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上肢偏癱者康復(fù)治療中的心理問題

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1、上肢偏癱者康復(fù)治療中的心理問題   關(guān)鍵詞:偏癱;上肢;心理治療  摘要 偏癱是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的功能障礙,偏癱上肢的預(yù)后如何對ADL的恢復(fù)與改善和生活質(zhì)量的高低有著決定性的意義。偏癱上肢的功能恢復(fù)不僅涉及運(yùn)動功能問題,而且還涉及心理問題,偏癱上肢的心理問題除涵蓋一般偏癱病人的心理問題外,還因偏癱上肢的功能障礙特點(diǎn)而有其特殊性。其中主要包括由于偏癱上肢的運(yùn)動功能恢復(fù)常較下肢緩慢,偏癱上肢伴發(fā)的失認(rèn)、失用,以及肩-手綜合征等引起的心理問題,正確地處理好這些心理問題將有助于偏癱者整體功能的恢復(fù)。   ThePsychologicTreatmentoftheHemipl

2、egicUpperLimb   Abstract Hemiplegiaisthecommonimparirmentcausedbymanydiseasesofnervesystem.TheoutcomeofthehemiplegicupperlimbplaysandimportantroleontheimprovementofADLandthelevelofQOL.Therecoveryofthehemiplegicupperlimbdiosenotonlyinvolvethemotionalfunction,but,becauseofthespecialityofitsfunction

3、alimpairments,alsoinvolvesthepsychologicproblemwhichmainlyincludestheslowerrecoveryofhehemiplegicupperlimbthanthelowerone,agnosia,apraxiaandshoulder-handsyndrone.Apropertreatmenttothesepsychologicproblemsishelpfultothegeneralrecoveryofthehemiplegicpatients.   Keywords hemiplegia;upperlimb;psychol

4、ogictreatment   偏癱是腦血管意外、顱腦外傷、腦科手術(shù)后等許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的功能障礙。就偏癱而言,上肢的預(yù)后如何對日常生活活動(ADL)能力的恢復(fù)與改善和生活質(zhì)量的高低有著決定性的意義。因?yàn)樵谶\(yùn)動方式上,上肢要承擔(dān)復(fù)雜、精細(xì)、靈巧的動作,而下肢只是完成簡單、粗大、半自動的步行,只要維持軀干平衡就能在地面走路[1]。這并不是說下肢的康復(fù)治療不重要,只是說明上肢的康復(fù)治療更復(fù)雜、更精細(xì),在康復(fù)治療過程中,不僅存在運(yùn)動功能問題,而且還涉及心理問題。本文擬就偏癱上肢康復(fù)治療中的心理問題作一綜述。   1偏癱病人的心理問題   當(dāng)病人因各種原因?qū)е缕c后,常常會出現(xiàn)一系列的問題。

5、其原因除外源性因素外,還與內(nèi)源性因素有關(guān)。前者是指偏癱后家庭和社會的支持、經(jīng)濟(jì)狀況、運(yùn)動功能、參與家庭和社區(qū)活動的能力改變,以及就業(yè)能力的改變等均可導(dǎo)致患者的心理平衡失調(diào),而后者則是指腦損傷后體內(nèi)去甲腎上腺素和5羥色胺之間的平衡失調(diào)導(dǎo)致病人產(chǎn)生一系列的病態(tài)心理[2,3]。   一般來說,偏癱患者都經(jīng)歷這樣一個(gè)心理過程:(1)否認(rèn):病人不能接受既成的偏癱事實(shí),不承認(rèn)偏癱的存在和對身體的影響,不肯接受別人的幫助,拒絕各種康復(fù)治療,也不愿意對自己的生活和工作方式進(jìn)行調(diào)整以適應(yīng)偏癱殘疾的實(shí)際情況,有人稱之為“情緒休克”。(2)焦慮:病人對偏癱的影響和預(yù)后過分憂慮,精神壓力大,焦慮不安,不知所措,恐懼

6、死亡。(3)抑郁:病人對前途悲觀失望,情緒低落,悲傷沮喪,對生活和周圍環(huán)境缺乏自覺性和積極性,對康復(fù)沒有信心,甚至出現(xiàn)自卑、自責(zé)、自罪、輕生等念頭。(4)憤怒:病人開始有明顯的心理沖突,怨天尤人,不耐煩,不合作,易發(fā)脾氣,反復(fù)無常,甚至?xí)袌?bào)復(fù)心理。(5)依賴思想:病人過分依賴別人幫助和照料,以自我為中心,認(rèn)為別人照顧自己是天經(jīng)地義的,缺乏自立自強(qiáng)的信念,向周圍的人提出各種無限制的要求,不愿意通過康復(fù)治療來達(dá)到個(gè)人生活自理或減少對別人的依賴。   除此之外,腦損傷所致偏癱的病人還常常會遇到認(rèn)知、情感、行為等方面的神經(jīng)心理問題。在認(rèn)知方面,病人會出現(xiàn)意識和定向力障礙、記憶障礙、智力障礙,以及語言

7、交流障礙等問題;在情感方面,會出現(xiàn)淡漠、焦慮、易激動等;在行為和人格方面出現(xiàn)攻擊行為、幼稚行為、否認(rèn)偏癱及其后果,以及怪異、錯亂的思想和行為等[4]。   2偏癱上肢的心理問題   2.1上肢偏癱所引起的主要功能障礙   2.1.1運(yùn)動功能障礙在典型的大腦中動脈卒中時(shí),往往上肢較下肢受累較重,而且恢復(fù)不完全。除了大腦前動脈卒中的病人,其他上肢偏癱的病人運(yùn)動功能恢復(fù)需時(shí)較長,通常近端較快,手指等遠(yuǎn)端功能則最后恢復(fù)。對中風(fēng)病人來說,若上肢功能可完全恢復(fù),則在中風(fēng)后1~2周內(nèi);通常在第一個(gè)月內(nèi)開始功能恢復(fù),大部分病人要在第3個(gè)月內(nèi)獲得充分的自主活動。如果在中風(fēng)發(fā)作后超過6個(gè)月,病人手的隨意運(yùn)動功能仍

8、無所恢復(fù),則該手的有用功能恢復(fù)的預(yù)后不良[5]。Carroll[6]早就發(fā)現(xiàn)如果在第1周內(nèi)沒有隨意運(yùn)動功能恢復(fù),則病人想再獲得“充分運(yùn)用”的偏癱上肢是不甚可能的。   2.1.2感知功能障礙偏癱上肢存在時(shí),同樣伴隨著一些感知覺的功能障礙。主要表現(xiàn)在:(1)感覺缺失:感覺缺失是偏癱病人致殘的重要因素,在上肢更是如此。偏癱上肢的感覺缺失長期存在,往往使病人對感覺缺失運(yùn)動過少產(chǎn)生過度的情緒反應(yīng)[5]。(2)感覺過敏:有些病人的偏癱上肢感覺不是缺失,而是有將所有的刺激當(dāng)作痛覺的傾向,常因輕微接觸或移動上肢而感覺疼痛,這樣使預(yù)防痙攣的活動范圍練習(xí)難以進(jìn)行,更不用說進(jìn)行運(yùn)動功能和ADL的訓(xùn)練了。(3)單側(cè)

9、空間忽略:通常是對偏癱側(cè)的忽略,是病人對病灶對側(cè)空間的刺激不能判斷和作出反應(yīng)[7]。(4)失用癥:偏癱病人常因失用而影響上肢,特別是手的精細(xì)運(yùn)動持技能,而不是影響軀干和下肢的功能[8]。關(guān)于腦損傷后出現(xiàn)失認(rèn)和失用的機(jī)制,Heilman[9]等認(rèn)為偏癱者能否發(fā)現(xiàn)自已無力依賴于自己有否試圖活動,有些病人的失認(rèn)可能是因?yàn)樗麄儧]有運(yùn)動,認(rèn)知障礙者常常對自己的功能缺損無所察覺[10]。Geminiani[11]等的研究結(jié)果顯示,多巴胺能神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)可通過不同途徑,同時(shí)作為單側(cè)忽略綜合征的感知和運(yùn)動前成分的中介。   2.1.3肩-手綜合征較多的完全卒中病人會出現(xiàn)偏癱上肢的肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛和手的下垂性水腫

10、,生理性和心理性因素同時(shí)使之存在與持續(xù),影響著偏癱上肢的運(yùn)動功能恢復(fù)。   2.2偏癱上肢的心理問題及相應(yīng)的處理由于偏癱病人在不同的時(shí)期有不同的心理特點(diǎn),康復(fù)工作者應(yīng)及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病人的不良心理狀況,予以指出,并引導(dǎo)病人建立合理的情緒。同時(shí),根據(jù)偏癱上肢的功能障礙特點(diǎn),引發(fā)出相應(yīng)的偏癱上肢心理問題的處理方法。   首先,由于大多數(shù)偏癱上肢的恢復(fù)較下肢慢,病人容易產(chǎn)生焦慮情緒,擔(dān)心上肢,特別是手功能不能恢復(fù)和改善。焦慮情緒會導(dǎo)致病人盲目地、急切地進(jìn)行運(yùn)動,而不是循序漸進(jìn)地按照神經(jīng)發(fā)育進(jìn)程合理地進(jìn)行治療與訓(xùn)練,其結(jié)果只能是事倍功半,欲速則不達(dá),并可繼發(fā)出其他的軀體癥狀。另一方面,有的偏癱病人則可能會因

11、為偏癱上肢恢復(fù)緩慢而喪失對康復(fù)治療的信心,情緒低落,對治療不積極、不主動。通常采用認(rèn)知治療方法可以避免這些負(fù)性的心理問題出現(xiàn)。當(dāng)病人的生命體征穩(wěn)定后,在病人意識清醒時(shí),及時(shí)地將其病情進(jìn)展、功能恢復(fù)順序和預(yù)測的功能恢復(fù)程度告訴病人,更改或修正病人已有的曲解的、片面的認(rèn)知;同時(shí),可采用支持性的心理治療,讓病人將內(nèi)心的矛盾與情感表達(dá)出來,理解其情緒變化與心理活動,繼而給予安慰、鼓勵和指導(dǎo),喚起偏癱者的安全感與自信,喚起其生存的欲望,使其能按照設(shè)定的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練[1,2]。   對于有感知覺障礙的偏癱患者,感覺缺失和患側(cè)忽略常使偏癱者不注意患側(cè)肢體,這不僅容易導(dǎo)致偏癱上肢的損傷,而且會延緩

12、偏癱上肢的運(yùn)動功能恢復(fù)。因此,應(yīng)隨時(shí)將患者的注意力集中到偏癱側(cè),加強(qiáng)對偏癱上肢的刺激(包括各種皮膚接觸刺激和言語聲音刺激);有知覺障礙的偏癱者常會有一系列的病態(tài)心理過程,如抑郁、疲勞、不易耐受挫折,以及認(rèn)知過程有缺陷、持續(xù)動作、記憶力不佳和缺乏洞察力等,此時(shí)可用行為療法,典型的條件反射方法是將中性的刺激與引起所需反應(yīng)的刺激匹配起來。例如,如果偏癱病人拒絕起床到運(yùn)動場所接受治療,而且變得極為焦急不安時(shí),就要在治療場所才給予病人提供飲食或給予他所期望得到的東西(如會見親人、欣賞音樂、觀看電視等),這樣幾天后,病人就有可能變得愿意起床到治療場所接受治療,此時(shí),再通過一定的方式予以強(qiáng)化[8]。   偏

13、癱上肢一旦出現(xiàn)肩-手綜合征,病人易對偏癱上肢的活動產(chǎn)生恐懼心理,害怕活動偏癱上肢會出現(xiàn)更加劇烈的肩痛,并進(jìn)一步加重肩關(guān)節(jié)的半脫位和手的水腫。當(dāng)遇到這種情形時(shí),除給予患者適當(dāng)?shù)闹雇刺幚?,以及肩關(guān)節(jié)的上托固定外,還要使病人明白偏癱上肢出現(xiàn)肩-手綜合是一種常見的、可以改善和消除的現(xiàn)象,正確的、適當(dāng)?shù)钠c上肢運(yùn)動不僅不會加重肩-手綜合征,而且有利于肩痛的減輕、肩關(guān)節(jié)的復(fù)位和手的水腫的消退。只要病人能夠克服恐懼心理,積極的進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練,肩-手綜合征將會逐漸減輕,以至消失。   總之,偏癱上肢的心理治療方法與一般偏癱的心理治療方法大致相同,其主要方式有:(1)個(gè)別心理治療:了解患者的個(gè)性特點(diǎn)和成長經(jīng)歷

14、,給予針對性的解釋與干預(yù)。由于偏癱者的心理比常人脆弱和易受傷害,常伴有抑郁、焦慮等情緒,故多需要進(jìn)行個(gè)別治療;(2)集體心理治療:讓偏癱者在既有正常人,也有其他偏癱病人(如小組形式)中進(jìn)行生活與學(xué)習(xí),使偏癱者既容易與同病患者溝通,互相交流,也可以有更多的機(jī)會模仿正常的行為,這樣不僅可以使患者建立和保持良好的心理狀態(tài),而且可以學(xué)會建立良好的人際關(guān)系。(3)家庭治療:有家人的理解與支持,偏癱者會較容易克服各種負(fù)性心理,建立對未來的信心,盡早進(jìn)入到康復(fù)治療的角色當(dāng)中,而且,一旦在治療過程中遇到挫折,也會很快過渡。因此,對偏癱者的心理治療應(yīng)充分發(fā)揮其家庭成員的積極作用。   無論以何種方式進(jìn)行心理治療,其目的都是使偏癱者及時(shí)地克服各種不利于功能康復(fù)的心理,建立起合理的情緒,保持良好的心理狀態(tài),積極地投入到康復(fù)功能訓(xùn)練中,盡早回歸家庭,回歸社會。

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