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1、醫(yī)院一景,,,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)講座,自貢市第三人民醫(yī)院 余劍平,,,第一章 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、規(guī)范與范疇,,正確理解和踐行醫(yī)學(xué)倫理基本原則、規(guī)范與范疇，是全面培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)的根本課題。,一、前言,世界醫(yī)學(xué)大會(huì)起草的赫爾辛基宣言，是人體醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則的聲明，用以指導(dǎo)醫(yī)生及其他參與者進(jìn)行人體醫(yī)學(xué)研究。人體醫(yī)學(xué)研究包括對(duì)人體本身和相關(guān)數(shù)據(jù)或資料的研究。,,世界醫(yī)學(xué)大會(huì)的日內(nèi)瓦宣言：“病人的健康必須是我們首先考慮的事”這樣的語(yǔ)言對(duì)醫(yī)生加以約束。 醫(yī)學(xué)倫理的國(guó)際準(zhǔn)則宣告：“只有在符合病人的利益時(shí)，醫(yī)生才可提供可能對(duì)病人的生理和心理產(chǎn)生不利影響的醫(yī)療措施”。,,人體醫(yī)學(xué)研究的主要目的是改

2、進(jìn)預(yù)防、診斷和治療方法，提高對(duì)疾病病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)。即使是已被證實(shí)了的最好的預(yù)防、診斷和治療方法都應(yīng)不斷的通過(guò)研究來(lái)檢驗(yàn)其有效性、效率、可行性和質(zhì)量。,,在目前的醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究中，大多數(shù)的預(yù)防、診斷和治療都包含有風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)。 醫(yī)學(xué)研究應(yīng)遵從倫理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有的人加以尊重并保護(hù)他們的健康和權(quán)益。有些受試人群是弱勢(shì)群體需加以特別保護(hù)。,,必須認(rèn)清經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療上處于不利地位的人的特殊需要。要特別關(guān)注那些不能做出知情同意或拒絕知情同意的受試者、可能在脅迫下才做出知情同意的受試者、從研究中本人得不到受益的受試者及同時(shí)接受治療的受試者。,,研究者必須知道所在國(guó)關(guān)于人體研究方面的倫理、法律和法規(guī)的要求

3、，并且要符合國(guó)際的要求。任何國(guó)家的倫理、法律和法規(guī)都不允許減少或取消本宣言中對(duì)受試者所規(guī)定的保護(hù)。,,在醫(yī)學(xué)研究（和疾病診療）中，保護(hù)受試者（和病人）的生命和健康，維護(hù)他們的隱私和尊嚴(yán)是醫(yī)生的職責(zé)。 每項(xiàng)人體試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和實(shí)施均應(yīng)在試驗(yàn)方案中明確說(shuō)明，并應(yīng)將試驗(yàn)方案提交給倫理審批委員會(huì)進(jìn)行審核、評(píng)論、指導(dǎo)，適當(dāng)情況下，進(jìn)行審核批準(zhǔn)。委員會(huì)有權(quán)監(jiān)督進(jìn)行中的試驗(yàn)。,,研究人員有責(zé)任向倫理委員會(huì)提交監(jiān)查資料，尤其是所有的嚴(yán)重不良事件的資料。研究人員還應(yīng)向委員會(huì)提交其他資料以備審批，包括有關(guān)資金、申辦者、研究機(jī)構(gòu)以及其它對(duì)受試者潛在的利益沖突或鼓勵(lì)的資料。,,每項(xiàng)人體試驗(yàn)（和治療）的設(shè)計(jì)和實(shí)施均應(yīng)在試驗(yàn)

4、（和治療）方案中明確說(shuō)明，并應(yīng)將試驗(yàn)方案提交給倫理審批委員會(huì)進(jìn)行審核、評(píng)論、指導(dǎo)，適當(dāng)情況下，進(jìn)行審核批準(zhǔn)。倫理委員會(huì)有權(quán)監(jiān)督進(jìn)行中的試驗(yàn)（和治療）。,,對(duì)于在法律上沒(méi)有資格，身體或精神狀況不允許給出知情同意，或未成年人的研究受試者，研究者必須遵照相關(guān)法律，從其法定全權(quán)代表處獲得知情同意。只有該研究對(duì)促進(jìn)他們所代表的群體的健康存在必需的意義，或不能在法律上有資格的人群中進(jìn)行時(shí)，這些人才能被納入研究。,,在取得研究項(xiàng)目的知情同意時(shí)，應(yīng)特別注意受試者（和病人）與醫(yī)生是否存在依賴性關(guān)系或可能被迫同意參加。在這種情況下，知情同意的獲得應(yīng)由充分了解但不參加此研究與并受試者也完全無(wú)依賴關(guān)系的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行。,

5、,醫(yī)生可以將醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療措施相結(jié)合（臨床科研），但僅限于該研究已被證實(shí)具有潛在的預(yù)防、診斷和治療價(jià)值的情況下。當(dāng)醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)療措施相結(jié)合時(shí)，病人作為研究的受試者要有附加條例加以保護(hù)。,,新方法的益處、風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)和有效性都應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)有最佳的預(yù)防、診斷和治療方法作對(duì)比。這并不排除在目前沒(méi)有有效的預(yù)防、診斷和治療方法存在的研究中，使用安慰劑或無(wú)治療作為對(duì)照。,,在研究結(jié)束時(shí)，每個(gè)入組病人都應(yīng)當(dāng)確保得到經(jīng)該研究證實(shí)的最有效的預(yù)防、診斷和治療方法。 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)充分告知病人其接受的治療中的那一部分與研究有關(guān)。病人拒絕參加研究絕不應(yīng)該影響該病人與醫(yī)生的關(guān)系。,,在對(duì)病人的治療中，對(duì)于沒(méi)有已被證明是（有效）的預(yù)

6、防、診斷和治療方法，或在使用無(wú)效的情況下，若醫(yī)生判定一種未經(jīng)證實(shí)或新的預(yù)防、診斷和治療方法有望挽救生命、恢復(fù)健康和減輕痛苦，在獲得病人的知情同意的前提下，應(yīng)不受限制地應(yīng)用這種方法。,二、我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則,1981年，在上海舉行的“全國(guó)第一屆醫(yī)德學(xué)術(shù)討論會(huì)”，首次明確提出了我國(guó)的“社會(huì)主義醫(yī)德基本原則”，其內(nèi)容表述為：“防病治病，救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義，全心全意為人民服務(wù)?！?0年代中期，經(jīng)修改，把上述提法確定為：“防病治病，救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)。”,我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的內(nèi)容,1防病治病 2救死扶傷 3實(shí)行社會(huì)主義人道主義 4全

7、心全意為人民身心健康服務(wù),三、 生命倫理學(xué)的基本原則 尊重原則（principle of respect） 狹義的尊重原則醫(yī)務(wù)人員尊重患者及其家屬的獨(dú)立而平等的人格與尊嚴(yán)。 廣義的尊重原則除尊重患者人格外，還包括對(duì)患者自主性的尊重。,自主原則（principle of autonmy） 自主原則的實(shí)質(zhì)是對(duì)患者自主（自主知情、自主同意、自主選擇等）權(quán)利的尊重和維護(hù)。,醫(yī)方做主,,全權(quán)做主,半權(quán)做主,醫(yī)方做主的合理性情況： 1. 患者昏迷，病情十分危急，需要立即進(jìn)行處置和搶救，來(lái)不及獲取患者家屬知情同意者。 2.患者患“不治之癥”，本人或其家屬將治療權(quán)全權(quán)授予醫(yī)生。 3.“無(wú)主”（身邊沒(méi)

8、有任何人代行其自主權(quán)）患者需要急診急救，而本人不能行使自主權(quán)。 4.患者患有對(duì)他人、社會(huì)有危害的疾病而又有不合理要求和做法。,,,不傷害原則 （principle of nonmalefice） 不傷害原則的真正意義即在實(shí)踐中努力避免使患者免受不應(yīng)有的醫(yī)療傷害。 不傷害原則對(duì)醫(yī)方的具體要求是： 1.強(qiáng)化以患者為中心的動(dòng)機(jī)和意識(shí)，堅(jiān)決杜絕有意 和責(zé)任傷害。 2.恪盡職守，千方百計(jì)防范無(wú)意但卻可知的傷害以 及意外傷害的出現(xiàn)，不給患者造成本可避免的身 體上、精神上的傷害和經(jīng)濟(jì)上的損失。,公正原則（principle of justice） 即具有同樣醫(yī)療需要以及同等社會(huì)貢獻(xiàn)和條件的患

9、者，則應(yīng)得到同樣的醫(yī)療待遇，不同的患者則分別享受有差別的醫(yī)療待遇；在基本醫(yī)療保健需求上要求做到絕對(duì)公正，即應(yīng)人人同樣享有，在特殊醫(yī)療保健需求上要求做到相對(duì)公正，即對(duì)有同樣條件的患者給予同樣滿足。,正確處理審慎與膽識(shí)的關(guān)系，經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)/治療、傷害/受益的比較評(píng)價(jià)，選擇最佳診治方案，并在實(shí)施中盡最大努力，把不可避免但可將傷害控制在最低限度之內(nèi)。 不傷害與有利有著密切關(guān)系。,,,公正原則,人際交往公正,資源分配公正,,宏觀分配,微觀分配,臨床上，公正原則針對(duì)微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配，要求醫(yī)方依次按醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)家庭角色標(biāo)準(zhǔn)科研價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)余年壽命標(biāo)準(zhǔn)綜合權(quán)衡，在比較中進(jìn)行優(yōu)化篩選，以確定稀缺醫(yī)藥衛(wèi)生資

10、源優(yōu)先享用者資格。,醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的基本內(nèi)容 （一）救死扶傷，忠于職守 （二）鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精 （三）平等交往，一視同仁 （四）舉止端莊，語(yǔ)言文明 （五）廉潔行醫(yī)，遵紀(jì)守法 （六）誠(chéng)實(shí)守信，保守醫(yī)密 （七）互尊互學(xué)，團(tuán)結(jié)協(xié)作,,醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利,中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)。,義務(wù)（Obligation） （1）醫(yī)務(wù)人員的義務(wù) 醫(yī)學(xué)法律義務(wù) 醫(yī)學(xué)道德義務(wù) （2）患者的義務(wù),榮譽(yù)（honour） （1）醫(yī)學(xué)道德榮譽(yù) （2）醫(yī)學(xué)道德榮譽(yù)中的矛盾 榮譽(yù)感與虛榮心的矛盾 職業(yè)榮譽(yù)與個(gè)人榮譽(yù)的矛盾 社會(huì)毀譽(yù)與自我褒貶的矛盾 （3）正確對(duì)待名譽(yù),重視名譽(yù)不

11、唯名譽(yù) 求名有道,情感與理智 醫(yī)學(xué)道德情感是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)自 己和他人行為之間關(guān)系的內(nèi)心體驗(yàn)和自然流露。 同情感 醫(yī)學(xué)道德情感 責(zé)任感 事業(yè)感,,膽識(shí)與審慎 （1）膽識(shí)的含義 （2）膽識(shí)的價(jià)值 （3）首診負(fù)責(zé),急診急救患者優(yōu)先；敢于負(fù)責(zé)，必須負(fù)責(zé)，除本院確無(wú)該專科或病情允許時(shí)可以轉(zhuǎn)院外，必須就地診治和搶救；凡遇急救患者，依病情需要，可先行搶救，再補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)和交款事宜；借故推委或者不千方百計(jì)創(chuàng)造急救條件者，追究當(dāng)事者、領(lǐng)導(dǎo)人的責(zé)任。,審慎 （1）審慎的含義 （2）審慎的作用 審慎，能保障患者的身心健康和生命安全 審慎，能保證及時(shí)做出正確的診斷

12、 審慎，能選擇最優(yōu)化的治療方案 審慎，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系 “膽欲大而心欲小”的統(tǒng)一,“用藥如用兵”、“用藥如用刑”,,四、幾個(gè)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題,,超說(shuō)明書(shū)用藥或自行擴(kuò)大藥物適應(yīng)癥 近年來(lái)醫(yī)生以超適應(yīng)癥用藥或創(chuàng)新診療為主要 內(nèi)容開(kāi)展的臨床研究逐漸增加，并且常以研究者或 企業(yè)資助研究者名義進(jìn)行， 超說(shuō)明書(shū)用藥臨床研究 中有超適應(yīng)癥、超劑量、三線藥作一線藥選用或改 變途徑因部分醫(yī)生對(duì)常規(guī)診療和試驗(yàn)性診療的界限 把握不嚴(yán)將患者的診療置于自己的認(rèn)識(shí)之中。一項(xiàng) 臨床新療法未作任何申報(bào)或經(jīng)醫(yī)院或倫理委員會(huì)形 式審查批準(zhǔn)后便開(kāi)始常規(guī)使用，一但產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)研究 者得不到法律保護(hù)，醫(yī)院及倫理委員會(huì)信譽(yù)亦會(huì)受損

13、。,,行政法規(guī)及科學(xué)監(jiān)管體系的風(fēng)險(xiǎn) 目前我國(guó)臨床研究和臨床診療新技術(shù)的倫理審 查處于頭重腳輕、監(jiān)管不力的狀態(tài)。機(jī)構(gòu)倫理委員 會(huì)的運(yùn)行和管理機(jī)制很容易使其成為附屬于醫(yī)院的 角色即其工作只是圍著醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指揮棒開(kāi)展或起 著某種裝飾的作用， 倫理委員會(huì)很容易受醫(yī)院決策 者權(quán)力和意志的影響，從而無(wú)法保證公正、及時(shí)、 有效地開(kāi)展倫理審查工作。倫理監(jiān)管落空甚至出現(xiàn) 倫理審查在研究之后進(jìn)行。,,臨床試驗(yàn)（診療）知情同意書(shū)設(shè)計(jì) 臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)是受試者表示自愿參加臨 床試驗(yàn)的文件證明。知情同意書(shū)必須符合完全告知 的原則，并采用受試者能夠理解的文字和語(yǔ)言從而 使其能夠充分理解、自主選擇。 知情同

14、意書(shū)不應(yīng)包含要求或暗示受試者放棄他 們獲得賠償?shù)臋?quán)利。撰寫(xiě)知情同意書(shū)不應(yīng)故意漏寫(xiě) 一些比較關(guān)鍵的涉及安全性的問(wèn)題。關(guān)鍵詞語(yǔ)不應(yīng) 采用晦澀難懂的文字和語(yǔ)言，不應(yīng)采用具有誘導(dǎo)性 的文字和語(yǔ)言。,,,,,,,,,,,,,,,藥物器械臨床試驗(yàn)倫理審查 近年，四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)召開(kāi)倫 理例會(huì)的形式審查了94 個(gè)新立項(xiàng)的藥物器械臨床 試驗(yàn)項(xiàng)目，其中29 個(gè)項(xiàng)目的初始審查結(jié)論為同意。 其余均有針對(duì)方案或知情同意書(shū)的具體修改意見(jiàn)， 會(huì)議審查一次性通過(guò)率僅有31% 。其中，方案中出 現(xiàn)最頻繁的問(wèn)題包括：試驗(yàn)背景和立題依據(jù)、試驗(yàn) 設(shè)計(jì)、試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)與受益三方面；知情同意書(shū)的主要 問(wèn)題集中于知情同意書(shū)

15、的內(nèi)容、語(yǔ)言和簽署方面。,,兒童藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查 兒童用藥現(xiàn)狀 兒童藥物臨床試驗(yàn)開(kāi)展困難 開(kāi)展兒童臨床試驗(yàn)的建議,,兒童用藥現(xiàn)狀 兒童用藥面臨許多問(wèn)題，如“無(wú)藥可用”或“用藥 不當(dāng)”。調(diào)查顯示，在藥品注冊(cè)信息中明確標(biāo)注小兒 或兒童的僅為2.27%，用于兒科患者的藥物2/3 以 上未進(jìn)行臨床研究。由于缺乏臨床療效和安全性數(shù) 據(jù)，很多藥物沒(méi)有針對(duì)兒童的劑型，未獲得許可 （unlicenced）或超處方（offlabel）用藥情況多。 兒童劑量多簡(jiǎn)單地以成人劑量折算。在藥物的 藥效和藥動(dòng)力學(xué)規(guī)律方面，兒童與成人不同，2010 年，我國(guó)兒童藥物不良反應(yīng)率平均高達(dá)12.9%，其中 新生

16、兒為24.4%，分別是成人的2 倍和4 倍。,,因不良反應(yīng)致死者約1/3為兒童。此外，兒童“用 藥不當(dāng)”也極為普遍和嚴(yán)重，尤其是抗生素、激素和 靜脈輸液的濫用，導(dǎo)致兒童耐藥和藥源性疾病的發(fā) 生，影響兒童的健康和發(fā)育。除外特征明顯的兒童 疾病，越來(lái)越多的兒童患有以往成人常見(jiàn)的疾病， 如高血壓、高血脂、糖尿病、抑郁癥等，而治療這 些疾病的藥物多為成人藥物，缺乏兒童臨床試驗(yàn)數(shù) 據(jù)。 開(kāi)展以兒童為目標(biāo)人群的藥物臨床試驗(yàn)極其重 要，也迫切需要。未經(jīng)兒童臨床試驗(yàn)的藥物用在兒 童身上是不人道的。,,開(kāi)展兒童臨床試驗(yàn)的建議 建立針對(duì)兒童群體藥物臨床試驗(yàn)的法規(guī)政策、 激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)察體系。 建立完善

17、的倫理審核、知情同意流程、補(bǔ)償機(jī) 制。 建立高效的信息交流和共享平臺(tái)。,第二章,醫(yī)學(xué)倫理案例分析,案例1,一臨產(chǎn)婦女腹部疼痛難忍，醫(yī)生診斷為：臨產(chǎn)且慢性闌尾炎急性發(fā)作。決定行剖腹產(chǎn)，并經(jīng)患者家屬簽字同意。產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)操作過(guò)程中，為產(chǎn)婦的健康利益著想，根據(jù)其實(shí)際情況，切除了產(chǎn)婦體內(nèi)已發(fā)生病變的闌尾。事后產(chǎn)婦家屬認(rèn)為醫(yī)生未經(jīng)患者家屬同意就擅自切除患者闌尾，侵犯了患者的知情同意權(quán)，并擔(dān)心產(chǎn)科醫(yī)生所做外科手術(shù)質(zhì)量不高，傷口愈合不好。 你認(rèn)為醫(yī)生的做法有無(wú)不妥之處，為什么？,返回,案例2,一位婦女度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過(guò)去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對(duì)患

18、者負(fù)有保密義務(wù)，沒(méi)有向她或其家庭報(bào)告。醫(yī)生設(shè)法將患者送進(jìn)精神病院，但沒(méi)有成功。被該男子殺害。 問(wèn)題： （1）這位醫(yī)生做得對(duì)不對(duì)？ （2）如果你是這位醫(yī)生，你會(huì)如何處理？ （3）如何評(píng)價(jià)這位醫(yī)生？,案例3,有一位身患晚期肝癌、對(duì)科技事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學(xué)生，同時(shí)到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。 請(qǐng)問(wèn)醫(yī)生應(yīng)該給哪一位病人開(kāi)住院?jiǎn)危科溽t(yī)學(xué)倫理依據(jù)是什么？ 答題要點(diǎn)：醫(yī)生應(yīng)該給10歲的小學(xué)生開(kāi)住院?jiǎn)巍?,這是因?yàn)椋?（1）從生命質(zhì)量看，小學(xué)生的生命質(zhì)量比老工程師的生命質(zhì)量高。七旬老工程師身患絕癥，沒(méi)有治愈希望

19、，預(yù)期壽命短，而10歲小學(xué)生有治愈希望，能夠恢復(fù)健康預(yù)期壽命長(zhǎng)。,,（2）從生命價(jià)值看，小學(xué)生的潛在社會(huì)價(jià)值比老工程師的潛在社會(huì)價(jià)值大。盡管老工程師曾為社會(huì)作出過(guò)很大的貢獻(xiàn)，但由于身患絕癥，年事已高，現(xiàn)已失去了繼續(xù)創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的條件，如果治愈了小學(xué)生，培養(yǎng)其成才，將來(lái)將給社會(huì)創(chuàng)造很大的價(jià)值。,,（3） 從有效地利用衛(wèi)生資源來(lái)看，給老工程師投入再多的衛(wèi)生資源，也無(wú)法使其康復(fù)，只會(huì)是浪費(fèi)很多資源，而收治小學(xué)生，則可能收到理想的效果，是對(duì)衛(wèi)生資源的有效利用。,案例3,患者趙X X，男，72歲。因突然失去知覺(jué)由親屬送往某醫(yī)院急診。急診科醫(yī)生診斷為腦溢血，并建議馬上手術(shù)。然而，親屬表示家庭經(jīng)濟(jì)困難，示意

20、醫(yī)生隨便給一些處置并聽(tīng)任其死亡，但卻拒絕簽字。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何處理？并從倫理學(xué)上進(jìn)行分析。,,案例分析 從醫(yī)學(xué)的角度分析，病人的疾病診斷明確，應(yīng)馬上手術(shù)。但是病人家庭經(jīng)濟(jì)困難，親屬可能還考慮到病人年齡較大和手術(shù)效果，因而拒絕手術(shù)，而且基本上采取放棄治療的態(tài)度。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)手術(shù)慎重權(quán)衡，如果手術(shù)的效果是利大于弊，應(yīng)動(dòng)員親屬克服經(jīng)濟(jì)上的困難而手術(shù)，,,醫(yī)生也應(yīng)盡量采取醫(yī)療費(fèi)用較低的措施，如果病人親屬仍拒絕手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)將病人的情況提交醫(yī)院倫理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助決策。然而，如果手術(shù)的效果弊大于利，可以接受病人親屬的意見(jiàn)而給一些支持治療，但仍應(yīng)說(shuō)服病人親屬簽字，否則醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。,案例4,廣告“一對(duì)

21、不孕夫婦征求卵子，要求捐獻(xiàn)卵子者的年齡在20到29歲，學(xué)歷大本以上、無(wú)家族病史、五官端正、婚否不限，并有萬(wàn)元以上的重謝?！?征求者是名老人。他說(shuō)自己是為女兒征求卵子的。老人說(shuō)，他的女兒已經(jīng)40多歲，去醫(yī)院檢查過(guò)，已經(jīng)不能生育，他很著急，想要個(gè)小外孫。 醫(yī)生告訴他，可以征求健康的卵子為女兒人工授精。 老人稱，他之所以不去醫(yī)院征求卵子，而是到北大征求，是想看到提供卵子者本人，確定她是否身體健康、五官端正。 老人稱，他最高可出資1.5萬(wàn)元。,,請(qǐng)對(duì)這種做法作出倫理分析： 1、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?2、受試者的健康 3、實(shí)驗(yàn)者的尊嚴(yán)、權(quán)利 4、實(shí)驗(yàn)的科學(xué)性 5、實(shí)驗(yàn)者的全面的利益保證如經(jīng)濟(jì)利益 依據(jù)赫爾辛基宣言

22、6、表述 7、有助于解除不孕癥患者的煩惱 實(shí)行人工輔助生殖技術(shù)應(yīng)遵循倫理原則包括生物性原則和社會(huì)性原則適應(yīng)癥、自主、自愿捐贈(zèng)、雙盲、遺傳病等健康檢查、禁止商業(yè)化操作以及醫(yī)療條件、醫(yī)務(wù)人員的資格等。,案例5,患者趙X X，男，72歲。因突然失去知覺(jué)由親屬送往某醫(yī)院急診。急診科醫(yī)生診斷為腦溢血，并建議馬上手術(shù)。然而，親屬表示家庭經(jīng)濟(jì)困難，示意醫(yī)生隨便給一些處置并聽(tīng)任其死亡，但卻拒絕簽字。 此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)如何處理？并從倫理學(xué)上進(jìn)行分析。,,案例分析從醫(yī)學(xué)的角度分析，病人的疾病診斷明確，應(yīng)馬上手術(shù)。 但是病人家庭經(jīng)濟(jì)困難，親屬可能還考慮到病人年齡較大和手術(shù)效果，因而拒絕手術(shù)，而且基本上采取放棄治療的態(tài)度

23、。 此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)手術(shù)慎重權(quán)衡，如果手術(shù)的效果是利大于弊，應(yīng)動(dòng)員親屬克服經(jīng)濟(jì)上的困難而手術(shù)，醫(yī)生也應(yīng)盡量采取醫(yī)療費(fèi)用較低的措施。,,如果病人親屬仍拒絕手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)將病人的情況提交醫(yī)院倫理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助決策。 然而，如果手術(shù)的效果弊大于利，可以接受病人親屬的意見(jiàn)而給一些支持治療，但仍應(yīng)說(shuō)服病人親屬簽字，否則醫(yī)生不承擔(dān)責(zé)任。,案例6,某尿毒癥患兒，張某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進(jìn)行腎移植。 孩子的父母都愿意為其孩子捐獻(xiàn)自己的腎臟，雙方進(jìn)行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗(yàn)。 結(jié)果孩子的父親適合移植，但此時(shí)，這位父親突然改變主意，不愿承擔(dān)摘除一個(gè)腎臟的風(fēng)險(xiǎn)，而且自己的工資是這個(gè)家庭的來(lái)源

24、，但又擔(dān)心讓孩子及其母親知道，會(huì)影響家庭關(guān)系，讓他人知道，會(huì)使自己非常被動(dòng)，故要求醫(yī)師給予保密。,,如果你是這位患兒的醫(yī)師，怎樣處理這一系 列問(wèn)題，為什么？ 醫(yī)生“說(shuō)謊”是保護(hù)其父的自主權(quán)，為了維護(hù)家 庭關(guān)系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家 庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠(chéng)實(shí)原則。 從倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)出發(fā)，有兩種理論并存， 一是義務(wù)論，另一個(gè)是效果論。由于理論起點(diǎn) 不同，對(duì)此案例可得出不同結(jié)論。,,從義務(wù)論出發(fā)，父親對(duì)其子女有撫養(yǎng)的責(zé)任，當(dāng)患兒生命處于危機(jī)之中，父親為了 保全自己，連親骨肉也“視死不救”，在道 德上是有缺陷的，為中國(guó)的傳統(tǒng)道德所不容，會(huì)受到人們的譴責(zé)，也影響家庭的和睦，在

25、個(gè)人良心上也是一件憾事。,,從目的論即效果論出發(fā)，男孩的生命質(zhì)量已很 低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一 方的器官喪失來(lái)挽救成活未卜的15歲孩子，從 效用上未必有價(jià)值。況且，其父是中年人，還 有扶養(yǎng)另一子女的責(zé)任，正是干事業(yè)的最佳年 齡，從代價(jià)效應(yīng)分析，他不做供體也是有理由 的。,案例7,患者李某，男，76歲，離休干部。因喉癌住院。住院后他告訴醫(yī)生“如果腫瘤已到晚期，不要告訴我任何關(guān)于我將要死亡的消息，只要能讓我舒適即可。也不要做更多的搶救。”并且立下字據(jù)，交給醫(yī)生。 因此，當(dāng)患者病情垂危時(shí)，醫(yī)生未給其使用呼吸機(jī)等搶救措施，只給予足夠減輕疼痛的藥物。 但家屬希望盡量延長(zhǎng)病人的生命，并使用

26、一切搶救、治療手段。 此時(shí)，患者神智已不清醒，面對(duì)家屬的強(qiáng)烈要求醫(yī)生感到無(wú)所適從。,,試問(wèn)，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？ 病人在清醒時(shí)立下的字據(jù)具有法律意義，應(yīng)該受到尊重。 但家屬希望盡量延長(zhǎng)病人的生命，這也是可以理解的。 考慮到衛(wèi)生資源的缺乏，患者既然已到癌癥晚期，搶救、治療只是延長(zhǎng)病人的痛苦，不進(jìn)行搶救和治療，對(duì)患者、他人均是有益的，這也是對(duì)病人自主人性的尊重。 醫(yī)生應(yīng)向家屬解釋清楚，必要時(shí)可以出示病人立下的字據(jù)。,案例8,一對(duì)農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來(lái)院求治，患兒呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開(kāi)，但患兒父母堅(jiān)決不同意。這時(shí)患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。 醫(yī)生反復(fù)解釋勸導(dǎo)，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，

27、不同意氣管切開(kāi)。 急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時(shí)刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實(shí)施手術(shù)?；純旱镁攘耍純焊改附o醫(yī)生下跪致謝。,,請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。 此案例涉及如何對(duì)待監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)問(wèn)題。一般 情況下，在診治疾病的過(guò)程中要尊重病人或監(jiān) 護(hù)人的權(quán)利，并讓其自覺(jué)履行承諾手續(xù)。這不 僅是倫理要求也是法律要求。 通常醫(yī)生的愿望與病人或監(jiān)護(hù)人的選擇是一致 的，但本案例中監(jiān)護(hù)人的選擇給醫(yī)生帶來(lái)棘手 的倫理難題。對(duì)此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種：,,以監(jiān)護(hù)人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽(tīng)從監(jiān)護(hù)人的意 見(jiàn)，免得引來(lái)麻煩。 向監(jiān)護(hù)人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，

28、最后 聽(tīng)其自然。 醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護(hù)人作 主盡職盡責(zé)。 醫(yī)生對(duì)患兒生命負(fù)責(zé)，既尊重監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)， 又敢于在關(guān)鍵時(shí)刻以患兒利益為重而采取行動(dòng)。,,以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德 原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)了醫(yī)德基本 原則：“救死扶傷、防病治病，實(shí)行社會(huì) 主義的醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民 健康服務(wù)”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷 害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。,案例9,患者李，女65歲。因胃潰瘍合并大出血， 由其夫護(hù)送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信 仰認(rèn)為輸了別人的血是一種罪惡終生不得安 寧。 盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會(huì) 有生命危險(xiǎn)，但她仍拒絕輸血。 此

29、時(shí)，患者面色蒼白，呼吸急促，脈搏快而弱 血壓低。此時(shí)其夫表示同意輸血但患者卻 用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。,,那么，醫(yī)生應(yīng)如何處理？ 此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛 盾。 最佳選擇是醫(yī)生請(qǐng)其夫動(dòng)員患者接受輸血治 療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應(yīng) 立即實(shí)施。 但是，如說(shuō)服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的 書(shū)面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰。,案例10,一位年輕的未婚婦女因子宮出血過(guò)多而住院， 她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā) 生過(guò)幾次。一位正在婦科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生和她關(guān) 系融洽，在一次聊天時(shí)談及病情，病人說(shuō):“你能 為我絕對(duì)保密嗎？”在醫(yī)學(xué)生保證為她保密的

30、前 提下她說(shuō)懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出 血不止。,,此時(shí)，醫(yī)學(xué)生面臨以下選擇： 遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何 人。 向她保證為其守密，然后告訴指導(dǎo)醫(yī)生全部實(shí) 情，但要求指導(dǎo)醫(yī)生不要讓病人知道是誰(shuí)告訴 的。 不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人 真情，就不能適當(dāng)治療，這樣會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。 請(qǐng)問(wèn)你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？,,醫(yī)學(xué)生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護(hù)病人的隱私是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。 然而，當(dāng)保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時(shí)，如果醫(yī)學(xué)生糾纏所謂的絕對(duì)保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它

31、的意義所在。 保守秘密的目的一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。,,考慮到醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院中的角色和病人治療的 需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以 便于治療。 最好是盡力勸說(shuō)病人自己告訴主管醫(yī)生。 因此，第三種選擇是最佳的。,案例11,產(chǎn)婦30歲，無(wú)工作。其丈夫工人36歲月收入2000元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中胎心突然降至60次/分，剖宮產(chǎn)已來(lái)不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重3000g，發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。,,經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu) 破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。

32、 醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無(wú)力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療并已簽 字讓醫(yī)院處理。 兒科護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶 水喂養(yǎng)達(dá)3個(gè)月，除吸吮功能外，其他活動(dòng)均明顯 低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。,,請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析。 在新生兒搶救時(shí)，已知會(huì)有腦癱，當(dāng)家屬簽字放 棄治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就該讓其自然死亡。 從生命的質(zhì)量和價(jià)值來(lái)考慮，對(duì)嚴(yán)重缺陷新生兒 的舍棄是符合人道主義的。 患兒已3個(gè)月，家屬拒絕接出院是有理由的因?yàn)?搶救時(shí)就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社 會(huì)福利院來(lái)協(xié)助解決。,案例12,一位三年級(jí)醫(yī)學(xué)生到某教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，帶實(shí)習(xí)生的老師告訴他在病

33、人面前一律自稱大夫。 某天查房之后，一位病人對(duì)這位實(shí)習(xí)生說(shuō)：今天我真幸運(yùn)沒(méi)有遇到實(shí)習(xí)生來(lái)實(shí)習(xí)，我決不允許一個(gè)實(shí)習(xí)生來(lái)給我檢查治療。 試問(wèn): 當(dāng)帶實(shí)習(xí)生的老師派這位實(shí)習(xí)生為這個(gè)病人做檢查時(shí)，這位學(xué)生是否應(yīng)告訴他自己是實(shí)習(xí)生？ 教學(xué)是教學(xué)醫(yī)院的重要任務(wù)之一，在教學(xué)醫(yī)院住院的病人有接受實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的義務(wù)。,,實(shí)習(xí)生應(yīng)該堅(jiān)持邊服務(wù)邊學(xué)習(xí)，在服務(wù)中學(xué)習(xí)和提高，雖然實(shí)習(xí)給病人帶來(lái)一些麻煩和痛苦，但病人也從實(shí)習(xí)中得到益處。 當(dāng)病人未詢問(wèn)實(shí)習(xí)生身份時(shí)，可以不告訴病人，但一旦問(wèn)起應(yīng)如實(shí)告訴，或在檢查之后告訴。 只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會(huì)接受實(shí)習(xí)生，即使有個(gè)別病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查，可以耐心解釋，但是最

34、終要尊重病人的自主性。,思考題,1.我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的包括哪些內(nèi)容？ 2.簡(jiǎn)述醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四大基本原則。 3.醫(yī)學(xué)道德規(guī)范有哪些基本內(nèi)容？ 4.患者有哪些權(quán)利應(yīng)得到尊重？ 5.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員有哪些權(quán)利？ 6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)師的義務(wù)有哪些？,,案例13 患者鄭某，男，歲，律師：因左膝關(guān)節(jié)半月板損傷住某醫(yī)院骨科準(zhǔn)備手術(shù)，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術(shù)比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術(shù)后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。兩天后王某的癤腫化膿，細(xì)菌培養(yǎng)為凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌。當(dāng)鄭某的手術(shù)切口拆線時(shí)出現(xiàn)感染，于是鄭某提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手即檢查他的傷口造成的，并認(rèn)為是醫(yī)療事

35、故。主管醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見(jiàn)，并且術(shù)前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。故而，醫(yī)患之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科出面調(diào)查調(diào)解，并對(duì)手術(shù)切口感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，也培養(yǎng)出凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌。醫(yī)務(wù)科答應(yīng)減免鄭某的一部分醫(yī)療費(fèi)用和給予一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。在上述案例中，請(qǐng)指出哪些是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，哪些是倫理問(wèn)題？并進(jìn)行倫理分析。,,在上述案例中，兩位同住一病房的患者先后受到了細(xì)菌感染，這是個(gè)醫(yī)學(xué)事實(shí)，患者鄭某認(rèn)為是醫(yī)療事故，理由是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手便檢查手術(shù)切口造成的；主管醫(yī)生認(rèn)為是手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并且術(shù)前向家屬作了交待。雙方發(fā)生了醫(yī)療糾

36、紛，這屬倫理問(wèn)題，即根據(jù)醫(yī)學(xué)事實(shí)該不該行動(dòng)和如何行動(dòng)的理由。對(duì)鄭某的手術(shù)切口感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，證實(shí)兩位患者同為金黃色葡萄球菌感染，但未作細(xì)菌的基因分型（一般醫(yī)院此項(xiàng)檢查有困難），醫(yī)務(wù)科既沒(méi)有認(rèn)定為醫(yī)療事故，又沒(méi)有簡(jiǎn)單地視為并發(fā)癥，這樣維護(hù)了醫(yī)患雙方的利益，從而平息了這場(chǎng)糾紛。 從倫理上分析這場(chǎng)醫(yī)療糾紛，主管醫(yī)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，他沒(méi)有嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，并簡(jiǎn)單地將交叉感染視為醫(yī)學(xué)問(wèn)題，并有推倭責(zé)任之意?；颊哙嵞硰木S護(hù)自己的權(quán)益出發(fā)，雖開(kāi)始認(rèn)定是醫(yī)療事故，但后來(lái)又服從了醫(yī)務(wù)科的裁決，因此是無(wú)可指責(zé)的。,,案例1 患者，男，歲，工人，公費(fèi)醫(yī)療。因腸梗阻和梗阻性黃疸急診住某醫(yī)院。體檢：鞏膜及皮膚黃染，

37、右下腹輕壓痛和肌緊張，左下腹觸及一個(gè)直徑圓形質(zhì)韌腫物，邊界不清且隨呼吸上下移動(dòng)。綜合、超及胃鏡檢查結(jié)果，臨床疑診結(jié)腸癌，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，行開(kāi)腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸近端壁上有直徑的腫物，腸系膜上有直徑的淋巴結(jié)腫大，空腸遠(yuǎn)端壁上有直徑的腫物，胰頭附近有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，膽總管擴(kuò)張。術(shù)中冰凍切片為惡性腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而腫瘤已達(dá)晚期，不能根治，故行姑息性手術(shù)。 術(shù)后患者發(fā)生肺部感染、左心衰竭，繼之又發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而致上消化道出血，雖經(jīng)搶救，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)。醫(yī)生下病危通知，告知患者家屬并勸其放棄治療。此時(shí)，患者已欠下醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)萬(wàn)元，而家屬仍要求輸血等搶救措施。醫(yī)務(wù)

38、人員為避免與家屬發(fā)生糾紛，繼續(xù)搶救半個(gè)月直至死亡，患者醫(yī)療費(fèi)用總共為多萬(wàn)元。,,倫理分析 從上述案例中看出，患者因晚期腫瘤而導(dǎo)致腸梗阻和梗阻性黃道，醫(yī)務(wù)人員為解除患者痛苦和延長(zhǎng)其生命時(shí)間進(jìn)行姑息性手術(shù)是正確的選擇。但是，當(dāng)患者處于多器官能衰竭、明知無(wú)望而怕與家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)務(wù)人員仍不惜一切代價(jià)地?fù)尵龋@不符合生命質(zhì)量、價(jià)值及公益論的倫理要求。如果進(jìn)行有限的搶救，既滿足了家屬不愿放棄搶救的愿望，也能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，這樣不失為最佳選擇。 家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，雖醫(yī)生告知病人無(wú)望，但仍抱著一線生還的希望而要求不惜一切代價(jià)地?fù)尵龋@是可以理解的。但是，如出于其他動(dòng)機(jī)，不惜公費(fèi)醫(yī)療，那便是缺乏社會(huì)責(zé)任感

39、的表現(xiàn)。,,案例15 患者，男，歲。因慢性腎炎、腎功能不全準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植，因腎源緊張，其父考慮動(dòng)員其兄供腎。其兄，歲，因幼年患腦炎留下智力障礙后遺癥，未能參加正常學(xué)習(xí)而待業(yè)。當(dāng)父親提出上述想法后，母親不同意，認(rèn)為對(duì)長(zhǎng)子的智力障礙已內(nèi)疚，不忍心再將其腎供給次子，但經(jīng)丈夫說(shuō)服最后表示同意。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員能否讓患者之兄供腎呢？ 倫理分析 雖然父母均已同意讓其兄供腎；但是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)讓父母征求其兄的意見(jiàn)。其兄為殘疾 人，更應(yīng)尊重其自主權(quán)。如果其兄不同意供腎，其父母應(yīng)放棄他們的考慮，對(duì)患者改用透析等治療措施。,,案例16 女36歲，高齡孕婦，產(chǎn)前行羊膜腔穿刺術(shù)，B超監(jiān)測(cè)下羊 水穿刺成功抽出淡紅色羊水2

40、5ml。術(shù)后B超監(jiān)測(cè)胎心146次/分， 術(shù)后20分鐘，胎心音弱慢，立即進(jìn)行搶救，2小時(shí)后胎心搏動(dòng)消 失，診斷“G1P1+418+3”周孕單死胎。后自然分娩 一死男嬰，心臟 處可見(jiàn)明顯針眼2個(gè)。患方對(duì)醫(yī)方提出質(zhì)疑，經(jīng)調(diào)解最終醫(yī)方承 擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)賠償。 羊膜腔穿刺術(shù)（產(chǎn)前診斷）要求，難度較大，手術(shù)成功與否 與孕婦及胎兒密切相關(guān)，存在不可控因素和術(shù)后并發(fā)癥的可能。 一是要做好充分的告知和溝通；二是要提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)水平， 增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，特殊穿刺盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。,,案例17 女26歲，停經(jīng)18+1周，腹痛1+小時(shí)入院，4月前在某醫(yī)院行 胚胎移植術(shù)，入院診斷G1P018+1周孕先兆流產(chǎn)、雙胎，

41、予以黃體 酮注射、硫酸鎂靜滴，并與患者及家屬溝通，可保胎治療，也可 能流產(chǎn)不可避免，入院22小時(shí)后，已靜滴硫酸鎂近30g，現(xiàn)已用 至2g/h，仍有不規(guī)律宮縮。后未再與患者及家屬溝通。23小時(shí) 胎膜自破，羊水清亮，娩出兩個(gè)胎兒，因?yàn)樵嚬軏雰海颊呒凹?屬難以接受這一結(jié)果，認(rèn)為護(hù)士到病房不及時(shí)，醫(yī)生處理不當(dāng)， 產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)多方多次調(diào)解，醫(yī)方賠償患方16萬(wàn)元人民幣。 試管嬰兒，期望值高。在治療效果不滿意的情況下，未及時(shí) 與患者及家屬溝通有流產(chǎn)的可能，在夜班人少病情特珠時(shí)更應(yīng)加 強(qiáng)溝通。,案例18,患者王某，男，歲，離休干部。因與家人爭(zhēng)吵過(guò)度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院。醫(yī)生檢查僅有微弱心跳，

42、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困難，各種反射幾乎消失.面對(duì)病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護(hù)人員和家屬有不同看法和意見(jiàn)：醫(yī)生說(shuō)：“只要病人有一口氣就要盡職盡責(zé)，履行人道主義的義務(wù),”醫(yī)生B說(shuō)：“病情這么重，又是高齡，搶救僅是對(duì)家屬的安慰?！贬t(yī)生說(shuō)：“即使搶救過(guò)來(lái)，生活也不能自理，對(duì)家屬和社會(huì)都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)?！钡?，病人長(zhǎng)女說(shuō)：“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過(guò)上幾年好日子，作兒女的也是個(gè)安慰?！北硎静幌б磺写鷥r(jià)地?fù)尵龋M到孝心。兒子說(shuō)：“有希望搶救過(guò)來(lái)固然很好，如果確實(shí)沒(méi)

43、有希望，也不必不惜一切代價(jià)地?fù)尵?。”并?duì)醫(yī)護(hù)人員搶救工作是否盡職盡責(zé)提出一些疑義。,,分析： 、醫(yī)護(hù)人員履行了治病救人的職責(zé)，毫不懈怠地為這位高齡患者搶救了三天兩夜，分明已盡到了責(zé)任。至于病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重，這表明在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，病情難以逆轉(zhuǎn)。、年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)即病人自主呼吸停止，無(wú)感受性和反應(yīng)性，誘導(dǎo)反射消失，腦電波平坦，進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的深度昏迷狀態(tài)，并在小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試結(jié)果無(wú)變化者，就可宣布死亡。這位患者基本符合上述標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)護(hù)人員如實(shí)告訴病人家屬不能再改善其生命質(zhì)量，取得家屬知情同意，僅采取支持療法或撤銷救護(hù)措施而放棄對(duì)病人的搶救，是符合生命倫理學(xué)觀點(diǎn)，因而

44、也是道德的。但在談話中應(yīng)注意方式，切忌簡(jiǎn)單、生硬。、如果醫(yī)護(hù)人員向病人家屬講明真實(shí)病情、表明態(tài)度后，而家屬執(zhí)意堅(jiān)持繼續(xù)搶救，醫(yī)護(hù)人員仍應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待，因?yàn)槿藗兊膫鹘y(tǒng)習(xí)俗和心理狀態(tài)不是一朝一夕能改變的，需要長(zhǎng)期努力。,案例19,病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來(lái)院就診，經(jīng)認(rèn)真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容：根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對(duì)化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒(méi)有根治作用。常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會(huì)造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。改進(jìn)型甲

45、狀腺根治術(shù)的五年存活率無(wú)明確定論，有文獻(xiàn)報(bào)道效果較好，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學(xué)習(xí)過(guò)該手術(shù)，本院尚未開(kāi)展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。,,分析：1. 從生命價(jià)值論而言，孫某的外在價(jià)值，即對(duì)他人及社會(huì)的價(jià)值很低，而內(nèi)在價(jià)值其生命及健康也已基本不能保證，是沒(méi)有做放化療的必要的。從生命神圣論而言，孫某有活下去的權(quán)利，只要病人要求，醫(yī)生必須為其救治。 評(píng)價(jià)：若非病人本身有要求做放化療以延長(zhǎng)壽命，家屬及醫(yī)生不必作出此選擇。2.以功利論角度看，此選擇的結(jié)果是孫某有較大希望得以存活，雖然有外觀功能上的缺損，但總體結(jié)果是利大于弊。況且，身體外觀可以通過(guò)后續(xù)治療得到改善，功能可以通過(guò)訓(xùn)練及機(jī)體代償?shù)鹊玫綇浹a(bǔ)，即使外觀及功能都不能有所改善，至少9歲孫某可以活下去；以義務(wù)論看，醫(yī)生救人性命乃是天職，此行為是對(duì)的。評(píng)價(jià)：此選擇綜合看利大于弊，應(yīng)被采納。3. 此選擇結(jié)果優(yōu)于前一選擇但相對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)也大，無(wú)論從生命神圣論、生命質(zhì)量論及生命價(jià)值論哪個(gè)角度而言，都認(rèn)為在改進(jìn)型手術(shù)成功率較小的情況下，應(yīng)當(dāng)首先保證生命。若是醫(yī)院能夠請(qǐng)來(lái)別的醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或讓患者轉(zhuǎn)院至有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，能保證手術(shù)成功率不低于或接近于常規(guī)手術(shù)，則可以選用此方案。,