血液科學(xué)版《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》ppt課件.ppt
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內(nèi)科護(hù)理學(xué),夏泉源 劉士生 主編,全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材,供護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等專業(yè)使用 ,第6章 血液及造血系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理,血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。,,1.造血器官及血細(xì)胞的生成 造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié) 造血干細(xì)胞是各種血液細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞,,,,多能干細(xì)胞,多能祖細(xì)胞,淋巴祖細(xì)胞,原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞,原紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞,B淋巴細(xì)胞(在骨髓中成熟),T淋巴細(xì)胞(在胸腺中成熟),,2.血液組成及血細(xì)胞生理功能,血液,血漿 (45%),血細(xì)胞 (55%),紅細(xì)胞,白細(xì)胞,血小板,,,,單 核 細(xì) 胞,中 性 粒 細(xì) 胞,嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞,嗜 堿 性 粒 細(xì) 胞,淋 巴 細(xì) 胞,,3.血液病的分類 (1)紅細(xì)胞疾病 (2)粒細(xì)胞疾病 (3)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 (4)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 (5)造血干細(xì)胞疾病 (6)脾功能亢進(jìn) (7)出血性及血栓性疾病 4.血液病的診斷及治療 (1)診斷:①健康史和護(hù)理體檢:血液病診斷的重要線索。 ②實(shí)驗(yàn)室檢查:血液病診斷的重要環(huán)節(jié),血常規(guī) 檢查是最基本的診斷方法,骨髓檢查是血液病 診斷不可缺少的步驟。 ③影像學(xué)檢查 (2)治療:化學(xué)治療、干細(xì)胞移植、成分輸血、免疫治療、 造血因子等。,,第1節(jié) 常見(jiàn)癥狀的護(hù)理 一、貧血 (一)概述 貧血(anemia)是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量減少,低于正常值下限的一種血液病最常見(jiàn)的臨床癥狀。 (二)護(hù)理評(píng)估 1.病因 ①紅細(xì)胞生成減少。②紅細(xì)胞破壞過(guò)多。 ③急慢性失血。 2.臨床表現(xiàn) 與貧血發(fā)生的速度和貧血的嚴(yán)重程度有關(guān)。 (1)一般表現(xiàn):疲乏、困倦無(wú)力;皮膚、黏膜蒼白等。 (2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (3)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) (4)消化系統(tǒng)癥狀 (5)泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn),,(三)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 活動(dòng)無(wú)耐力 (四)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 ①合理安排活動(dòng)與休息。 ②高蛋白、高熱量、高維生素、易消 化飲食。 ③心理疏導(dǎo)。 2.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予藥物治療,注意觀察療效 和不良反應(yīng);嚴(yán)重貧血者給予氧氣吸 入;遵醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細(xì)胞。,,二、出血傾向 (一)概述 出血傾向(bleeding tendency)是指出血和凝血障礙引起的機(jī)體自發(fā)性多部位出血和(或)輕微損傷后出血不止。 出血部位可遍及全身,以皮 膚、鼻腔、齒齦和眼底出 血最多見(jiàn)。出血過(guò)急過(guò)多 易致嚴(yán)重貧血,顱內(nèi)出血 可危及生命。,,(二)護(hù)理評(píng)估 1.病因 ①血管性疾病。 ②血小板數(shù)量減少或質(zhì)量異常。 ③凝血障礙。 2.臨床表現(xiàn) (1)出血部位:①皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。 ②皮下軟組織血腫及內(nèi)臟出血。 ③鼻出血、咯血、消化道出血、月經(jīng)過(guò)多。 ④顱內(nèi)出血(最嚴(yán)重)。 (2)出血程度,,(3)伴隨癥狀 (4)常見(jiàn)出血性疾病的臨床鑒別,,(三)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.有損傷的危險(xiǎn) 2.恐懼 (四)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 ①活動(dòng)與休息。 ②提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素C的食 物,避免可能發(fā)生過(guò)敏的食物。 ③心理疏導(dǎo)。 2.出血護(hù)理 ①牙齦滲血和口腔黏膜出血 ②鼻黏膜出血 ③消化道出血 ④陰道出血 ⑥眼底出血 ⑦顱內(nèi)出血,,3.預(yù)防出血 ①避免皮膚損傷出血。 ②忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙,禁 用手指挖鼻或剝?nèi)ケ乔粌?nèi)血痂。 ③預(yù)防消化道黏膜出血。 ④防止便秘誘發(fā)顱內(nèi)出血。 ⑤盡量少用注射藥物。 ⑥骨髓穿刺,局部用敷料加壓包扎。 ⑦盡量避免直腸操作。 ⑧避免使用具有擴(kuò)張血管及抑制血小 板功能的藥物。 4.病情觀察 觀察出血部位及量,特別應(yīng)注意有無(wú) 內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血征象。,,三、繼發(fā)感染 (一)概述 繼發(fā)感染(infection)是血液病患者由于正常的白細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變,加上貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力下降,不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。 (二)護(hù)理評(píng)估 1.病因 ①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理 化因素或藥物因素等的毒性作用。③誘因。 2.臨床表現(xiàn) (1)感染部位:以口腔炎、牙齦炎最常見(jiàn)。 (2)癥狀:發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀。 (3)伴隨癥狀:①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感 染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周 膿腫。⑥泌尿道感染。,,(三)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.體溫過(guò)高 2.有感染的危險(xiǎn) (四)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 ①休息。②給予高蛋白、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富、 易消化的飲食。 2.發(fā)熱護(hù)理 物理降溫和藥物降溫,觀察降溫效果。 3.皮膚黏膜護(hù)理 ①皮膚護(hù)理。②口腔黏膜護(hù)理。③鼻腔黏 膜護(hù)理。④肛周皮膚護(hù)理。 4.用藥護(hù)理 5.預(yù)防感染 ①提供單人房間。②保持病室整潔,地面、用 具定期消毒。③中性粒細(xì)胞<0.5×109/L (粒 細(xì)胞缺乏癥) 時(shí),進(jìn)行保護(hù)性隔離。④嚴(yán)格無(wú) 菌操作。⑤預(yù)防呼吸道感染。 6.病情觀察 監(jiān)測(cè)體溫、熱型和感染部位的變化。,重點(diǎn)提示,1.貧血是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量 減少,低于正常值的一種血液病最常見(jiàn)的 臨床癥狀。 2.出血傾向根據(jù)出血程度可分為輕度、中度 和重度3種。護(hù)理重點(diǎn)是出血護(hù)理和預(yù)防 出血。 3.繼發(fā)感染是血液病患者最常見(jiàn)的死亡原因 之一。護(hù)理重點(diǎn)是皮膚黏膜護(hù)理和預(yù)防感 染。,第2節(jié) 貧血患者的護(hù)理,【貧血的分類】 1.按紅細(xì)胞形態(tài)分類 根據(jù)紅細(xì)胞平均體積(MCV)及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)分為3類。,2.按病因與發(fā)病機(jī)制分類 (1)紅細(xì)胞生成減少性貧血:①造血干祖細(xì)胞異常。②造 血微環(huán)境異常。 (2)紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血(溶血性貧血):①紅細(xì)胞自 身異常。②紅細(xì)胞外部異常。 (3)失血性貧血:急性和慢性失血后貧血。,【貧血的診斷】 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 以Hb濃度測(cè)定最重要 2.貧血程度的判定標(biāo)準(zhǔn),一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理 案例6-1 男性,36歲。頭暈、乏力多年,伴有痔瘡。 檢查:T.36℃,P.80次/分,R.18次/分,Bp.100/70mmHg,皮膚黏膜蒼白,毛發(fā)稀疏無(wú)光澤,指甲脆裂呈匙狀。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb50g/L,RBC2.5×1012/L,WBC9.8×109/L,血清鐵6.5μmol/L,骨髓檢查:紅系增生活躍,骨髓鐵染色陰性。診斷為缺鐵性貧血。 問(wèn)題:①主要護(hù)理問(wèn)題? ②口服鐵劑的護(hù)理措施? ③健康指導(dǎo)內(nèi)容?,(一)概述 缺鐵性貧血(iron depletion)是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常,是一種血紅素合成異常性貧血,是最常見(jiàn)的貧血。 1.鐵的分布 2.鐵的來(lái)源(每天需鐵20~25mg) 衰老破壞的紅細(xì)胞釋放的鐵+從食物中攝鐵1~1.5mg/d (孕婦和哺乳期婦女2~4mg/d),體內(nèi)鐵 (男性50~55mg/kg, 女性35~40mg/kg),,功能狀態(tài)鐵(67%為血紅蛋白鐵, 其他為肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵及 乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵),貯存鐵(包括鐵蛋白和含鐵血黃素, 男性為1000mg,女性為300~400mg),3.鐵的吸收 吸收部位在十二指腸及空腸上段 動(dòng)物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率低 二價(jià)亞鐵易吸收、三價(jià)鐵不易吸收 胃酸分泌不足可影響鐵的吸收 維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收 小腸上皮細(xì)胞能調(diào)節(jié)鐵的吸收 3.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用 血漿中的 銅藍(lán)蛋白氧化 與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn) 二價(jià)亞鐵 三價(jià)高鐵(Fe3+) 組織 (Fe2+) 與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離 高鐵還原為亞鐵 血紅蛋白 二價(jià)亞鐵,,,,,4.鐵的貯存和排泄 貯存-以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓 等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。 排泄-每天鐵的排泄量不超過(guò)1mg,主要從糞便中排出, 少數(shù)由尿、汗液排出,哺乳期婦女每天從乳汁中 排出鐵約1mg。 5.缺鐵性的病因 ①攝入不足 ②吸收障礙 ③丟失過(guò)多 慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn)的原因,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)一般貧血表現(xiàn):如疲乏、困倦無(wú)力、 皮膚、黏膜蒼 白、心悸、等。 (2)組織缺鐵表現(xiàn):①精神行為異常。②體力下降,易感 染。③兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,智力低下。④黏膜組織病 變,有口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感等。⑤ 外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙,皮膚干燥皺縮、毛發(fā)干枯、指 (趾)甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。 反甲(缺鐵性貧血),3.輔助檢查 ①血象:小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞 正常或輕度增高。 ②骨髓象:增生活躍,以紅系增生為主。 ③鐵代謝:血清鐵蛋白降低<12μg/L(反 映貯存鐵的敏感指標(biāo),有助于早 期診斷)。 ④紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝:紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉 濃度增高。,小細(xì)胞低色素貧血,正常紅細(xì)胞,(三)治療要點(diǎn) 1.病因治療 糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。 2.補(bǔ)鐵治療 首選口服鐵劑,口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內(nèi)注射。 [ 注射鐵總需量=(需達(dá)到的血紅蛋白濃度-病人血紅蛋白濃度)×0.33×病人體重(kg)] (四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.活動(dòng)無(wú)耐力 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 3.潛在并發(fā)癥:鐵劑治療不良反應(yīng)。 (五)護(hù)理措施 1.飲食護(hù)理 糾正不合理的飲食習(xí)慣,進(jìn)食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。,2.用藥護(hù)理 (1)口服鐵劑:①避免空腹服用,飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應(yīng),從小劑量開(kāi)始。②同時(shí)服用維生素C,增加鐵的吸收。③液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下,再飲溫開(kāi)水并漱口。④口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。⑤鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始上升,可作為治療有效的指標(biāo);血紅蛋白約在治療2周左右開(kāi)始升高、約8~10周恢復(fù)正常,此時(shí)仍需繼續(xù)服用鐵劑3~6個(gè)月,補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵,或在血清鐵蛋白>50μg/L后停藥。 (2)注射鐵劑:①注射前應(yīng)做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。②避開(kāi)皮膚暴露 部位,采用“Z”字形注 射或留空氣注射法。③ 抽取藥液后,要更換注 射器針頭后再注射。④ 經(jīng)常更換注射部位。⑤ 注意不良反應(yīng)。 (3)預(yù)防鐵中毒 “Z”字形注射法,重點(diǎn)提示,1.缺鐵性貧血是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常,是一種血紅素合成異常性貧血,是最常見(jiàn)的貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn)的病因。 2.組織缺鐵表現(xiàn)為缺鐵性貧血的特征性表現(xiàn),血象呈小細(xì)胞低色素貧血,骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據(jù)。 3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。補(bǔ)充鐵劑主要通過(guò)飲食、和口服鐵劑,必要時(shí)注射鐵劑治療。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理。,案例6-1分析 1.主要護(hù)理問(wèn)題:①活動(dòng)無(wú)耐力。 ②營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量。 2.口服鐵劑護(hù)理措施: ①避免空腹服用,從小劑量開(kāi)始。 ②同時(shí)服用維生素C,避免與牛奶、茶同服。 ③液體鐵劑需用吸管將藥液送至舌根部咽下, 并漱口。 ④血紅蛋白正常后需繼續(xù)服用鐵劑3~6個(gè)月。 3.健康指導(dǎo)內(nèi)容:①及時(shí)治療痔瘡。 ②防止缺鐵的知識(shí)教育。,二、再生障礙性貧血病人的護(hù)理 案例6-2: 男性,19歲。長(zhǎng)期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個(gè)月。T.36.2℃,P.80次/min,R.18次/min,BP.100/70mmHg,貧血貌,四肢多處瘀斑。血液檢查:Hb70g/L,RBC3.2×1012/L,WBC2.9×109/L,BPC26×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢查:紅系、粒系增生減低。初步診斷:慢性再生障礙性貧血。 問(wèn)題:①主要護(hù)理問(wèn)題? ②服用雄激素的護(hù)理措施? ③健康教育?,(一)概述 再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)簡(jiǎn)稱再障,是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下,全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。 致病因素:①病毒感染 ②化學(xué)因素 ③物理因素 發(fā)病機(jī)制:①造血干祖細(xì)胞缺陷 ②造血微環(huán)境異常 ③免疫異常,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)重型再障:起病急、進(jìn)展快、病情重。 ①貧血:呈進(jìn)行性加重。 ②感染:體溫達(dá)39℃以上,且難以控制。 ③出血:皮膚淤點(diǎn)、淤斑、內(nèi)臟出血等,嚴(yán)重者發(fā)生 顱內(nèi)出血,可危及生命。 (2)非重型再障:起病及進(jìn)展緩慢。 貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn),感染及出血癥狀較輕,易控制。 3.輔助檢查 (1)血象:全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低。 (2)骨髓象:多部位骨髓增生低下,粒系、紅系及巨核細(xì) 胞系明顯減少且形態(tài)大致正常,淋巴細(xì)胞、 網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例明顯增高。,重型再障和非重型再障的區(qū)別 重型再障 非重型再障 起病 急 緩 出血 嚴(yán)重,常發(fā)生在內(nèi)臟 輕,以皮膚、黏膜多見(jiàn) 發(fā)熱、感染 嚴(yán)重,常發(fā)生內(nèi)臟感染, 多數(shù)無(wú)或一般感染, 合并敗血癥 上呼吸道感染為主 體表出血 多 少 內(nèi)臟出血 有,常危及生命 少見(jiàn),較易控制 血紅蛋白下降速度 快 慢 中性粒細(xì)胞 <0.5×109/L >0.5×109/L 血小板 <20×109/L >20×109/L 網(wǎng)織紅細(xì)胞 <15×109/L >15×109/L 骨髓象增生 極度減低 增生減低或活躍 病程、預(yù)后 病程短,預(yù)后差 病程長(zhǎng)、預(yù)后較好,(三)治療要點(diǎn) 1.支持療法 ①預(yù)防和控制感染 ②糾正貧血 ③控制出血 ④護(hù)肝治療 2.針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 ①免疫抑制治療:抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺 細(xì)胞球蛋白。 ②促造血治療:雄激素、造血生長(zhǎng)因子。 ③造血干細(xì)胞移植。 (四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.活動(dòng)無(wú)耐力 2.有感染的危險(xiǎn) 3.組織完整性受損 4.預(yù)感性悲哀 5.潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血、雄激素不良反應(yīng)。,(五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.貧血、出血、感染的護(hù)理 3.用藥護(hù)理 (1)免疫抑制劑:①應(yīng)用ATG和ALG前做過(guò)敏試驗(yàn)。②用環(huán)孢素應(yīng)定期檢查肝腎功能。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,應(yīng)密切觀察有無(wú)加重感染的征象等。 (2)雄激素:①常見(jiàn)不良反應(yīng)有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑,須深部緩慢分層肌內(nèi)注射,經(jīng)常更換注射部位,局部熱敷。③口服康力龍、達(dá)那唑等,應(yīng)注意有無(wú)黃疸,定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤告知患者及家屬,雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)。 (3)造血生長(zhǎng)因子:應(yīng)用前做過(guò)敏試驗(yàn),定期查血象。 4.病情觀察 觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無(wú)出等,注意顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。 (六)健康教育 ①疾病知識(shí)指導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)。③自我防護(hù)。,骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理 采取骨髓液檢查骨髓象,觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類,協(xié)助診斷血液病;骨髓涂片或細(xì)菌培養(yǎng),用以檢查某些傳染病和寄生蟲(chóng)?。徊杉┱吖撬?,供骨髓干細(xì)胞移植。 【護(hù)理措施】 1.術(shù)前準(zhǔn)備 ①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。 2.術(shù)中配合 ①協(xié)助患者取適當(dāng)?shù)捏w位: 選用髂前上棘,取仰臥位;選用胸骨, 取仰臥位、后背墊枕頭;髂后上棘部 位,取側(cè)臥位或俯臥位;選用腰椎棘 突,取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸 前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局 部麻醉,配合骨髓穿刺。③穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位,覆蓋無(wú)菌紗布,局部按壓,膠布固定;標(biāo)本及時(shí)送檢。 3.術(shù)后護(hù)理 平臥休息4小時(shí),穿刺部位局部加壓,觀察穿刺部位有無(wú)出血;及時(shí)更換浸濕的紗布,3日內(nèi)禁沐浴。 4.注意事項(xiàng),重點(diǎn)提示,1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下,全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。 2.急性再障少見(jiàn),以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn),預(yù)后差,常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見(jiàn),以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn),首選雄激素治療。 3.主要護(hù)理措施是對(duì)癥護(hù)理及用藥護(hù)理。,案例6-2分析 1.主要護(hù)理問(wèn)題:①活動(dòng)無(wú)耐力。 ②組織完整性受損。 ③有感染的危險(xiǎn)。 ④知識(shí)缺乏。 2.應(yīng)用雄激素護(hù)理措施: ①告知有男性化作用的不良反應(yīng)。 ②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內(nèi)注射。 ③口服康力龍、達(dá)那唑定期檢查肝功能。 ④監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 3.健康教育內(nèi)容: ①不可濫用藥物。 ②教會(huì)防止出血的方法。 ③避免受涼感冒,防止交叉感染,避免外傷。 ④堅(jiān)持正確用藥,定期血象檢查。,三、溶血性貧血患者的護(hù)理 (一)概述 溶血性貧血(hemolytic anemia)是指由于紅細(xì)胞因自身異常和(或)外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短(溶血),超過(guò)骨髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。 按發(fā)病原因,分為先天性(或遺傳性)和后天獲得性2類;按起病緩急和病情輕重,分為急性和慢性溶血;按溶血部位,分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。臨床上常按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞自身異常和紅細(xì)胞外部異常引起的2類溶血性貧血。,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)急性溶血性貧血:起病急驟,四肢及腰背疼 痛、腹痛,伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色 蒼白;繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸;嚴(yán)重者出 現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。 (2)慢性溶血性貧血:起病緩慢,有貧血、黃疸和 脾大3大特征。長(zhǎng)期高膽紅素血癥,可并發(fā)膽 石癥和肝功能損害;慢性重度溶血性貧血時(shí), 長(zhǎng)骨部分的黃髓可變成紅髓。 (3)心理狀態(tài) 急躁、厭煩情緒,自卑感。,3.輔助檢查 (1)血管內(nèi)溶血:血清游離血紅蛋白>40mg/L;血 清結(jié)合珠蛋白<0.5g/L;尿常規(guī)血紅蛋白陽(yáng) 性、尿蛋白陽(yáng)性、紅細(xì)胞陰性;Rous試驗(yàn)(含 鐵血黃素尿)陽(yáng)性。 (2)血管外溶血:溶血性黃疸,長(zhǎng)期慢性溶血性貧 血可伴發(fā)肝細(xì)胞性黃疸。 (3)紅系代償性增生:外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多;骨 髓涂片顯示紅細(xì)胞代償增生。 (4)確定溶血類型,,(三)治療要點(diǎn) 治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。 治療措施:①加強(qiáng)輸血管理。②糖皮質(zhì)激素,治療 自身免疫性溶血性貧血的首選藥物;免 疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素治療和脾切除 后仍不能緩解者。③脾切除,對(duì)遺傳性 球形細(xì)胞增多癥是唯一有效的治療方 法。④急性溶血時(shí),積極防治周圍循環(huán) 衰竭,防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。 (四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.活動(dòng)無(wú)耐力 2.潛在并發(fā)癥:周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。,(五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素,嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥;環(huán)孢菌素,定期檢查肝、腎功能;環(huán)磷酰胺,密切觀察有無(wú)血尿,防止發(fā)生出血性膀胱炎。 3.輸血護(hù)理 4.周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭的防護(hù) ①快速輸入生理鹽水和4%~5%碳酸氫鈉,以補(bǔ)充血容量和稀釋血液,使破壞的紅細(xì)胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外,防止發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應(yīng)用阿拉明或多巴胺時(shí),定期測(cè)量血壓并根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。③靜脈注射呋塞米40~80mg或20%甘露醇,使尿量達(dá)到每分鐘1ml以上,以預(yù)防急性腎衰竭。④注意防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。 5.病情監(jiān)測(cè) (六)健康教育 主動(dòng)預(yù)防、減少溶血的發(fā)生。,重點(diǎn)提示,1.溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞因自身異常和(或)外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短,超過(guò)骨髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。 2.急性溶血性貧血起病急驟,表現(xiàn)為嚴(yán)重的四肢及腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿,嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。 3.慢性溶血性貧血起病緩慢,有貧血、黃疸和脾大3大特征。 4.治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血;護(hù)理重點(diǎn)是輸血護(hù)理。,第3節(jié) 出血性疾病患者的護(hù)理,出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以 自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征 的疾病。 病因:①血管壁異常 ②血小板數(shù)量減少或功能異常 ③凝血功能障礙 ④抗凝及纖維蛋白溶解異常 ⑤復(fù)合性止血機(jī)制異常,一、過(guò)敏性紫癜患者的護(hù)理 (一)概述 過(guò)敏性紫癜(allergic purpura)是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見(jiàn)于兒童及青少年,春秋季好發(fā)。 發(fā)病相關(guān)因素:①感染。②食物。③藥物。④其他。發(fā)病機(jī)制為免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥。 (二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)單純型(紫癜型): 最常見(jiàn)的類型。主要 表現(xiàn)為局限于四肢的 皮膚紫癜,以下肢及 臀部多見(jiàn)。,(2)腹型:除皮膚紫癜外,最常見(jiàn)的表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周、下腹或全腹絞痛,伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。 (3)關(guān)節(jié)型:除皮膚紫癜外,伴游走性反復(fù)發(fā)作的膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙,不后遺關(guān)節(jié)畸形。 (4)腎型:最嚴(yán)重的類型。出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿,偶見(jiàn)水腫、高血壓及腎衰竭。少數(shù)可反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。 (5)混合型:皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現(xiàn)。 (6)心理狀態(tài):惶恐不安,情緒不穩(wěn),焦慮。 3.輔助檢查 ①出血時(shí)間延長(zhǎng),血小板計(jì)數(shù)及各項(xiàng)凝血試驗(yàn)均正常。②束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,③毛細(xì)血管鏡檢查可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲及滲出性炎癥反應(yīng)。④腎型及混合型,有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。,(三)治療要點(diǎn) 1.去除致病因素 2.藥物治療 ①抗組胺藥:如異丙嗪、阿司咪唑(息斯敏)、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。②改善血管通透性藥:如大劑量維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。③糖皮質(zhì)激素:常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。④其他:包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。 3.對(duì)癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。 (四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.組織完整性受損 2.疼痛:腹痛、關(guān)節(jié)痛 3.潛在并發(fā)癥:腎功能損害。,,(五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 急性期臥床休息,清淡、易消化的飲食,避免易引起過(guò)敏的食物;消化道出血者,避免過(guò)熱飲食,必要時(shí)禁食;明顯水腫、高血壓和少尿者,給予低蛋白、低鹽飲食,控制入水量。 2.對(duì)癥護(hù)理 皮膚護(hù)理,腹痛患者取屈膝平臥位,關(guān)節(jié)型患者做好關(guān)節(jié)局部制動(dòng)和保暖。 3.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑,注意觀察療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者,防治感染;環(huán)磷酰胺者多飲水,注意尿量及尿液顏色的改變。 4.病情觀察 皮膚紫癜有無(wú)進(jìn)展,注意腹痛、腹部壓痛、腹壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色,關(guān)節(jié)局部腫痛和功能障礙情況,有無(wú)水腫、尿液顏色變化,尿常規(guī)和腎功能檢查結(jié)果。 (六)健康教育 闡明過(guò)敏性紫癜是變態(tài)反應(yīng)性疾病,積極尋找和去除致病因素。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測(cè),一旦出現(xiàn)病情加重,及時(shí)就醫(yī)。,二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理 案例6-3 女性,35歲。反復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年,月經(jīng)量明顯增多,為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L,紅細(xì)胞3.0×1012/L,血小板60×109/L。臨床診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。 問(wèn)題:①如何做好皮膚黏膜護(hù)理? ②健康教育內(nèi)容?,(一)概述 特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所致的出血性疾病。 臨床特征:廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血,骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙,血小板減少等。 相關(guān)發(fā)病因素:細(xì)菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。 發(fā)病主要機(jī)制:血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度吞噬破壞;雌激素具有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬破壞作用。,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)急性型:發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟,畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜,瘀斑,鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血,注射部位出血不止或有瘀斑,內(nèi)臟出血等,顱內(nèi)出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。,(2)慢性型:起病隱匿,出血癥狀相對(duì)較輕。主要 表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等,嚴(yán)重內(nèi) 臟出血少見(jiàn),月經(jīng)過(guò)多常見(jiàn)或?yàn)槲┮坏谋憩F(xiàn)。 (3)心理狀態(tài):焦慮不安等。 3.輔助檢查 ①血象:血小板計(jì)數(shù),急性型低于20×109/L, 慢性型常在50×109/L左右;失血多時(shí) 可出現(xiàn)貧血。 ②骨髓象:骨髓巨核細(xì)胞增多或正常,巨核細(xì)胞 發(fā)育成熟障礙,血小板形成的巨核細(xì)胞 顯著減少。 ③其他:束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收 縮不良;血小板生存時(shí)間明顯縮短。,(三)治療要點(diǎn) 1.休息和活動(dòng) 2.藥物治療 ①糖皮質(zhì)激素:首選藥物,常用潑尼松。②免疫抑制劑:在糖皮質(zhì)激素和脾切除療效不佳或有禁忌證時(shí)使用。③其他:合成雄性激素達(dá)那唑或中醫(yī)中藥治療。 3.脾切除 適用于糖皮質(zhì)激素治療3~6個(gè)月無(wú)效或潑尼松維持量大于30mg/d,或有糖皮質(zhì)激素治療禁忌證者。 4.急癥處理 靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施。,血小板輸注適應(yīng)證,①血小板計(jì)數(shù)<20×109/L。 ②出血嚴(yán)重、廣泛。 ③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血。 ④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。,(四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.組織完整性受損 2.焦慮 3.潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血。 (五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L或有嚴(yán)重出血者,應(yīng)絕對(duì)臥床休息。 2.預(yù)防或避免加重出血 ①避免可能造成皮膚黏膜受損。②避免引起顱內(nèi)出血。 3.用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑。 4.病情觀察 出血部位和出血量、生命體征及神志變化。 (六)健康教育 按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素時(shí),不可自行減量或突然停藥,否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象,服藥期間防止感染,不能使用導(dǎo)致血小板減少或抑制其功能的藥物,以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無(wú)皮膚黏膜出血加重表現(xiàn),一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。,案例6-3分析 1.皮膚黏膜護(hù)理 ①剪短指甲以免抓傷皮膚,避免肢體碰撞和外傷。 ②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。 ③靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打。 2.健康教育內(nèi)容: ①保持良好心態(tài),合理安排休息和活動(dòng),活動(dòng)時(shí)避 免外傷。 ②按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素,不可自行減量 或突然停藥,以防病情反跳。 ③不自行濫服藥物,特別不能使用引起血小板減少 或抑制其功能的藥物。 ④定期復(fù)查血小板,出現(xiàn)出血征象加重及時(shí)就醫(yī)。,三、彌散性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理 (一)概述 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上,凝血及纖溶系統(tǒng)被激活,導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn),而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。 致病因素以感染性疾病最多見(jiàn),其他依次為惡性腫瘤、病理產(chǎn)科,以及手術(shù)、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。 微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化,其他為凝血功能異常,毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙。,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) ①出血傾向:最常見(jiàn)的早期表現(xiàn),特 征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。②休克或 微循環(huán)衰竭。③微血管栓塞。④微血 管病性溶血。⑤心理狀態(tài):緊張、恐 懼心理及悲觀失望情緒。 3.輔助檢查 消耗性凝血障礙;繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 (三)治療要點(diǎn) 1.治療原發(fā)病和去除誘因 2.抗凝治療 終止DIC病理過(guò)程、減輕器官損傷和重建凝血-抗凝平衡的的重要措施。①肝素:首選的抗凝藥物。②抗凝藥物和抗血小板聚集藥。 3.其他治療 包括補(bǔ)充血漿凝血因子及血小板,應(yīng)用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮質(zhì)激素等。,(四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.組織完整性受損 2.潛在并發(fā)癥:休克、多發(fā)性微血管栓塞。 (五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.用藥護(hù)理 迅速建立靜脈通路,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物,注意觀察出血減輕或加重情況,定期檢測(cè)血小板、纖維蛋白原、凝血時(shí)間和3P試驗(yàn)等,以指導(dǎo)用藥。 3.病情觀察 ①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)變化,記錄24小時(shí)尿量,觀察皮膚顏色、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟出血狀況。③注意有無(wú)栓塞表現(xiàn)。,重點(diǎn)提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。 2.過(guò)敏性紫癜是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,多見(jiàn)于兒童及青少年,紫癜型最常見(jiàn),腎型最嚴(yán)重。 3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素,主要護(hù)理措施是防治出血,特別是防治顱內(nèi)出血。 4.彌散性血管內(nèi)凝血是在許多疾病基礎(chǔ)上,凝血及纖溶系統(tǒng)被激活,導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn),而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見(jiàn)的病因是感染,最早出現(xiàn)的癥狀是出血,首選的抗凝藥物是肝素。護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察,第4節(jié) 白血病患者的護(hù)理,案例6-4: 女性,20歲。不明原因的低熱1月,刷牙時(shí)牙齦出血,伴皮膚散在出血點(diǎn)。1周來(lái)高熱、乏力、出血加重,抗生素治療無(wú)效。體檢:全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑,牙齦滲血,扁桃體有膿性分泌物,胸骨下端壓痛,肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細(xì)胞14×109/L,血小板22×109/L;涂片中有幼稚淋巴細(xì)胞;骨髓增生極度活躍,淋巴細(xì)胞明顯增多,以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主,幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。臨床診斷急性淋巴細(xì)胞白血病,醫(yī)囑為VDP方案。 問(wèn)題:化療護(hù)理要點(diǎn)?,白血病(leukemia)是一類原因未明的造血干細(xì)胞 克隆性疾病。 分類:①根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程, 分為急性白血病和慢性白血病。②根據(jù)主要 受累的細(xì)胞系列,急性白血病分為急性淋巴 細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急淋)和急性髓細(xì)胞白血 病(簡(jiǎn)稱急粒);慢性白血病分為慢性髓細(xì) 胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。③根據(jù)周 圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù),分為白細(xì)胞增多性白血 病和白細(xì)胞不增多性白血病。 目前認(rèn)為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、 電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等有關(guān)。 導(dǎo)致遺傳基因突變,克隆性的異常造血細(xì)胞生 成,使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基 因過(guò)度表達(dá),導(dǎo)致白血病發(fā)生。,一、急性白血病患者的護(hù)理 (一)概述 急性白血?。╝cute leukemia)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。 特點(diǎn)是骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖,正常造血受抑制,廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器,表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)貧血:隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性加重,主要原因是紅細(xì)胞生成減少,未經(jīng)治療,貧血難以改觀。 (2)發(fā)熱:發(fā)熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進(jìn),較高的發(fā)熱(超過(guò)38.5℃)常提示繼發(fā)感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)。 (2)出血:出血部位遍及全身,主要原因是正常血小板減少,其次是彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和感染毒素對(duì)血管的損傷等。顱內(nèi)出血是白血病致死原因之一。 (4)白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn):①肝脾和淋巴結(jié)大。②骨和四肢關(guān)節(jié)疼痛:胸骨下端局部明顯壓痛,提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過(guò)度增生。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼0l(fā)生在白血病緩解期,以急性淋巴細(xì)胞白血病最常見(jiàn),兒童多發(fā)。④其他。 (5)心理狀態(tài):驚恐不安、悲觀失望,憤怒和絕望。,3.輔助檢查 (1)血象:白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,原始和早幼白細(xì) 胞明顯增多(達(dá)30%~90%),部分 患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?;驕p少。血紅蛋白 和血小板數(shù)減少。 (2)骨髓象:診斷的重要依據(jù)和必做檢查。有核細(xì) 胞增生明顯活躍至極度活躍,主要是白 血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞,Auer小體 于急性粒細(xì)胞白血病有獨(dú)立診斷意義。 (3)其他:細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及 分子生物學(xué)(染色體和基因)檢查,腦 脊液檢查等。,(三)治療要點(diǎn) 1.一般治療 ①合理休息、保護(hù)性隔離、保證營(yíng)養(yǎng)。②緊急處理高白細(xì)胞血癥。③防治感染。④糾正貧血和控制出血,成分輸血和供氧等。 2.化學(xué)治療 最主要的有效手段。目的是盡可能多地消滅白血病細(xì)胞群、控制其大量增殖,解除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的各種臨床表現(xiàn),為正常造血功能恢復(fù)提供有利條件。 化療過(guò)程分2個(gè)階段:第1階段為誘導(dǎo)緩解治療,目的是獲得完全緩解。第2階段為緩解后(鞏固強(qiáng)化)治療,目的是進(jìn)一步消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞,延長(zhǎng)無(wú)病生存期和爭(zhēng)取治愈。方法為化療和造血干細(xì)胞移植。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 4.睪丸白血病的治療 5.造血干細(xì)胞移植 治愈急性白血病最有希望的療法。移植的最佳時(shí)間是白血病第1次完全緩解時(shí)進(jìn)行,患者年齡在50歲以下最為理想。,完全緩解標(biāo)準(zhǔn),1.白血病癥狀及體征消失 2.血象和骨髓象基本正常: 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L 血小板≥100×109/L 外周血分類中無(wú)白血病細(xì)胞 骨髓中原始粒+幼稚白血病細(xì)胞≤5% 紅系和巨核細(xì)胞系正常 無(wú)髓外白血病,(四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.有感染的危險(xiǎn) 2.活動(dòng)無(wú)耐力 3.預(yù)感性悲哀 4.潛在并發(fā)癥:化療藥物不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病。 (五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 2.對(duì)癥護(hù)理 (1)感染的預(yù)防和護(hù)理:①保護(hù)性隔離,當(dāng)粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L時(shí),應(yīng)給予保護(hù)性隔離。②注意口腔、鼻腔、皮膚、肛門(mén)周圍及會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生,注意保暖,防止受涼。③加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門(mén)周圍和會(huì)陰部的護(hù)理。④遵醫(yī)囑使用抗生素。 (2)出血的預(yù)防和護(hù)理 (3)貧血的預(yù)防和護(hù)理,3.化療護(hù)理 (1)保證靜脈輸液:①正確選擇靜脈。②靜脈穿刺一針見(jiàn)血,扎止血帶時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),不拍打靜脈,不擠壓皮膚。③化療藥物不宜與其他藥物配伍。④嚴(yán)密觀察輸液是否通暢,注意有無(wú)局部腫脹和疼痛,以確保藥液輸入靜脈,不發(fā)生外滲。⑤藥液外滲時(shí),立即停止輸注或推注,保留針頭,針對(duì)化療藥物種類注入相應(yīng)解毒劑后再拔針,同時(shí)皮下注入解毒劑、局部涂抹氫化考的松、冰敷24小時(shí),或用0.5%普魯卡因局部封閉;局部蒼白或紫紅,用0.25%酚妥拉明皮下浸潤(rùn)封閉,抬高患肢,必要時(shí),2~4小時(shí)后重復(fù)封閉1次。 (2)化療不良反應(yīng)的護(hù)理:①骨髓抑制護(hù)理。②胃腸道反應(yīng)護(hù)理。③口腔護(hù)理。④出血性膀胱炎的護(hù)理。⑤心肌損害護(hù)理。⑥末梢神經(jīng)炎護(hù)理。 4.鞘內(nèi)注射的護(hù)理 藥液推注速度要慢,注射完畢后必須去枕平臥4~6小時(shí),并注意觀察有無(wú)頭痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生。 5.病情觀察 觀察生命體征,口腔、咽喉、肺部等感染征象,貧血加重的征象及昏迷等顱內(nèi)出血征象等。,(六)健康教育 1.保持樂(lè)觀的情緒、規(guī)律的生活、充足的休息和合理的營(yíng)養(yǎng),以利于化療順利完成。 2.強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)緩解后的鞏固治療,應(yīng)按醫(yī)囑用藥,定期隨訪,每月全面體檢1次,查血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù),必要時(shí)做骨髓檢查。 3.指出異基因造血干細(xì)胞移植是當(dāng)前治愈白血病最有希望的療法,鼓勵(lì)患者及家屬應(yīng)積極爭(zhēng)取和配合。 4.指導(dǎo)預(yù)防出血和感染的措施,注意個(gè)人衛(wèi)生,盡量減少外出和不去公共場(chǎng)所,以免交叉感染;發(fā)現(xiàn)出血、發(fā)熱及骨、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時(shí),要及時(shí)去醫(yī)院檢查。,二、慢性白血病患者的護(hù)理 (一)概述 慢性白血病(chronic leukemia)分為慢性髓細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病和慢性單核細(xì)胞白血病。 慢性髓細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱慢粒)是起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病,反復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是比較肯定的病因,其次可能與遺傳有關(guān)。慢粒是最常見(jiàn)的慢性白血病。 慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱慢淋)是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官,最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。反復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸低頻電磁場(chǎng)可能和慢淋發(fā)病有關(guān),其次與遺傳有關(guān)。慢淋發(fā)病率低。,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)慢粒:①慢性期:脾大為最常見(jiàn)最顯著的體征,白細(xì)胞極度增高時(shí)(>200×109/L)可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。②加速期:發(fā)熱、進(jìn)行性體重下降、骨痛、貧血、出血,脾進(jìn)行性腫大。③急性變:類似急性白血病,預(yù)后極差。 (2)慢淋:淋巴結(jié)腫大是最常見(jiàn)的特征性體征,易并發(fā)感染。主要死亡原因是嚴(yán)重貧血、出血或感染。 (3)心理狀態(tài):緊張焦慮、抑郁、悲觀失望。 3.輔助檢查 (1)慢粒:①血象:白細(xì)胞總數(shù)明顯增高>20×109/L,原始細(xì)胞<10%。②骨髓象:確診的主要依據(jù)。③其他:90%患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。 (2)慢淋:①血象:淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L、淋巴細(xì)胞占50%以上。②骨髓象:有助于確診。③其他:血清蛋白含量減少,抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。,(三)治療要點(diǎn) 1.慢粒 化療藥物首選羥基脲;發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥時(shí),采用血細(xì)胞分離機(jī)分離去除白細(xì)胞、服用羥基脲,同時(shí)口服碳酸氫鈉堿化尿液和鼓勵(lì)多飲水,保證每日尿量在1500ml以上;脾腫大明顯而化療效果不佳時(shí),采用脾區(qū)放射治療;進(jìn)入急變期,按急性白血病進(jìn)行化療。根治性的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是異基因造血干細(xì)胞移植。 2.慢淋 常用的化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱,也可應(yīng)用阿來(lái)組單抗、利妥昔單抗進(jìn)行免疫治療。緩解期,采用干細(xì)胞移植以獲得較理想的效果。 (四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.疼痛:脾區(qū)痛 2.有感染的危險(xiǎn) 3.潛在并發(fā)癥:化療不良反應(yīng)。,(五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 臥床休息,脾大明顯引起左上腹不適時(shí),取左側(cè)臥位、少量多次進(jìn)食,以減輕腹脹,盡量避免彎腰和撞擊腹部,防止脾破裂;給予高蛋白、高維生素食物,鼓勵(lì)多飲水,減輕藥物不良反應(yīng)。 2.尿酸性腎病的護(hù)理 周圍血白細(xì)胞高于50×109/L時(shí),應(yīng)警惕尿酸性腎病、急性腎衰竭,叮囑多飲水,保證每日尿量在1500ml以上,以利于尿酸及其他代謝產(chǎn)物的稀釋和排泄,同時(shí)口服碳酸氫鈉以堿化尿液、口服別嘌呤醇以抑制尿酸形成。 3.病情觀察 慢粒,注意觀察有無(wú)脾破裂、急性變征象;慢淋,注意觀察有無(wú)繼發(fā)感染、自身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)。 4.用藥護(hù)理 ①羥基脲和苯丁酸氮芥,每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)等,以防止骨髓過(guò)分抑制。②環(huán)磷酰胺除可引起骨髓抑制外,還常引起出血性膀胱炎,用藥期間應(yīng)注意觀察有無(wú)血尿,并鼓勵(lì)患者多飲水。,案例6-4分析: 1.保證靜脈輸注:正確選擇靜脈,靜脈穿刺時(shí)不拍打、擠壓皮膚;長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素分開(kāi)注射,不與其他藥物配伍,先用5%葡萄糖注射液靜脈推注,確保無(wú)外滲后,固定好血管,再換注射器將藥液緩慢注入,推注過(guò)程中反復(fù)試抽回血,推注完畢后,再換注射器推注5%葡萄糖液,以免藥液刺激血管和浪費(fèi)藥液;拔針后局部用干棉球加壓數(shù)分鐘止血。 2.注意觀察長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素的不良反應(yīng)。,造血干細(xì)胞移植術(shù)的護(hù)理 造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)是指對(duì)患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫預(yù)處理后,將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者,重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法。 按干細(xì)胞的來(lái)源,分為自體移植、同基因移植和異基因移植。 根據(jù)干細(xì)胞采集的部位不同又分為骨髓移植、外周血移植和臍血移植。,【移植前準(zhǔn)備】 1.供者的選擇和準(zhǔn)備 ①供者選擇。②組織配型。③移植前采血。 2.無(wú)菌層流室的準(zhǔn)備 3.患者準(zhǔn)備 ①選擇合適的患者: 年齡小于45歲,無(wú)心、肝、 腎等重要臟器的損害;白血 病病情處于完全緩解期,無(wú) 中樞神經(jīng) 系統(tǒng)白血病跡象; 移植前輸血少,或雖輸血較 多但時(shí)間已超過(guò)3個(gè)月者。 ②心理準(zhǔn)備。 ③全面體檢和做必要的輔助檢查。 4.預(yù)處理 造血干細(xì)胞移植前,受者需常規(guī)接受大劑量的化療和(或)放療,即“預(yù)處理”,目的是清除基礎(chǔ)疾病和抑制免疫功能,以免排斥移植物。,【移植中配合】 1.造血干細(xì)胞的采集 ①骨髓造血干細(xì)胞。②外周血造血干細(xì)胞。③臍帶血造血干細(xì)胞。,,2.造血干細(xì)胞輸注 ①骨髓造血干細(xì)胞輸注: 在無(wú)菌層流室進(jìn)行,經(jīng)中心 靜脈插管滴注,先緩慢滴注, 觀察15~20min,無(wú)反應(yīng)后可 加快滴速達(dá)每分鐘100滴左右, 在30min內(nèi)將300ml骨髓液輸 完,但須棄去最后的5~10ml 骨髓液,以防骨髓液中的脂肪 顆粒引起肺栓塞。另一條靜脈 輸注魚(yú)精蛋白,以中和骨髓液 中的肝素,輸注速度不宜過(guò)快,以免出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速和呼吸困難等。②外周造血干細(xì)胞輸注:輸注前15~20min受者應(yīng)使用抗過(guò)敏藥,冷凍保存的造血干細(xì)胞在床旁以38.5~40℃恒溫水迅速?gòu)?fù)溫融化后,用無(wú)濾網(wǎng)輸液器從靜脈導(dǎo)管輸入,另一條靜脈輸注魚(yú)精蛋白中和肝素。,,【移植后護(hù)理】 1.一般護(hù)理 關(guān)愛(ài)、體貼患者,幫助患者渡過(guò)移植關(guān)。協(xié)助日常生活活動(dòng),提供無(wú)菌的高蛋白、高熱量、高維生素,無(wú)渣、清淡、易消化飲食,鼓勵(lì)多飲水,必要時(shí)提供腸道外高營(yíng)養(yǎng)。 2.預(yù)防感染 ①嚴(yán)格執(zhí)行層流室 消毒的制度。②加強(qiáng)無(wú)菌層流 室使用的管理。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 護(hù)人員的自身凈化制度。④嚴(yán) 格保持患者無(wú)菌。⑤遵醫(yī)囑應(yīng) 用粒細(xì)胞集落刺激因子、粒巨 噬細(xì)胞集落刺激因子和免疫球 蛋白,以增強(qiáng)防治感染的效果。 3.預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD) 4.其他 ①預(yù)防出血 ②預(yù)防心力衰竭 ③預(yù)防肝損害,重點(diǎn)提示 1.白血病是一類原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病,是常見(jiàn)的惡性腫瘤,在兒童和青少年中最常見(jiàn)。 2.急性白血病的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血和器官、組織浸潤(rùn)癥狀。聯(lián)合化療是目前最主要的有效治療手段,造血干細(xì)胞移植是治愈急性白血病最有希望的療法。護(hù)理的重點(diǎn)是心理護(hù)理,感染、出血、貧血的護(hù)理和化療護(hù)理。 3.慢粒白血病多見(jiàn)于中年,最常見(jiàn)最顯著的體征是脾大,可發(fā)生急性變,90%以上的患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體。首選治療藥物是羥基脲。除做好化療護(hù)理外,應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水,以防發(fā)生尿酸性腎病。 4.慢淋白血病發(fā)病年齡多在50歲以上,淋巴結(jié)腫大是最常見(jiàn)的特征性體征。常用化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱。 5.造血干細(xì)胞移植是指對(duì)患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫預(yù)處理后,將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者,重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法。移植前的護(hù)理是做好供者、無(wú)菌層流室和患者的準(zhǔn)備;移植中的護(hù)理是配合干細(xì)胞的采集和輸注;移植后主要是配合做好預(yù)防感染、移植物抗宿主病、以及出血、心力衰竭、肝損害的護(hù)理。,第5節(jié) 淋巴瘤患者的護(hù)理,(一)概述 淋巴瘤(Lymphoma)是起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)生與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)。根據(jù)組織病理學(xué),將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2大類,以NHL占多數(shù)。 淋巴瘤的發(fā)生主要與病毒感染有關(guān),此外,與免疫功能低下也有關(guān)。EB病毒可能是Burkett淋巴瘤的病因,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)遺傳性或獲得性免疫缺陷伴發(fā)淋巴瘤者較多。 淋巴瘤可發(fā)生在身體任何部位,以淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織如扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。,(二)護(hù)理評(píng)估 1.健康史 2.臨床表現(xiàn) (1)霍奇金淋巴瘤:多見(jiàn)于年輕人,兒 童少見(jiàn)。①淋巴結(jié)腫大:多數(shù)以無(wú) 痛性、進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié) 腫大為首發(fā)癥狀。②壓迫癥狀。③ 全身癥狀:30%~40%的患者以不 明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要 起病癥狀。 (2)非霍奇金淋巴瘤:隨年齡增長(zhǎng)而增 多,男性多于女性。①常以高熱或 各器官系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。 ②結(jié)外淋巴組織病變多見(jiàn)。③全身 器官組織受累表現(xiàn)。 (3)臨床分期 (4)心理狀態(tài):恐懼不安、無(wú)助感和絕望心理。,3.輔助檢查 (1)血象及骨髓象:骨髓涂片找到R-S細(xì)胞是HL骨髓浸潤(rùn)的依據(jù);NHL白細(xì)胞多正常,少數(shù)患者晚期并發(fā)白血病,血象及骨髓象酷似急淋白血病。 (2)淋巴結(jié)活檢:淋巴結(jié)病理切片有助于確診。 (3)其他檢查: 胸部X線、腹部超 聲或CT檢查, 有 助于對(duì)縱隔、肺 門(mén)淋巴結(jié)、腹腔 內(nèi)及腹膜后淋巴 瘤的診斷。,(三)治療要點(diǎn) 治療原則是以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療。 1.放射治療 60Co或直線加速器照射病變部位。 2.化學(xué)治療 采用聯(lián)合化療,爭(zhēng)取首次治療獲得完全緩解。 3.其他治療 干擾素、單克隆抗體或造血干細(xì)胞移植等治療方法;脾功能亢進(jìn)有脾切除指征者,可采用脾切除術(shù)改善血象。 (四)主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.體溫過(guò)高 2.有感染的危險(xiǎn) 3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,(五)護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 注意休息;給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,食物以柔軟、容易咀嚼、易消化為原則;關(guān)愛(ài)患者,給予心理支持;定期進(jìn)行病室空氣和地面消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防感染。 2.化療護(hù)理 3.放療護(hù)理 ①加強(qiáng)放療患者的皮膚護(hù)理。 ②放療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)經(jīng)后期發(fā) 生骨髓抑制、放射性肺炎、放射性 縱隔炎時(shí),按醫(yī)囑及時(shí)配合護(hù)理。 ③白細(xì)胞<3×109/L時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī) 生處理。,重點(diǎn)提示,淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤,其發(fā)生與免疫應(yīng)答有關(guān)。分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(占多數(shù))2大類,前者以無(wú)痛性、進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為常見(jiàn)首發(fā)癥狀,后者常以高熱或各器官系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。治療和護(hù)理的重點(diǎn)是放療和化療。,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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