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第四章 外科休克病人的護理,,概述,,,按病因分類,低血容量性休克,神經(jīng)源性休克,感染性休克,過敏性休克,心源性休克,大量失血失液、嚴重創(chuàng)傷導致的休克,,病理生理,有效循環(huán)血量銳減,心跳加快、心排出量增加,,動脈血壓下降,交感-腎上腺軸興奮,維持循環(huán)相對穩(wěn)定,,,,非生命器官的毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放、動靜脈間短路開放,,微循環(huán)處于“只出不進”的低灌注狀態(tài),暫時保障心、腦等生命器官血液供應,,,細胞因長時間缺血缺氧而無氧代謝,心、腦器官灌注不足，休克加重,,大量酸性產(chǎn)物蓄積,進一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降,,,使毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌對缺氧耐受力強，處于相對收縮狀態(tài),,微循環(huán)處于“只進不出”的再灌注狀態(tài),血液滯留，毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲,,,,表現(xiàn)為血壓進行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒,滯留在毛細血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài),微循環(huán)處于“不進不出”的停滯狀態(tài),,易形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,多器官功能受損,組織器官缺氧更加嚴重,,,凝血因子大量消耗和繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活,,內(nèi)臟或全身廣泛出血,,,,,護理評估,有無腸梗阻、嚴重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液史。,了解病人有無外傷大出血病史。,是否存在嚴重的局部感染或膿毒癥。,發(fā)病以來是否進行補液等治療干預。,心理——社會狀況,1,血、尿和糞常規(guī),①紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細胞比容測定,降低提示有失血，升高則提示有失液。,②血白細胞計數(shù)增多和中性粒細胞比例增高提示有感染存在。,③尿比重增高常提示血容量不足。,④黑便或糞便隱血試驗陽性表明消化道有出血。,2,動脈血氣分析,組織細胞缺氧,,血pH和PaO2降低,PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過度換氣或代謝性酸中毒代償而降低。,,3,中心靜脈壓（CVP）,5 cmH20提示血容量不足,15cmH20則提示心功能不全或靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。,20cmH20提示充血性心力衰竭,4,肺毛細血管楔壓（PCWP）,PCWP正常值為6～15mmHg,降低反映血容量不足（較CVP敏感）,增高則反映左心房壓力增大,5,其他檢查,盡快恢復有效循環(huán)血量,積極處理原發(fā)疾病,糾正微循環(huán)障礙,保護重要器官功能,預防MODS,與大量失血、失液有關(guān)。,與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。,與感染或組織灌注不良有關(guān)。,受傷、壓瘡、MODS等。,解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道分泌物或異物。,通過鼻導管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸。,糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。,應迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標估算輸液量及判斷補液效果。,對創(chuàng)傷的病人，應做包扎、固定、制動、止血。,常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血，在控制腹部和下肢出血的同時，可促使血液回流，改善重要臟器的血供。,如鎮(zhèn)靜止痛、保暖。,,體位,急救病人可取去枕平臥位，或臨時安置病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。,,呼吸道管理,,維持正常體溫,,預防損傷,1,意識和精神,若神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足。,如果表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙。,2,生命體征,病人脈搏細速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg,表明休克存在。,血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。,呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。,多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。,若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重。,休克指數(shù),3,皮膚色澤和溫度,大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷。,如果肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復。,4,尿量,尿量少于25ml/h，表明血容量不足。,尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭。,尿量大于30ml/h時，表明休克在改善。,5,輔助動態(tài)監(jiān)測,定時監(jiān)測血、尿、糞便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析、CVP及PCWP等檢查，了解休克狀態(tài)和治療效果。,1,擴容的護理,1,擴容的護理,1,擴容的護理,表4-2 中心靜脈壓及血壓與補液的關(guān)系,*補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3～5cmH2O，則提示心功能不全。,2,應用血管活性藥物的護理,①使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度。,②血管擴張藥物必須在補足血容量的基礎上使用，否則會導致血壓急劇下降。,③避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣。,3,配合處理原發(fā)病,如對失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前的準備。,感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶。,4,糾正代謝紊亂的護理,①休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補液擴容即可緩解，嚴重者應遵醫(yī)囑補充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉。,②為了調(diào)節(jié)休克病人應激反應，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，多采用大劑量短程突擊療法。,③改善細胞代謝，常用輔酶A、細胞色素C等藥物，可增加細胞內(nèi)能量供應、恢復細胞功能，有利于保護重要臟器功能。,5,維護重要器官功能的護理,①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護肺功能。,②對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強心肌收縮功能。,③對于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴容的基礎上使用利尿劑，預防急性腎衰竭。,6,防治感染,①在進行各項護理時要嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染。,②對有外傷或創(chuàng)面的病人，應及時換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥。,③加強口腔和呼吸道護理，預防肺部感染。,④加強留置導尿管的護理，預防泌尿道感染。,⑤遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素。,謝 謝,