《《心房顫動》ppt課件》由會員分享,可在線閱讀,更多相關《《心房顫動》ppt課件(29頁珍藏版)》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、心房顫動,,概述,臨床最常見的持續(xù)性心律失常。 成人心房顫動發(fā)生率為0.77% 60歲以上發(fā)生率為2.04.0% 75歲以上發(fā)病率高達8.011.0% 顫動,初發(fā),,首次出現(xiàn),陣發(fā)性,,<7d,持續(xù)性,,7d。自行轉復或復律,永久性,,不復律,臨床表現(xiàn),房顫分類,機制及病因 左房,機制及病因,,臨床表現(xiàn),,心電圖及查體,,,,f波 V1、II,,,,,,QRS 無規(guī)律,,,,,,節(jié)律不齊 強弱不等,,,栓塞事件,來源:左心耳(90%) 非瓣膜性房顫卒中:5% /年,一生1/3,,0分,抗血小板/不用藥,,1分,口服抗凝藥/抗血小板,,2分,口服抗凝藥,抗凝治療,2分:抗血小板治療安慰劑 口服抗
2、凝藥:華法林,新型:達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班 INR 2-3 用華法林治療的患者,在抗栓治療的初期至少每周檢驗一次INR,治療穩(wěn)定后(INR在治療范圍)至少每月檢驗一次INR(證據(jù)級別:A)。,總 分,終末期CKD或透析的房顫患者,不推薦直接凝血酶抑制劑達比加群酯或Xa因子抑制劑利伐沙班,由于缺乏權衡其風險和獲益的臨床試驗證據(jù)(證據(jù)級別:C)。 人工機械瓣膜置換的房顫患者,不應使用直接凝血酶抑制劑達比加群酯(證據(jù)級別:B),風險分層方案CHA2DS2-VASc評分,最高計分9分,計9分時卒中的風險達15.20%,高血壓(收縮壓160 mm Hg)、肝腎功能異常(各計1分)、 卒中史、出血
3、病史或體質(zhì)、INR不穩(wěn)定、高齡(年齡65歲)、 服用易導致出血的藥物或過量飲酒(各計1分)均計1分, 最高計9分。 評分3分提示出血高風險的可能,需要嚴密監(jiān)查不良風險、INR、或選擇不同劑量的口服抗凝劑或阿司匹林,出血評分(HAS-BLED評分系統(tǒng)),抗凝治療,對CKD患者,新型抗凝劑需要調(diào)整劑量;但嚴重或終末期CKD的患者,華法林仍然是可選擇抗凝劑。 對透析患者,使用華法林的出血風險可以接受。 嚴重肝損害患者不推薦使用阿哌沙班。,3、抗凝劑的選擇,華法林,新型抗凝劑(利伐沙班或阿哌沙班、達比加群),三、心室率控制 I類推薦:陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者,推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯
4、劑控制心室率(證據(jù)級別:B)。血流動力學不穩(wěn)定的患者需要電復律治療(證據(jù)級別:B)。 a類推薦:對房顫癥狀的管理治療,心率控制(靜息心率<80次/分)策略是合理的(證據(jù)級別:B)。當藥物治療不能充分控制心室率以及節(jié)律控制又無法實現(xiàn)時,房室結消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率(證據(jù)級別:B)。 IIb類推薦:只要患者保持無癥狀以及左室收縮功能正常,寬松的心室率控制策略(靜息心率<110次/分)可能合理(證據(jù)級別:B)。 III類推薦:有害:失代償性心力衰竭患者,不應使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑,由于可導致血流動力學障礙進一步惡化(證據(jù)級別:C)。 房顫合并預激的患者,禁用地高辛、非二氫吡
5、啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮,由于其可能增加心室反應,并可能導致心室顫動(證據(jù)級別:B)。,復律 電復律,胺碘酮,01,藥物 胺碘酮,比索洛爾,普羅帕酮,02,手術 射頻、冷凍消融,迷宮手術,03,節(jié)律控制,血栓栓塞預防 I類推薦:房撲或房顫持續(xù)48小時或以上患者,或房顫持續(xù)時間不清者,無論CHA2DS2-VASc評分幾分和復律使用何種方法(電復律或藥物復律),至少在復律前3周和復律后4周推薦用華法林抗凝(INR2.0-3.0)(證據(jù)級別:B)。 a類推薦:房撲或房顫持續(xù)48小時以上或持續(xù)時間不清患者,之前3周內(nèi)未進行抗凝治療,合理的建議是復律前進行經(jīng)食道超聲檢查(TEE),如果左房無血栓(包
6、括左心耳),以及只要TEE前進行抗凝治療以及復律后維持至少4周,就可以進行心臟復律(證據(jù)級別:B)。,1、直流電復律 I類推薦:節(jié)律控制策略中,房撲或房顫患者推薦心臟電復律為轉復竇性心律的一種方法;如果復律未成功,調(diào)整電極位置或對電極加壓后,或使用抗心律失常藥物后,可以進行再次直流電復律嘗試(證據(jù)級別:B)。快速心室率的房撲或房顫,藥物治療不能即刻起效以及導致心肌缺血、低血壓或心力衰竭,推薦心臟電復律(證據(jù)級別:C)。,2、藥物復律 I類推薦:氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復律有用,只要無藥物禁忌證(證據(jù)級別:A)。 a類推薦:口服胺碘酮是房顫藥物復律的一種合理選擇
7、(證據(jù)級別:A)。除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外,普羅帕酮、氟卡尼(臨時服藥方法“pill-in-the-pocket”)對院外終止房顫是合理的,只要在監(jiān)控下觀察到該治療對某些有選擇性的患者安全(證據(jù)級別:B)。,維持竇性心律的抗心律失常藥物 I類推薦:胺碘酮、多非利特、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。 使用每種藥物治療前,應該考慮抗心律失常藥物的風險,包括致心律失常作用(證據(jù)級別:C)。 a類推薦:房顫患者,對治療心動過速誘發(fā)的心肌病,用藥物進行的節(jié)律控制策略可能有用(證據(jù)級別:C)。 IIb類推薦:當藥物治療可減少房顫發(fā)作的頻率或減輕房顫癥狀時,以及房顫發(fā)作不頻繁并能良好耐受
8、時,合理的建議是繼續(xù)使用目前應用的抗心律失常藥物治療(證據(jù)級別:C)。 III類推薦: 有害:當房顫變?yōu)橛谰眯詴r,不應繼續(xù)使用抗心律失常藥物進行節(jié)律控制(證據(jù)級別:C),包括決奈達?。ㄗC據(jù)級別:B)。,射頻消融,I類推薦:有癥狀陣發(fā)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受,并期望節(jié)律控制策略時,則房顫導管消融治療有用(證據(jù)級別:A)。 a類推薦:某些有癥狀持續(xù)性房顫患者對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受,則房顫導管消融治療是合理的(證據(jù)級別:A)。有癥狀陣發(fā)性房顫復發(fā)的患者,權衡藥物和消融治療的風險和預后后,在抗心律失常藥物治療試驗之前,
9、導管消融是最初節(jié)律控制策略的合理選擇之一(證據(jù)級別:B)。 b類推薦:有癥狀長期(12個月)持續(xù)性房顫患者,對至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受,并期望節(jié)律控制策略時,可以考慮房顫導管消融治療(證據(jù)級別:B)。有癥狀持續(xù)性房顫患者,期望節(jié)律控制策略時,在啟動I類或III類抗心律失常藥物治療之前,可以考慮房顫導管消融治療(證據(jù)級別:C)。 III類推薦:有害:消融治療過程和之后不能進行抗凝治療的患者,不應進行房顫導管消融治療(證據(jù)級別:C)。 導管消融治療僅將陣發(fā)性房顫患者推薦為一線治療(a類推薦),房顫導管消融治療,IIa類推薦:某些房顫患者,由于其他適應證進行心臟手術
10、時,房顫外科消融手術是合理的(證據(jù)級別:C)。 IIb類推薦:某些患者房顫癥狀嚴重,其他方法治療不佳,單純房顫外科消融手術可能合理(證據(jù)級別:B),外科迷宮手術,左心耳封堵術,,5、上游治療,a類推薦:左室射血分數(shù)(LVEF)減低的心衰患者,對預防新發(fā)房顫的一級預防,使用一種血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)藥物治療是合理的(證據(jù)級別:B)。 IIb類推薦:冠脈移植術后,對預防新發(fā)房顫的一級預防,他汀治療是合理的(證據(jù)級別:A)。,特殊人群患者和心房顫動 1、肥厚型心肌?。℉CM) 抗凝治療適應于合并房顫的HCM患者 IIa類推薦:為防止HCM患者房顫復發(fā),抗心
11、律失常藥物治療可能有用;胺碘酮、或雙異丙吡胺聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑是合理的治療選擇(證據(jù)級別:C)。 2、合并急性冠狀動脈綜合征(ACS)的房顫患者 I類推薦:血流動力學障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者,推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉復。 ACS合并CHA2DS2-VASc評分2的房顫患者,除非禁忌,否則推薦華法林抗凝治療(證據(jù)級別:C)。 3、甲狀腺功能亢進癥 I類推薦:除非禁忌,房顫合并甲狀腺機能亢進患者推薦使用-阻滯劑控制心室率(證據(jù)級別:C)。不能使用-阻滯劑時,推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率(證據(jù)級別:C),4. WPW和預激綜合征 I類推薦:房
12、顫合并WPW患者,出現(xiàn)快速心室率導致血流動力學障礙時,推薦立即直流電復律(證據(jù)級別:C)。 合并預激波的房顫患者,發(fā)作快速的心室率但無血流動力學障礙,推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復竇律或減慢心室率(證據(jù)級別:C)。 房顫合并預激并有癥狀的患者,尤其旁路不應期短可導致快速的前向傳導時,推薦導管消融旁路(證據(jù)級別:C)。 III類推薦: 有害:WPW綜合征出現(xiàn)預激波房顫患者,靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛(口服或靜推)、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑(口服或靜推)可能有害,由于這些治療可使心室率加快(證據(jù)級別:B)。,5、心力衰竭 I類推薦:射血分數(shù)保留(HFpEF)的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性
13、房顫,推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率(證據(jù)級別:B)。房顫不合并預激時,急性期推薦靜脈用-阻滯劑(或射血分數(shù)保留的心衰患者推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑)以減慢房顫的快速心室率,但明顯充血、低血壓或左室射血分數(shù)減低的心衰患者需謹慎(證據(jù)級別:B)。心衰患者不合并預激時,推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率(證據(jù)級別:B)。 b類推薦:使用-阻滯劑(或射血分數(shù)保留的心衰患者用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑)或地高辛,單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運動心率時,可以考慮口服胺碘酮(證據(jù)級別:C)。當心率不能被控制以及懷疑心動過速誘導的心肌病時,可以考慮房室結消融(證據(jù)級別:C) 6、心臟和胸外手術后 I類推薦:除非禁忌,推薦用-阻滯劑治療心臟術后發(fā)生的房顫(證據(jù)級別:A)。手術后房顫患者,當-阻滯劑不能滿意控制心率時,推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑(證據(jù)級別:B)。 IIa類推薦:心臟手術前使用胺碘酮減低患者房顫的發(fā)生率,以及對術后房顫高危的患者作為預防性治療是合理的(證據(jù)級別:A)。 術后發(fā)生房顫的患者,使用抗栓治療是合理的,與非手術患者建議相同(證據(jù)級別:B)。,小結 思維導圖,,THANKS,謝謝聆聽,