī)療保險的實施原則與復(fù)合功能,（一）社會醫(yī)療保險的界定,醫(yī)療保險概念之間的關(guān)系,（二）社會醫(yī)療保險的特點,社會醫(yī)療保險的保險事故發(fā)生率高、具有普遍性特征 社會醫(yī)療保險在社會保險體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險種 社會醫(yī)療保險費用必須專款專用 社會醫(yī)療保險費用開支額度難以預(yù)測和控制,（三）社會醫(yī)療保險的實施原則,社會醫(yī)療保險的待遇一般實行機(jī)會均等原則 建立社會醫(yī)療保險基金的?？顚Ｓ弥贫?遵循“危險共同分擔(dān)

2、”的保險機(jī)理,社會醫(yī)療保險待遇方面的機(jī)會均等原則：,（1）醫(yī)療資源的籌集以收入為基礎(chǔ)，而與個人健康水平分離； （2）醫(yī)療資源的分配以需求為基礎(chǔ)，而與支付能力分離,（四）社會醫(yī)療保險的復(fù)合性功能,促進(jìn)生產(chǎn)力提高 緩解貧困，促進(jìn)社會公平 促進(jìn)國家整體發(fā)展,（五）多層次的醫(yī)療保障體系,多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能,中國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障制度,商業(yè)醫(yī)療保險的運作特征：,保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主 承保項目范圍一般是疾病風(fēng)險概率相對容易測算且往往是人群中風(fēng)險概率相對較小的疾病 與疾病譜相對一致，針對經(jīng)濟(jì)承受能力相近的特定人群的特定風(fēng)險設(shè)計險種 對每一險種的病種都有嚴(yán)格的限定，且特別強(qiáng)調(diào)每一險種的最

3、高償付額度 若沒有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會義務(wù),二、醫(yī)療保險的實施范圍,社會醫(yī)療保險的實施范圍包括兩個方面： 承保的人群范圍 承保的醫(yī)療服務(wù)項目范圍,（一）社會醫(yī)療保險承保的人群范圍的選擇原則,盡量滿足被保險人對醫(yī)療的基本需求 考慮被保險人對衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性 從世界范圍看，大多數(shù)工業(yè)化國家的醫(yī)療保險制度，要么是法定的社會醫(yī)療保險，要么是全民醫(yī)療服務(wù)。,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展情況,資料來源：勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心編：中國社會保險年鑒（2004），歷年勞動和社會保障公報,有關(guān)醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向：,第一種觀點認(rèn)為享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一

4、項基本權(quán)利。 第二種觀點則認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對待。 第三種觀點則認(rèn)為每個國民都有權(quán)利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實行市場化的付費制度。,三、醫(yī)療保險的供求趨勢與基本醫(yī)療保險界定,（一）醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用膨脹及其原因 醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用呈急劇膨脹態(tài)勢 典型國家的醫(yī)療費用情況 我國醫(yī)療費用的實際情況 未來40年我國醫(yī)療費用情況權(quán)威預(yù)測 導(dǎo)致醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用膨脹的因素,世界范圍內(nèi)，醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用的膨脹態(tài)勢,1992年，德國衛(wèi)生保健費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的13.3%。 1998年，日本國家財政的15%用于補(bǔ)貼醫(yī)療費用的支出。 1999年，加

5、拿大在醫(yī)療保健上的開支創(chuàng)紀(jì)錄地達(dá)到860億加元（相當(dāng)于590億美元，比1998年增長了35.1%）,我國19781997年城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費用情況,資料來源：19781997年全國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費用情況,未來40年我國衛(wèi)生總費用的增長幅度的權(quán)威預(yù)測,世界銀行預(yù)測，到2010年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例可達(dá)5%，到2030年，可達(dá)到7%。 若考慮醫(yī)療服務(wù)利用率和單位成本變化等因素，到2010年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將達(dá)到10%，2030年將達(dá)到25%。 國內(nèi)學(xué)者預(yù)測，到2000年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例為4.1%4.3%，2010年的比例將為5%6%，2030年的水平將是24%

6、。,導(dǎo)致醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用膨脹的因素,人均收入水平提高 人口總量增長和人口結(jié)構(gòu)的變化 疾病譜和死因構(gòu)成的變化 醫(yī)療科技進(jìn)步 醫(yī)患雙方道德風(fēng)險誘致,（二）醫(yī)療保障水平與基本醫(yī)療保險的界定,其一，“基本醫(yī)療”是個相對范疇，其內(nèi)涵和外延具有階段性、地域性與動態(tài)性 其二，基本醫(yī)療的內(nèi)容受醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平及受保人群疾病譜變動的影響，處于動態(tài)演進(jìn)過程中 其三，基本醫(yī)療的實施范圍與保障水平受到國家、用人單位和職工個人的經(jīng)濟(jì)承受能力的制約 其四，由于醫(yī)療保險行業(yè)的特殊性以及存在多個利益主體，涉及許多倫理道德方面的價值判斷問題,基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的界定：“三性”,一是必需性，即這些醫(yī)療保健是提高國民健康不可或

7、缺的 二是有益性，即醫(yī)療保健措施在醫(yī)學(xué)上被證明對提高和改善人體健康有益 三是經(jīng)濟(jì)性，即在對醫(yī)療保健項目進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，評估同類產(chǎn)品或服務(wù)的成本收益率 在實際操作中，上述“三性”的界定主要圍繞兩個問題展開：醫(yī)療保險基金支付的可能性和技術(shù)提供的可能性。,基本醫(yī)療保險主體的界定：,基本醫(yī)療主體的界定涉及：出資者、醫(yī)療保險享受者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)藥品的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)及政府等多方面的權(quán)益關(guān)系。 是一種基于倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等基礎(chǔ)上的一種公共選擇過程。 在實踐中，基本醫(yī)療主體的界定除取決于必需性、有益性和經(jīng)濟(jì)性這三個衡量標(biāo)準(zhǔn)之外，還取決于有關(guān)各方力量對比的狀況,基本醫(yī)療

8、保險內(nèi)容的界定,基本藥物 基本技術(shù) 基本服務(wù) 基本費用,基本醫(yī)療保險的用藥范圍,基本醫(yī)療保險的用藥范圍，主要采用基本醫(yī)療保險藥品目錄進(jìn)行管理。 我國目前實施的醫(yī)療保險制度改革方案中把“藥品目錄”中的藥物分為兩大類，并給予不同的報銷政策。 可報銷的基本藥物，也稱“甲類目錄”； 部分報銷的基本藥物，也稱“乙類目錄”,基本醫(yī)療技術(shù),基本醫(yī)療技術(shù)是指為診斷和治療疾病所必需的適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括在臨床診斷和治療的技術(shù)服務(wù)項目、技術(shù)手段和技術(shù)裝置與衛(wèi)生材料。 根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、成熟程度以及成本高低，分別制定不同的報銷政策，納入或部分納入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。,基本醫(yī)療服務(wù),基本醫(yī)療服務(wù)是指保證診斷、

9、治療疾病所必需的、適宜的醫(yī)療服務(wù)以及與醫(yī)療技術(shù)活動直接相關(guān)的就診環(huán)境、病房條件等輔助性服務(wù)設(shè)施。 基本服務(wù)中的主要項目是床位費，它以綜合醫(yī)院普通病房的平均床位費為標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)及其以下的床位費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。,基本醫(yī)療費用,基本醫(yī)療費用是基本醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合指標(biāo)。 參保職工按照基本藥物、基本診療技術(shù)、基本服務(wù)以及基本醫(yī)療生活設(shè)施規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照有關(guān)的報銷辦法，如起付線報銷標(biāo)準(zhǔn)、按比例共付額、年度醫(yī)療保險最高支付限額(即所謂“封頂線”)等，綜合確定基本醫(yī)療費用支付額。,四、醫(yī)療保險基金的財務(wù)機(jī)制與道德風(fēng)險規(guī)避,（一）社會醫(yī)療保險財務(wù)機(jī)制的選擇標(biāo)準(zhǔn) “效率基準(zhǔn)” “公平基準(zhǔn)

10、”,效率基準(zhǔn),效率基準(zhǔn)可分為三個方面內(nèi)容： 一是籌資模式是否阻礙個人和企業(yè)參加生產(chǎn)活動的意欲； 二是籌資模式是否阻礙社會醫(yī)療保險的財力和服務(wù)等資源的有效分配； 三是籌資模式是否增強(qiáng)相關(guān)主體對社會醫(yī)療保險的費用意識。,公平基準(zhǔn),公平基準(zhǔn)可分解為四個方面內(nèi)容： 一是大多數(shù)社會成員與少數(shù)低收入者間的負(fù)擔(dān)公平； 二是支付額與繳費額之間的公平； 三是利用者與非利用者之間的負(fù)擔(dān)公平； 四是現(xiàn)職一代與老人一代之間的負(fù)擔(dān)公平,（二）選擇社會醫(yī)療保險基金財務(wù)機(jī)制的主要因素,（1）社會醫(yī)療保險制度的覆蓋面與可及性，即制度所包括的人口范圍及其對醫(yī)療資源利用的可能性； （2）保持相對穩(wěn)定的保險費率的必要性和可行性；

11、（3）投保人（企業(yè)和個人）對保險費率的負(fù)擔(dān)能力。,（三）“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險基金財務(wù)機(jī)制,“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險財務(wù)機(jī)制的框架結(jié)構(gòu)： 保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成； 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶； 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，用于住院或稱大病的治療；一部分劃入個人賬戶，用于門診或稱小病的治療。具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。,個人賬戶的運行機(jī)制,基本要點：“產(chǎn)權(quán)私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理?！?第一，參保人員擁有個人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)； 第二，專項消費，個人賬戶屬醫(yī)療專項

12、消費資金，只能定向使用； 第三，個人賬戶是封閉性的定額制，超支時應(yīng)由本人自理，與社會統(tǒng)籌賬戶之間不能相互透支或挪用； 第四，個人賬戶的支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費用，主要是門診和住院醫(yī)療時發(fā)生的小額醫(yī)療費用。,統(tǒng)籌基金（共濟(jì)賬戶）的運行機(jī)制,統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險高的病種及其大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”。 主要作用是在短期內(nèi)“橫向平衡”地分散個人患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。 由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支。 統(tǒng)籌基金的使用范圍以醫(yī)學(xué)上劃分的“大病”標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定花費的醫(yī)療費用為界限。,（四）醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的“共濟(jì)賬戶” 規(guī)避道德風(fēng)險的三種方

13、法,“起付線法”亦稱為“扣除法” “封頂法”亦稱“最高保險限額法” “共付法”亦稱為“按比例分擔(dān)法”,起付線法,起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用才由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，這個自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。 起付線法在醫(yī)療費用控制中起到“門坎”作用，其功能： 一是防止因信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假； 二是制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為； 三是減少社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。,封頂法,封頂法是指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費用達(dá)到某一個

14、規(guī)定額度后就停止為其支付費用了。 其依據(jù)是隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，一些維護(hù)健康和維持生命的技術(shù)手段，已達(dá)到非常高深復(fù)雜的程度，形成技術(shù)無限可能性和資源有限性之間的矛盾。,共付法,共付法是指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費用。 參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。,五、醫(yī)療保險支付制度,（一）社會醫(yī)療保險費用支付的特點 費用支付與醫(yī)療服務(wù)的享受相分離 參保人員與受益人為同一人 社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費用償付關(guān)系是一種依照法律而形成的契約關(guān)系 限量醫(yī)療費用償付,（二）社會醫(yī)療保險費用支付制度的功能,

15、一是補(bǔ)償功能，即補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)消耗和被保險人的醫(yī)療費用； 二是控制功能，即控制醫(yī)療保險基金的合理流量； 三是配置職能，即通過控制醫(yī)療保險基金的流向，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的配置； 四是導(dǎo)向職能，不同的支付方式產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)刺激，對醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)產(chǎn)生不同的導(dǎo)向作用。,（三）社會醫(yī)療保險費用的支付方式,后付制(Post Payment System) 預(yù)付制(Budget Contro1) 一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance),后付制(Post Payment System),即在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定收費標(biāo)準(zhǔn)支付費用的方式，其典型方

16、式是按服務(wù)項目付費。 按服務(wù)項目付費是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生費用的過程。 其特點是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項目數(shù)及價格直接相關(guān)。 其總費用公式是：總費用=服務(wù)項目數(shù)各項目的價格 其缺點是容易刺激需求。 按服務(wù)項目付費的財務(wù)收支運行圖,預(yù)付制(Budget Contro1),即醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)商量好一個相對固定的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費。如按住院日標(biāo)準(zhǔn)付費、按門診人次付費等等。 按照預(yù)付制計算單位的不同又可分為若干個類型或?qū)哟危?總額預(yù)算支付方式：依據(jù)供方年度總預(yù)算，設(shè)立總“封頂線” 按

17、服務(wù)單元付費方式：總費用=平均服務(wù)單元費用服務(wù)單元量 按病種付費方式：根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結(jié)果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級，對每一組不同的級別制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化的償付費用額 按費用級別付費方式：按照疾病治療費用的大小，把疾病劃分為若干類別，對每一類別制定一個標(biāo)準(zhǔn)。 按人頭付費方式：也稱按人頭定額支付、按人頭均攤。其收支變動圖,支付方式的財務(wù)收支變動比較,一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance),即社會醫(yī)療保險的承擔(dān)方和醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保險費，又提供醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)療費用的支付表現(xiàn)為一體化機(jī)構(gòu)內(nèi)的

18、預(yù)算和支出。 其典型模式是美國的健康維持組織(HMO)。 作為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)， HMO自設(shè)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員，一般采取工薪償付制，醫(yī)生按職務(wù)(稱)、技術(shù)級別、工齡等條件享受薪金。 工薪償付制，既可包括醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)消耗，也可包含人力消耗(如腦力、體力的支出，專業(yè)知識的運用等)，還可包含時間的消耗。特點是，醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)無關(guān)。故不會導(dǎo)致醫(yī)療費用膨脹。 其缺點是缺乏對醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)刺激，難以調(diào)動醫(yī)生的積極性。,不同支付方式的效果比較,六、醫(yī)療保險費用約束機(jī)制,醫(yī)療保險的改革目標(biāo)： (1)所有公民享有均等的最低醫(yī)療機(jī)會； (2)宏觀經(jīng)濟(jì)效益：醫(yī)療費不能超過國家資源的一定合理比例； (3

19、)微觀經(jīng)濟(jì)效益：提供的服務(wù)必須在低成本基礎(chǔ)上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。,（一）建立社會醫(yī)療保險費用約束機(jī)制的路徑選擇,路徑選擇的關(guān)鍵：正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系。 社會醫(yī)療保險系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體三角四方關(guān)系： 政府和社會醫(yī)療保險享受者：保護(hù)與被保護(hù)關(guān)系 政府與醫(yī)院：監(jiān)督與被監(jiān)督關(guān)系 醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)：商業(yè)契約關(guān)系 醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者：等價交換關(guān)系 國家與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)：委托代理關(guān)系,（二）遏制社會醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的路徑選擇,保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優(yōu)的經(jīng)濟(jì)效率 弱化醫(yī)療

20、機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系 完善社會醫(yī)療保險合同及其管理 改進(jìn)對醫(yī)療單位的支付制度,保險方與被保險方的不完全保險合同,（1）擴(kuò)大拒保范圍，排除道德風(fēng)險發(fā)生頻率較高的險種。 （2）針對費用開支過高或道德風(fēng)險規(guī)避難度高的醫(yī)療項目制定年度承保上限。 （3）實行醫(yī)療費用的共同保險 （4）用適當(dāng)方式把預(yù)防與治療結(jié)合起來,弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系的措施,實施醫(yī)、藥的經(jīng)營分離。 對醫(yī)療設(shè)備和器械檢查的過度供給采取限制性措施。 打破醫(yī)療壟斷，將競爭引入醫(yī)療保險。,閱讀與思考,1、醫(yī)療風(fēng)險的主要表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理 2、醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式與產(chǎn)生機(jī)理 3、醫(yī)療保險參與方的權(quán)利及其實現(xiàn)方式,