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1、廣東省第二人民醫(yī)院 傅曉英,,胰島素、二甲雙胍、優(yōu)甲樂 與生殖內(nèi)分泌疾病,2,本講內(nèi)容,,內(nèi)分泌科,生殖,婦科,產(chǎn)科,3,郎景和在Yen & Jaffe生殖內(nèi)分泌學(xué)中文翻譯版的序言,生殖內(nèi)分泌是對人體生理和生殖極微妙的復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng) 涉及生長發(fā)育、關(guān)乎生殖衰老 即有器官缺陷，也有功能障礙 從中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-性腺到各個(gè)靶器官組織相互作用、正負(fù)反饋 可以協(xié)調(diào)的淋漓盡致，也可以紊亂的撲朔迷離 生殖內(nèi)分泌學(xué)是婦產(chǎn)科學(xué)中的內(nèi)科學(xué)，猶如內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)之基礎(chǔ)一樣,4,,中國-4000年前-甲骨文-閹割使豬馬牛羊雞肥胖和溫順-最早的抑制療法 印度-3000年前-宗教文-用睪丸組織作為藥物治療陽萎-

2、最早的替代療法 德國-1849年-格丁根-柏爾陶德（AABerthold）-睪丸的移植論文-最早的內(nèi)分泌學(xué) 法國-1855年- Claud Bernard-肝c不經(jīng)管道將糖分泌入血-最早“內(nèi)分泌”（ internal secretion）詞 法國-1859年- C.Bermard-最早創(chuàng)立了“內(nèi)環(huán)境” （internal environment）的概念 英國-1902年-Starling-鹽酸-小腸袢-血管-胰腺分泌-促胰液素（secretin）- 最早“激素”（hormone）詞 20世紀(jì)30年代Von.Euler發(fā)現(xiàn)精液中的活性物質(zhì)可以促進(jìn)子宮收縮（后命名為前列腺素） 多國-1921-19

3、32年-逐漸搞清了“下丘腦-腺垂體-靶腺”軸系關(guān)系 自然-生物：能量、防御、繁衍、、、機(jī)體圍繞生存環(huán)境變化而進(jìn)化的調(diào)節(jié)系統(tǒng)之一（NME),內(nèi)分泌學(xué)的起源來自對生殖相關(guān)知識的認(rèn)識,5,生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病（女性）,發(fā)育異常：性早熟、青春發(fā)育延遲、Turner綜合征、雄激素不敏感綜合征、腎上腺性征； 月經(jīng)異常：功血、閉經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則或稀發(fā)、子宮內(nèi)膜異位癥-部分； 卵巢功能：卵巢早衰、更年期或絕經(jīng)后-綜合征、盆底功能障礙、生殖泌尿道萎縮性疾病、骨疏； 生育障礙：功能性或器質(zhì)性不孕、PCOS、流產(chǎn)早產(chǎn)相關(guān)疾病-甲狀腺、輔助生育技術(shù)； 孕期疾病：妊高征、GDM、某些病理產(chǎn)程 相關(guān)腫瘤：高催乳素血癥、卵巢內(nèi)

4、分泌腫瘤-顆粒細(xì)胞瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌-E、乳腺癌-E,前后維度 -時(shí)間、周期,上下維度 -反饋、軸系,左右維度 -協(xié)同、泛化,數(shù)量維度 -基礎(chǔ)、應(yīng)激,能量與胰島素、糖蛋白激素,內(nèi)分泌的功能：在整個(gè)生命過程中調(diào)節(jié)分化、生長、發(fā)育、代謝、生殖、衰老 內(nèi)分泌的核心：通過穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和維護(hù)能量平衡-適應(yīng)外界變化-完成生命過程 胰島素：幾乎以孤軍作戰(zhàn)的形式維護(hù)能量平衡中的儲能一方，但在合成代謝方面，生長素、雄激素、雌激素也是促進(jìn)生長的激素，故能刺激胰島素分泌、反之亦然 糖蛋白激素：在諸多促進(jìn)耗能的激素中TRH-TSH-T軸最具代表性（分解代謝）一方,6,關(guān)于FPG與FINS用于研究方面的意義解讀,穩(wěn)

5、態(tài)模型的意義：描述群體IR，個(gè)體縱向?qū)Ρ?、隨血糖穩(wěn)態(tài)下降與葡萄糖鉗夾結(jié)果相關(guān)性變差、未考慮年齡體重等影響因素 臨床研究的局限：混雜因素影響具體指標(biāo)的指代性、同一指標(biāo)人群的可比性差、激素指標(biāo)非線性分布 臨床研究的意義：在分組合理的前提下用FINS+FPG各種計(jì)算胰島素抵抗、敏感指數(shù)或分泌指數(shù)可以了解組間差異趨勢， 但犧牲細(xì)節(jié)如： 肝臟抵抗？肌肉抵抗？B細(xì)胞反應(yīng)速度和儲備狀態(tài)？糖代謝紊亂程度？ HOMA-IR=（空腹血糖空腹胰島素）/22.5，正常個(gè)體的HOMA-IR指數(shù)為1 HOMA-ISI=1/（空腹血糖水平空腹胰島素水平），要用Ln對數(shù)計(jì)算 HOMA-= 20空腹胰島素/（空

6、腹血糖-3.5），以正常個(gè)體（怎么確定？）HOMA-指數(shù)為100%,蒲素 余葉蓉 四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科教育部博士點(diǎn)基金資助課題，課題編號20020610087 納入142名志愿者?（血壓正常？血脂正常？） 肥胖多？年齡之差還是體重之差？,HOMA-IR、IAI與正常血糖高胰島素鉗夾試驗(yàn)相關(guān)性分析,關(guān)于OGTT與INSRT用于臨床檢驗(yàn)的意義解讀,關(guān)聯(lián)血糖：NGT 前提下的短平快，當(dāng)IFG、IGT、IFG+IGT、DM 關(guān)聯(lián)年齡：少年、青少年、青年、中年、老年 關(guān)聯(lián)體質(zhì)：偏瘦、適中、偏胖、肥胖 其他因素：糖水濃度、喝水速度、運(yùn)動與否、檢驗(yàn)方法及其單位表達(dá)(FPG-mmol/L、FINS-mIU

7、/L） 脫離血糖分析胰島素，抵抗-判定為B細(xì)胞功能亢進(jìn)、缺乏（代償不足）-判定為分泌正常,女、40歲、BMI-30、BP-130/90、頸部輕度黑棘皮、月經(jīng)稀發(fā)、不孕、家族史（） IGT、B細(xì)胞對葡萄糖響應(yīng)速度差-胰島素釋放延遲（峰時(shí)晚）、儲備功能下降-血糖曲線下面積而胰島素曲線下面積 ,醫(yī)生觀念在一例甲狀腺疾病就診過程的變化 -體重、月經(jīng)、血脂隨甲功變遷,女、14歲-17歲、目前BMI 24.5、 甲功正常體重就增加 患者及其家屬強(qiáng)烈要求碘131治療 甲亢期間月經(jīng)尚可、碘131后月經(jīng)稀發(fā)，體重增加10Kg,關(guān)于OGTT與INSRT的個(gè)人解讀,13,糖蛋白激素,子宮內(nèi)膜癌,PCOS患者發(fā)生內(nèi)膜

8、癌的可能性是正常年輕婦女的4倍。40歲以下年輕子宮內(nèi)膜癌患者中有19%-25%患有PCOS。 醫(yī)學(xué)：生長發(fā)育營養(yǎng)生殖（發(fā)生好轉(zhuǎn)均慢、癥狀不特定易誤診）、調(diào)節(jié)適應(yīng)外界變化（能量晝夜環(huán)境）、上游疾病 臨床：功能診斷（激素水平節(jié)律刺激抑制、其他常規(guī)）、定位診斷（其他常規(guī)） 、病因診斷 急救：酮癥-酸中毒-昏迷、低血糖、甲亢危象、垂體危象 患教：飲食、運(yùn)動、陽光、晝夜、碘鹽、監(jiān)測、規(guī)律用藥、定期復(fù)診 溝通：病人及家屬重視度不高（無癥狀）、期望值較高（治愈）、抽血頻度、診斷程序、依從性差,15,16,17,第一次就診、婦科、月經(jīng)稀發(fā)、性激素6項(xiàng)、甲功+抗體、常規(guī)婦科項(xiàng)目 第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合

9、并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT 第三次就診、內(nèi)分泌科、優(yōu)甲樂、格化止、羅格列酮 啟示：,胰島素：雅培1000 性激素：西門子ADVIA 甲功：羅氏1601 生化：日立生化7170,18,第一次就診、婦科、月經(jīng)稀發(fā)、性激素6項(xiàng)、甲功+抗體、常規(guī)婦科項(xiàng)目 第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT 第三次就診、內(nèi)分泌科、 啟示：,胰島素：雅培1000 性激素：西門子ADVIA 甲功：羅氏1601 生化：日立生化7170,女性體內(nèi)睪酮50%由外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來，腎上腺皮質(zhì)分泌的約25%，僅25%來自卵巢。,女性雄烯二酮的50%來自卵巢、50%來自腎上腺,19,小結(jié),陳超香、多囊卵巢綜合癥、慢性甲狀腺炎、IGT+IR、 母親GD、父親DM 優(yōu)甲樂25、格化止0.5 tid 羅格列酮4mg qd 問題：,20,張水花、DM+IR慢性甲狀腺炎、多囊卵巢綜合癥 第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT 第三次就診、內(nèi)分泌科、 啟示：,胰島素：雅培1000 性激素：西門子ADVIA 甲功：羅氏1601 生化：日立生化7170,女性體內(nèi)睪酮50%由外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來，腎上腺皮質(zhì)分泌的約25%，僅25%來自卵巢。,女性雄烯二酮的50%來自卵巢、50%來自腎上腺,