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1、主動脈夾層動脈瘤 心外科 2011.6.9. 主動脈夾層的概念 主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液， 從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中 膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸 方向擴(kuò)展，從而造成主動脈真、假 兩腔分離的一種病理改變 。 一、病 因 高血壓和主動脈中層疾病是 發(fā)生主動脈夾層瘤的最主要因素。 （一）高血壓和動脈粥樣硬化：高血壓 動脈壁長 期處于應(yīng)急狀態(tài)， 彈力纖維發(fā)生囊性變性或 壞死 夾層形成。 （二）結(jié)締組織?。厚R凡綜合征患者，因結(jié)締組織 病變，主動脈壁變薄易于受損，可較早促使升 主動脈夾層發(fā)生。 （三）妊娠：常在妊娠 7 9個月發(fā)病，可能與妊娠 高血壓綜合征

2、主動脈中層壞死有關(guān)。 一、病 因（續(xù)） （四）先天性心臟病： （五）損傷：嚴(yán)重外傷可引起主動脈峽部撕 裂， 14%的患者發(fā)病與重體力運動有關(guān)。 左心導(dǎo)管檢查或體外循環(huán)插管技術(shù)，及 主動脈阻斷等醫(yī)源性損傷，也可引起改 病。 （六）罕見原因：梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性 紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎等。另 有些藥物和食物對結(jié)締組織具有毒性作 用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等， 可使主動脈中層囊性變性。 二、病理生理改變 主動脈夾層動脈瘤根據(jù)發(fā)病的急緩 可分為急性和慢性夾層動脈瘤。發(fā) 病在 2周內(nèi)稱為急性夾層動脈瘤； 無急性病史或發(fā)病超過 2周以上者 屬于慢性夾層動脈瘤。 二、病理生

3、理改變（續(xù)） （一）急性病變的特征：主動脈中膜因血流沖 擊引起進(jìn)行性分離。 真腔（主動脈真正的內(nèi)腔） 瓣片（內(nèi) 膜撕裂口） 假腔 (中膜內(nèi)形成的壁間腔隙 )。 （二）慢性期特征：主動脈壁的擴(kuò)張、動脈瘤 的形成，組織學(xué)可見主動脈中膜呈退行性改變， 彈力纖維減少、撕裂和平滑肌細(xì)胞減少等保護(hù)。 可見纖維性改變。 二、病理生理改變（續(xù)） 主動脈夾層動脈瘤時，血液（高壓） 撕裂口 中層（中層滋養(yǎng)動脈破裂 血腫 壓力增大） 內(nèi)膜撕裂 撕 裂口增大。 撕裂口多發(fā)生于主動脈壓力最強的 部位，即升主動脈近心端和降主動脈 起始端

4、，在左鎖骨下動脈開口下方 2- 5cm處。 三、分 型 （一） De Bakey分型： 1955年 DeBakey將其分為 3型。 I型內(nèi)膜撕裂口位于升主動脈或弓部，剝 離范圍延伸至弓部和降主動脈可達(dá)髂動脈，其 中包括破口位于左弓而內(nèi)膜逆行剝離至升主動 脈者。 II型內(nèi)膜撕裂口同 I型而剝離血腫只限于 升主動脈和弓部。 III型位于主動脈峽部、左鎖骨下動脈遠(yuǎn) 側(cè)，又根據(jù)夾層是否累及膈下腹主動脈將 III 型分為 IIIa和 IIIb. 三、分 型（續(xù)） （二） Miller等根據(jù)手術(shù)需要將夾層動 脈瘤分為 Stanfor

5、d A、 B兩型 A型包括 DeBekay I、 II型及破口 位于左弓而逆行剝離至升主動脈者； B型指內(nèi)膜撕裂位于主動脈弓峽部 而向胸主動脈以下蔓延者。 四、臨床表現(xiàn) （一）疼痛： 突發(fā)劇烈的疼痛為發(fā)病時最常見的癥 狀，約發(fā)生于 90%的患者。疼痛呈撕裂或 刀割樣，難以忍受。病人表現(xiàn)為煩躁不安， 焦慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn) 痛藥物難以緩解。急性期約有 1/3的病人 出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓、四肢皮膚濕冷， 脈搏快弱和呼吸急促等休克樣的表現(xiàn)。 四、臨床表現(xiàn)（續(xù)） （二）心臟表現(xiàn)：當(dāng) DeBekay I、 II型夾 層剝離累及主動脈瓣時，出現(xiàn)主動脈

6、瓣區(qū) 的舒張期雜音，主動脈瓣關(guān)閉不全時極易 發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困 難等。夾層剝離累及冠狀動脈時可引起急 性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心 包時可迅速發(fā)生心包填塞，導(dǎo)致猝死。 （三）高血壓： 四、臨床表現(xiàn)（續(xù)） （四）臟器和肢體缺血的表現(xiàn)： 1.當(dāng)發(fā)病數(shù)小時后可出現(xiàn)周圍動 脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動脈或肢體動 脈搏動強弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體 缺血壞死。 2.夾層累及主動脈弓部頭臂動脈， 可引起腦供血不足，甚至于昏迷、偏 癱等。 四、臨床表現(xiàn)（續(xù)） 3.降主動脈的夾層累及肋間動 脈可影響脊髓供血引起截癱。 4.累及腹腔臟器分支則可引起

7、 肝供血不足，肝功受損，類急腹癥 表現(xiàn)或消化道出血、腎功損害和腎 性高血壓等。 四、臨床表現(xiàn)（續(xù)） （五）破裂癥狀： 瘤體破裂 心包 心包填塞： （心音遙遠(yuǎn)、雙側(cè)頸靜脈怒張、 CVP升高、奇脈、脈壓差縮小等）。 瘤體破裂 胸膜腔 胸腔積液： （患者肋間隙飽滿，叩診呈實音， 聽診呼吸音減弱，胸腔穿刺抽出血液 等）。 五、實驗室檢查 大多數(shù)患者血、尿常規(guī)正常。 部分患者發(fā)病急性期可出現(xiàn)白 細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加， 尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn) 管型及大量紅細(xì)胞。 六、輔助檢查 （一）超聲心動圖： 該檢查是目前臨床上 開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示出瘤

8、體 的部位、大小、范圍、搏動以及并發(fā)癥。 經(jīng)食道超聲心動圖（ TEE）診斷主動脈 夾層動脈瘤。對于升主動脈夾層動脈瘤的 診斷， TEE的敏感性可以高達(dá) 78.3% 98%， 特異性為 63% 96%.但對遠(yuǎn)端降主動脈瘤 的敏感性則大為降低，僅為 40%左右。 TEE 可以觀察夾層內(nèi)膜撕裂的位置、假腔內(nèi)血 栓及血流、心包內(nèi)是否存在積液等，并可 見真假腔間波動的內(nèi)膜片。 六、輔助檢查（續(xù)） （二） X線 : 胸部 X線平片后前位和 側(cè)位顯示胸部動脈瘤陰影。部分患者 在胸主動脈瘤走行區(qū)域可見鈣化斑點 或片狀鈣化陰影，并在透視下顯示擴(kuò) 張性搏動。 （三） CT: CT檢查能顯示

9、瘤體的部 位、大小及范圍。 （四）核磁共振：該檢查是目前快 速診斷夾層動脈瘤的重要檢查手段。 六、輔助檢查（續(xù)） （五）血管造影： 通過動脈造影可以發(fā)現(xiàn)增大的動 脈瘤。如果是夾層動脈瘤，真假腔內(nèi) 血流存在差別，因而可以通過顯影劑 濃度的差別進(jìn)行區(qū)別。如果心電圖提 示病變可能累及冠脈造成心肌供血不 足，可以考慮同時實施冠脈造影。 七、治 療 （一）非手術(shù)治療： 1鎮(zhèn)痛：哌替啶或嗎啡 2控制血壓：應(yīng)用硝酸甘油或硝 普鈉等藥物是收縮壓將至 100-130mmHg, 平均動脈壓為 (60-70mmHg，維持心、 腦、腎正常器官所允許的最低水平。

10、 3.降低左心室收縮力與收縮率： 應(yīng)用 -受體阻滯劑：普萘洛爾（心得 安），美托洛爾等。 七、治 療 （二）手術(shù)治療 （三）介入治療包括： 1.介入開窗和內(nèi)支架植入。 2.帶膜內(nèi)支架隔絕。 八、護(hù) 理 （一）術(shù)前護(hù)理 （ 1）對主動脈劈裂危險性很大或已發(fā) 生劈裂的患者，需要進(jìn)行急診手術(shù)。在嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)和藥物治療下，行必要的術(shù)前檢查 后，迅速將病人送至手術(shù)室急診手術(shù)。對 擇期手術(shù)的主動脈夾層病人，可在降壓治 療的同時，按血管外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。 （ 2）心理指導(dǎo)：使病人減輕焦慮、恐 懼情緒，使之有安全感，積極配合手術(shù)。 八、護(hù) 理（續(xù)） （

11、3）行為指導(dǎo)：絕對臥床休息，避免情緒激 動，防止夾層破裂。保證充足睡眠，控制血壓。 術(shù)前戒煙兩周以上，戒酒，以減少呼吸道分泌物。 （ 4）飲食護(hù)理：多食蔬菜水果雜糧，少食動 物脂肪及膽固醇含量多的食物，保持大便通暢。 （ 5）用藥：遵醫(yī)囑服用降壓藥，有利于血壓 穩(wěn)定，避免因血壓波動過大造成的不良后果。 八、護(hù) 理（續(xù)） （二）術(shù)后護(hù)理 1、執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2、體位與活動：取平臥位， 麻醉清醒后取半臥位。術(shù)后臥床一 周，以防止吻合口破裂出血，一周 后鼓勵病人早期下床活動。盡量避 免左側(cè)臥位，以壓迫人工血管。 八、護(hù) 理（續(xù)） 3、病情

12、觀察 患肢血運：觀察患側(cè)肢端皮膚的顏色、 溫度及動脈搏動情況判斷有無血栓形成。 傷口情況：觀察傷口有無滲血情況。 尿量：尿量在 30ml/h以上時，證明病人 循環(huán)狀況、腎灌注和腎功能良好 。 八、護(hù) 理（續(xù)） 4、引流管護(hù)理： 觀察胸腔引流管的顏色、量、 性質(zhì)及引流通暢情況，如術(shù)后 2 3天，引流量 10ml/kg、任何一小時 500ml、兩小時內(nèi)達(dá) 400ml，都提示有 出血的指征。控制血壓在 90 120mmHg/50 80mmHg，以保證組織灌 注，皮膚溫度正常，以尿量為準(zhǔn)，維 持在 30ml/h，避免血壓過低造成灌注 不足。 八、護(hù) 理（續(xù)）

13、 (2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：臨床表現(xiàn)為蘇 醒遲緩、記憶力減退、抽搐、偏癱、 昏迷等。仔細(xì)觀察瞳孔是否等大、等 圓，對光反射如何等，清醒后要記錄 清醒時間和程度，注意有無腦缺氧癥 狀、認(rèn)知能力和精神狀態(tài) 。 八、護(hù) 理（續(xù)） (3)感染：術(shù)后抗生素應(yīng)用的原則 是廣譜、聯(lián)合、大劑量、短療程。對 有發(fā)熱的病人做血細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試 驗，及時更換敏感抗生素。 (4)血栓和栓塞：遵醫(yī)囑術(shù)后給予 抗凝治療，并注意觀察病人是否出現(xiàn) 皮下出血等不良反應(yīng)。 八、護(hù) 理（續(xù)） 7、主要護(hù)理問題 （ 1） 焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病及手術(shù) 預(yù)后有關(guān)； （ 2） 有體液不足的

14、危險：與夾層破裂 引起大出血致血容量降低有關(guān)； （ 3） 疼痛：與主動脈壁中層撕裂有關(guān)； （ 4） 潛在并發(fā)癥： 出血、神經(jīng)系統(tǒng) 疾患、感染、血栓和栓塞。 九、出院指導(dǎo) 復(fù)查指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 行為指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 九、出院指導(dǎo) （ 1）行為指導(dǎo)：教會病人家屬 測量血壓、監(jiān)測血壓變化的正常方 法。 （ 2）飲食指導(dǎo)：食用高蛋白營 養(yǎng)食品，對伴有糖尿病和高血脂的 病人，應(yīng)給予低膽固醇、低脂肪及 低糖飲食，保持大便通暢。 九、出院指導(dǎo)（續(xù)） （ 3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確服 用抗高血壓、降血糖和抗凝藥物 （ 4）復(fù)查指導(dǎo)：服用抗凝藥者 定期復(fù)查凝血酶原時間，調(diào)整藥物 用量，出院后的第一年內(nèi)每 3個月、 第二年內(nèi)每 6個月、第三年后每一 年都要行 CT檢查。