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1、交通事故中胸12椎體骨折與椎體骨折的因果關(guān)系3800字 　　 1 案例 　　 　　1.1 簡要案情 　　 　　茍某，男，46 歲，2012 年10 月12 日遭遇交通事故受傷后訴腰部疼痛，就診醫(yī)院診斷為"胸 12 椎體壓縮性骨折等";,因腰部癥狀持續(xù)多次門診治療，傷后 3月余開始臨床先后診斷"胸 12、腰1、2、5 椎體骨折";. 現(xiàn)茍某要求就本次交通事故損傷與胸 12 椎體以外椎體骨折之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。 　　 　　1.2 病史摘要 　　 　　某縣第一人民醫(yī)院 2012 年10 月12 日急診病歷：車禍傷致頭、腰、左大腿疼痛約3

2、0 min. 30 min 前被汽車撞倒致頭、腰、左大腿疼痛。體格檢查：左顳部一皮下血腫約 3cm x 4 cm,伴壓痛；腰背部壓痛明顯；左大腿壓痛伴活動(dòng)受限。經(jīng)攝片后初步診斷：胸12 椎體骨折，左恥骨骨折。 　　 　　某縣第一人民醫(yī)院 2012 年10 月12 日至 10 月17 日住院診療情況 :既往體健，有明確的外傷史 ,因車禍致腰部、左髖部疼痛、活動(dòng)受限 1h 入院。查體：神清，左面頰皮膚擦傷；胸 12 處壓痛明顯，腰部活動(dòng)欠佳，左髖部稍腫，壓痛，雙下肢肌力 V級(jí)，末梢活動(dòng)、感覺、血供良好，無麻木感；余肢體無殊。10 月12日 X線攝片示：胸 12 椎體骨折可能，左側(cè)恥骨下支骨折待

3、排。CT 掃描示：胸 12 椎體骨折，左側(cè)恥骨下支骨折。入院后復(fù)查腰椎 MRI,予以絕對(duì)臥床、消腫、促骨生長等對(duì)癥治療，指導(dǎo)功能鍛煉。出院醫(yī)囑：繼續(xù)休息，避免過度負(fù)重，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步功能鍛煉。 　　 　　某縣第一人民醫(yī)院 2013 年1月31 日門診病歷：X線片示腰 1、2 椎體略變扁，腰 1~4 椎體上、下緣骨密度不均勻增高，建議 MRI 檢查。 　　 　　某縣第一人民醫(yī)院 2013 年2月1日門診病歷：胸 12 及腰 1、2、5 椎體壓縮性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狹窄。 　　 　　某縣第一人民醫(yī)院 2013 年4月5日門診病歷：胸 12 椎體、左側(cè)恥骨下支骨折后。胸8與腰

4、 1~4 椎體略扁，骨質(zhì)密度不均勻，建議 MRI 檢查。 　　 　　某縣第一人民醫(yī)院 2013 年7月3日門診病歷：胸 12 及腰 1、2、5 椎體壓縮性骨折，胸 12 水平骨性椎骨狹窄。胸7、8 及腰 3椎體變扁。 　　 　　2 法醫(yī)學(xué)鑒定 　　 　　2.1 體格檢查 　　 　　自訴仍感腰背部疼痛，行走、站立必須拄拐，目前穿著鞋襪均需他人幫助，腰部活動(dòng)不利，雙下肢無力。傷后即在家臥床休息，否認(rèn)其他腰部外傷。 　　 　　神志清，精神軟，可拄雙拐 緩慢步行，問 答切題，檢查合作。頭顱外觀無異常，頸軟，無抵抗，胸廓擠壓征（-），腹軟，無肌衛(wèi)、壓痛，骨盆擠壓征（-）。脊柱胸段后凸

5、畸形，胸、腰段諸棘突及棘突旁壓痛明顯，腰部活動(dòng)功能明顯受限。雙下肢肌力、肌張力尚可，肢體皮膚感覺可。 　　 　　2.2 閱片所見 　　 　　2012 年10 月12 日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示：胸 12 椎體骨折，椎體前柱塌陷變扁，上、下椎體形態(tài)尚可，各椎體骨質(zhì)疏松明顯，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔、變?。▓D 1）。 　　 　　2012 年10 月14 日胸腰椎 MRI 片示 :胸 12 椎體新鮮性骨折，T1WI、T2WI 呈低信號(hào)，T2WI-FS 呈高信號(hào)，椎體中柱塌陷明顯，碎骨塊向后突入椎管，壓迫硬膜囊；余椎體前后緣等高，T1WI、T2WI 信號(hào)均勻，未見明顯異常征象（圖

6、2）。 　　 　　2012 年11 月15 日胸腰椎正側(cè)位 X線 攝片示 :胸12椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄，后凸畸形較受傷當(dāng)日X線片所見加重（圖3）。 　　 　　2013 年1月9日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示：胸12 椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄 .腰2椎體略變扁，腰 1~4 椎體上緣骨質(zhì)密度不均勻增高（圖 4）。 　　 　　2013 年2月1日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度變直，序列可，胸 12 及腰 1、2、5 椎體變扁，信號(hào)異常，T1WI、T2WI 均呈低信號(hào)，T2WI-FS 呈高信號(hào)，胸 12 水平骨性椎骨變窄。諸椎間盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰

7、段背髓信號(hào)無異常。 　　 　　2013 年4月5日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示：胸8、胸12 椎體壓縮變扁，相鄰椎間隙略狹窄 .腰1~4椎體略扁，骨質(zhì)密度不均勻（圖 5）。 　　 　　2013 年6月28 日胸腰椎正側(cè)位 X線攝片示 :胸 12 與腰 1、2、5 椎體楔形改變，椎體密度增高，椎間隙未顯示明顯異常（圖 6）。 　　 　　2013 年7月3日胸腰椎 MRI 片示：胸腰段生理曲度變直，序列可；胸 12 及腰 1、2、5 椎體變扁，信號(hào)異常，T1WI、T2WI 均呈混雜信號(hào)，T2WI-FS 呈稍高信號(hào)；胸 12 水平骨性椎骨變窄。胸7、8 與腰 3椎體變扁，信號(hào)未見異常；諸椎間

8、盤未見明顯膨出或突出征象，硬膜囊未見受壓。腰段背髓未顯示異常信號(hào)（圖7）。 　　 　　3 討論 　　 　　3.1 胸腰椎易發(fā)骨折的解剖學(xué)特征 　　 　　胸腰椎是胸椎和腰椎的移行部，在結(jié)構(gòu)上有三個(gè)特點(diǎn)是導(dǎo)致胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素[1]:（1）胸腰椎段為活動(dòng)的腰椎和固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)的應(yīng)力易集中于此；（2）胸腰段為胸椎生理后突與腰椎生理前曲之間的銜接點(diǎn)，肩背負(fù)重應(yīng)力易集中于此；（3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向，在胸腰段移行小關(guān)節(jié)由冠狀面轉(zhuǎn)變?yōu)槭笭蠲妫自斐尚D(zhuǎn)負(fù)載的破壞。 　　 　　有人認(rèn)為脊柱中段是脊柱最突起的部位，而胸腰連接處為相對(duì)僵硬的胸椎和活動(dòng)度相對(duì)大的腰椎

9、之間的關(guān)節(jié)，故椎體再發(fā)骨折的部位常涉及胸椎中段（胸 7~9）和胸腰段（胸 11~腰1）[2]. 　　 　　3.2 鄰椎骨折成因 　　 　　3.2.1 脊柱穩(wěn)定性破壞 　　 　　腰椎壓縮性骨折按形成原因[3],可分為外傷性和自發(fā)性（或病理性）兩類。軀干正?；顒?dòng)時(shí)，椎體受到完整的椎弓、椎小關(guān)節(jié)、椎弓根、椎間盤及周圍軟組織的共同制約。若受到外力或病理性因素的影響，突破了制約因素，則椎體的形態(tài)和位置將發(fā)生改變。當(dāng)椎體前方受壓，后方的小關(guān)節(jié)可出現(xiàn)程度不一的咬合變異而形成半脫位樣改變，以致破壞了椎節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)椎體壓縮大于 1/2 時(shí)，腰椎后部附件及韌帶復(fù)合完整性容易遭到破壞，傷段脊柱穩(wěn)定性降

10、低，加劇了壓縮率及后凸成角畸形的發(fā)展。椎體壓縮性骨折后，改變了力學(xué)性能，從而可以增加相鄰椎體骨折發(fā)生的機(jī)會(huì)[4]. 　　 　　3.2.2 椎體本身骨質(zhì)疏松 　　 　　骨質(zhì)疏松[5]是一種全身代謝性骨病，主要病理表現(xiàn)為骨松質(zhì)骨小梁變細(xì)、斷裂和數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂。1999 年，我國第一屆骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì)制定的《中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥定義為：以骨量減少，骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少，骨皮質(zhì)多孔、變薄為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病。骨質(zhì)疏松伴有椎體壓縮骨折的患者，本身即具有很高的新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，它是骨質(zhì)疏松癥的自

11、然病程的進(jìn)展。 　　 　　3.3 鑒定分析 　　 　　茍某交通傷當(dāng)日所攝 X線片及 MRI 片分析，其胸 12 椎體壓縮性骨折，系原發(fā)性損傷，與本次交通傷直接關(guān)聯(lián)，同時(shí)影像學(xué)檢查也提示被鑒定人自身存在一定程度的骨質(zhì)疏松改變。 　　 　　茍某腰 1~4 椎體之所以發(fā)生繼發(fā)性壓縮性骨折，主要是與其本身骨質(zhì)疏松及胸 12 椎體壓縮性骨折后生物力學(xué)改變有關(guān)。胸12 椎體壓縮性骨折發(fā)生后，椎體骨小梁及骨皮質(zhì)出現(xiàn)骨折，骨折微動(dòng)加上骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的特定病理基礎(chǔ)，使椎體的支撐大大降低，造成后期椎體高度的進(jìn)一步丟失及脊柱后凸畸形的加重。胸腰椎的后凸畸形使脊柱的關(guān)節(jié)和軟組織承受了異常載荷，即前部的椎體和

12、椎間盤承受異常壓縮載荷而后部結(jié)構(gòu)及軟組織承受異常牽拉載荷，椎旁肌肉因維持脊柱在異常姿勢下的生理平衡而產(chǎn)生過度活動(dòng)及椎間小關(guān)節(jié)紊亂，在此基礎(chǔ)上，脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)一步受到影響，整個(gè)脊柱的生物力學(xué)發(fā)生改變；另外，由于患者的疼痛和局部功能障礙，運(yùn)動(dòng)減少，也會(huì)進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，最后導(dǎo)致其他椎體（腰 1~4 椎體）出現(xiàn)生理性骨折。因此分析認(rèn)為：本案茍某腰 1~4 椎體繼發(fā)性漸進(jìn)性壓縮骨折系在骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)上因胸 12 椎體壓縮性骨折后所致，兩者的作用程度基本相當(dāng)，本次交通傷對(duì)上述骨折的損傷參與度建議為 50 %左右。 　　 　　法醫(yī)臨床學(xué)鑒定時(shí)，司法鑒定人可能重點(diǎn)關(guān)注原發(fā)損傷，而忽視了原發(fā)損傷所致

13、的并發(fā)癥，根據(jù)本案的經(jīng)驗(yàn)，今后遇到類似案例時(shí)應(yīng)注意損傷的并發(fā)癥，深入分析傷殘后果與事故、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是進(jìn)行評(píng)定。 　　 　　參考文獻(xiàn)： 　　 　　[1] 李亮 .胸 腰椎爆裂骨折的 CT診 斷價(jià)值 [J].實(shí) 用醫(yī)技雜志 ,2011,18（6）：595-596 　　[2] 張興州 ,張曦 .椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折病因與預(yù)防策略的研究進(jìn)展[J].中國骨傷，2010,23（10）：792-793. 　　[3] 孫喜春 ,姜中華，劉愛波，等。L1椎體壓縮骨折與鄰近椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的相關(guān)性 CT研究[J].中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012,10（5）：395-397. 　　[4] 宓士軍 ,高景春，周廣軍，等 .椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的診治與原因分析[J].中國醫(yī)藥，2010,5（3）：243-245. 　　[5] 邱貴興。骨科學(xué)高級(jí)教程[M].北 京。人民軍醫(yī)出版社 ,2010,625.