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1、二級綜合醫(yī)院 醫(yī)院評審中 醫(yī)院感染管理要求 內(nèi)容 第三章患者安全 四、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實 醫(yī)院感染控制 的基本要求 2條 2款 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 五、 住院診療管理與持續(xù)改進 1條 1款 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 1條 1款 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 3條 5款 十五 、 臨床檢驗管理與持續(xù)改進 1 條 1款 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 7條 15款 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進 5條 11款 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 1條 1 款 內(nèi)容 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 3條 6款 第六章 醫(yī)院管理 八、后勤保障管理 1條 3款 共 25條 46款 第七

2、章 日常統(tǒng)計學評價 六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 注解 在所有 C、 B、 A評價要點中提及職能部門的均指醫(yī)務、 護理、院感三個部門 查看職能部門督導、檢查、總結、分析、反饋和整改 措施記錄的均指到醫(yī)務、護理、院感三個部門查看， 但督導的對象有所側重 醫(yī)務 醫(yī)療、醫(yī)技人員 護理 護理、保潔人員 院感 全體人員、設施、設備、監(jiān)測 查看主管部門監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務、護理、院感、設 備、后勤、防?；蚺嘤柌块T。具體條款涉及 的部門有 所不同，需逐條分開 代表有對職能部門或主管部門監(jiān)管要求的 第三章患者安全 四、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本 要求 3.4.1按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置 有

3、效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi) 生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手 衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保 障與有效的監(jiān)管措施 醫(yī)務、護理、院感 有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范 手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。 手衛(wèi)生依從性 60% 3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手 衛(wèi)生相關要求 1、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi) 生相關要求（ ） 對員工提供手衛(wèi)生培訓 有手衛(wèi)生相關要求的宣教、圖示 手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100% 手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 現(xiàn)場查看 5個科室 查看培訓資料 培 訓部門

4、 抽查 10名 現(xiàn)場考核 20名（其中重點部門的 10名）醫(yī)務人 員的手衛(wèi)生依從性 包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或 皂液、干手設施及速干手消毒劑等 醫(yī)務、護理、院感 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范 1、 有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作 規(guī)范 2、 工作流程符合醫(yī)院感染控制原則 3、 新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流 程，并落實 4、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術 5、 每個房間內(nèi)至少設置 1套洗手設施、干手設施 或干手物品，洗手設施應當為非手觸式 考核 3-5名 工作人員 對制度、規(guī)范 、 手衛(wèi)

5、生和無菌 操作技術知曉情況 醫(yī)務、護理、院感 第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 4.8.4嚴格執(zhí)行 導管相關血流感染預防與控制 技術指南（試行） 、 導尿管相關尿路感染預 防與控制技術指南（試行） 等文件，對呼吸機 相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿 所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指 標，并能切實執(zhí)行 1、有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性 肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致 泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標， 并能切實執(zhí)行（ ） 醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應 的設備 有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、 物品浸

6、泡時間等 有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施 有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染， 留置導尿管相關性感染等相關制度及措施 落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定 非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每 床 1套，開放式病床至少每 2床 1套 查看落實情況 醫(yī)務、護理、院感 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 4.9.1執(zhí)行 中華人民共和國傳染病防治法 醫(yī)院感染管理辦法 及相關法律、法規(guī)、規(guī) 章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī) 范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播 和醫(yī)源性感染 1、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構， 完善管理制度并組織實施 承擔本單位和責任區(qū)域

7、內(nèi)的傳染病預防與控制 工作 承擔本單位醫(yī)院感染管理工作 開展相關制度、規(guī)范的培訓 在醫(yī)療服務中，因病原體傳播引起的感染。 與醫(yī)院感染既有相同點，又有不同點，醫(yī)院感染強 調的是在醫(yī)院這個場所發(fā)生的感染，醫(yī)源性感染的 是患者接受醫(yī)療服務過程中由病原體所致的感染 1. 有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能 部門 2. 有感染性疾病科 3. 有醫(yī)院感染管理組織 4. 有傳染病防治工作領導組織 感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范 等 傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面 查看培訓部門 預防保健部門 醫(yī)務、護理、防保、后勤、院感 4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門 規(guī)定，按照傳染病防

8、治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療 傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳 染病患者 1、 根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī) 療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責， 并執(zhí)行 感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨 床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專 業(yè)知識，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗 對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓 門診設置：相對獨立，內(nèi)部結構做到布局合理， 分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預 防與控制要求： 設獨立掛號收費、呼吸道（發(fā) 熱）和

9、腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔 離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥 柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等 查看設置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設備設施 及人員配備 考核 2-3名醫(yī)師的專業(yè)知識及實際工作能力 2、 對感染性疾病科或傳染病分診點工作人 員進行崗前培訓 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人 員崗前培訓計劃 (查看培訓主管部門培 訓計劃及培訓內(nèi)容 ) 落實培訓計劃，考核合格后方可上崗， 對不合格人員實行離崗再培訓 培訓內(nèi)容包括： 1. 有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、 工作制度 2. 感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治 療、職業(yè)暴露處理和防護等 4.9.3根據(jù)標準預防的原則

10、，采取標準防護措施 , 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用 品，并按照 醫(yī)療廢物管理條例 處理廢物 1、 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護 用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措 施 有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分 級防護的規(guī)定，防護措施適宜 醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家 醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員 獲取和使用（ 查看消毒與防護用品的配置 ） 凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以 及被其污染的物品時應當戴手套 口罩、手套、護目鏡、防水面罩、 防水圍裙、隔離衣、防護服 1.一般防護： 適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務人 員 2.一級防護：

11、 適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員 3.二級防護： 適用于進入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務人 員；接觸隔離病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄 物、使用過的物品和死亡患者尸體及轉運的醫(yī)務人員和司 機 4.三級防護： 適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務人員 可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘 發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的 護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如 BiPAP和 CPAP)、高頻震蕩通氣、復蘇操作、死后肺組織活 檢等 醫(yī)務、護理、院感 2、按照 醫(yī)療廢物管理條例 要求，規(guī)范 處理醫(yī)療廢物 制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度 與處理規(guī)范

12、各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范（ 實地 檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提問 2-3名醫(yī) 療廢物、污水處理人員對相關規(guī)定的知曉與執(zhí) 行情況 ） 對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人 員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行 醫(yī)務、護理、院感、后勤 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 4.15.2.7 實驗室廢棄物、廢水的處置符 合要求 依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄 物、廢水的處理流程并落實 醫(yī)務、院感 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防 與控制工作符合 醫(yī)院感染管理辦法 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院

13、功能和任務及臨 床工作相匹配 1、依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 建立醫(yī)院感 染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作 1.有醫(yī)院感染管理部門 ,配備專兼職人員，負責 醫(yī)院感染管理工作 2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作 會議，有會議記錄或會議簡報 3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質量控制人員 4.有上述組織的工作制度與職責 5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質量與 安全管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的 有關要求，制定工作實施計劃并落實 6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行 醫(yī)院感染管理委員會： 是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應是多 學科、多部門的 由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務、護 理、臨床科

14、室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗、 藥事管理、設備管理、后勤管理及其他有關部門 的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或主管 醫(yī)療工作的副院長擔任 職責與任務： 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點，以 及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時疏 理出問題所在，有效協(xié)調各部門之間的關系，及 時采取措施，解決問題。至少每年召開二次工作 會議，有會議記錄或會議簡報 醫(yī)院感染管理部門： （實際）住院床位總數(shù)在 100張以上的醫(yī)院 獨立設置 職責與任務： 負責醫(yī)院感染預防與控制方 面的管理和業(yè)務工作 科室兼職醫(yī)院感染管理質量控制人員 醫(yī)院感染管理小組： 科主任、護士長、 監(jiān)控醫(yī) 師、監(jiān)控護士 三級組織 工作制度、

15、職責 相關人員知曉本崗位職責（ 考核 3-5人本 部門、本崗位職責并查看履行情況 ） 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和 質量與安全管理目標 2、 有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與 控制貫徹于所有醫(yī)療服務中 根據(jù)相關法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預 防與控制制度： 針對醫(yī)療活動和工作流程制定具體措施 （ 抽查 2- 3個科室工作流程和措施落實情況 ） 醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程 及所管轄部門院感特點 全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理 相關制度及要求（ 提問 3-5人掌握相關知識的程 度 ） 如醫(yī)院感染管理組織及其職責，醫(yī)院感染管理有關部門及醫(yī)務人員的 職責，醫(yī)院

16、感染的培訓制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆 發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 報告、調查與控制制度， 醫(yī)院環(huán)境 衛(wèi)生學及 消毒滅菌監(jiān)測與質量改進制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒 藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務人員職 業(yè)衛(wèi)生防護制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門 （病房、 ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術室 、 產(chǎn)房、消毒供應中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗 科與實驗室）的醫(yī)院感染預防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染 預防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等 如氣管插管操作程序、留置導尿管的操作程序、醫(yī) 院

17、感染暴發(fā)調查流程、醫(yī)務人員血液暴露處理流程、 醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等 4.19.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育 1、有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓 教材，實施全員培訓 有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、 培訓大綱和培訓教材。 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內(nèi)容， 并有考核記錄。 醫(yī)務人員的醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達 到崗位要求（ 提問 3-5人掌握相關知識與技能 的程度 ） 科研教學管理部門 4.19.3按照 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 ，監(jiān) 測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素， 采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感 染風險 1、 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合 要求，

18、開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān) 測。 每年開展現(xiàn)患率調查，調查方法規(guī)范 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測 醫(yī)院 感 染監(jiān)測規(guī)范 要求的全部項目，并有記錄 （ 抽查 2-3個科室，考核開展監(jiān)測情況 ） 新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展，監(jiān)測 時間至少 2年 內(nèi)容：醫(yī)院（各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感 染暴發(fā)調查、醫(yī)務人員職業(yè)接觸調查、醫(yī)院感染危險因素 監(jiān)測（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插 管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化 學治療、免疫抑制劑）等 200-250實際開放床位配一名專職人員 針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及 其危險因素的監(jiān)測 內(nèi)容

19、：手術部位感染監(jiān)測（按手術風險分級）、重癥監(jiān)護病 房醫(yī)院感染監(jiān)測（感染發(fā)病率、器械使用率、相關器械感染 發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥菌監(jiān)測 2、 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼 吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血 流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施 并實施。（ ） 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與感染危險因素管理與監(jiān) 測計劃 有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評 估，并制定針對性的控制措施（ 抽查 2-3個重點科室如 ICU、新生兒室、手術科室 ） 有重癥醫(yī)學科導管相關性血源性感染千日感染率、呼 吸機相關肺炎千日感染率、導尿管相關尿路感

20、染千日 感染率的統(tǒng)計資料（工作量、感染率、數(shù)據(jù)來源追蹤） （ 抽查 5份病例核實數(shù)據(jù) ） 軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞 死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結炎、淋 巴管炎 醫(yī)務、護理、院感 手術室、 ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、 導管室等 3、 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案 有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染 的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息（ 提 問 2-3名醫(yī)務人員，如何獲得醫(yī)院感染信息 ） 醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預 案知曉率達 100%（ 提問 2-3名醫(yī)務人員知曉程 度 ） 按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件（ 查

21、看近 3年醫(yī) 院感染暴發(fā)案例資料 ） 4.19.4執(zhí)行 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 ，實施 依從性監(jiān)管與改進活動 1、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄 手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生 用品等符合 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 要求（ 抽 查 5個重點部門和 2個普通病房的手衛(wèi)生設施 ） 醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率 100% （ 抽查 5個 重點部門和 3個普通病房中各 2名醫(yī)護人員 ） 醫(yī)務、護理、院感 4.19.5貫徹執(zhí)行 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防 與控制技術指南（試行） ，有多重耐藥菌 醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管 與改進活動 1、有多重耐藥菌醫(yī)院感

22、染控制管理規(guī)范與程序， 實施監(jiān)管與改進 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防 和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落 實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施 包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔 和環(huán)境消毒的措施 醫(yī)務、護理、院感 根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床 應用管理，落實抗菌藥物的合理使用（ 抽查微 生物室 5份報告單與病歷核實 ） 有落實 MRSA或 VRE的控制措施。針對多重耐藥 菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個 環(huán)節(jié)，結合實際工作，制度并落實多重耐藥菌 感染管理的規(guī)章制度和防控措施（ 抽查 2個科 室，措施落實情況 ） 2、 有多部門共同參與的多重耐藥

23、菌管理合 作機制 有多部門參與的協(xié)作機制的具體落實方案（ 查看 各部門的落實方案 ） 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥 物敏感性報告（ 查看微生物實驗室定期報告 ） 3、有預防多重耐藥感染措施培訓 有對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的 人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、 培訓計劃及落實措施 醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、 藥學部門、臨床科室 培訓部門 4.19.7消毒工作符合 醫(yī)院消毒技術規(guī)范 、 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī) 范 、 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果 監(jiān)測標準 的要求；隔離工作符合 醫(yī)院隔離技 術規(guī)范 的要求；醫(yī)務人員能獲得

24、并正確使用符 合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點 部位的管理符合要求 1、 根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況， 制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 （ 提 問 3-5人制度知曉及執(zhí)行程度 ） 有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技 術的教育與培訓，有培訓考核記錄 為醫(yī)務人員提供合格的防護用品（ 查看 3-5 個科室防護用品的配置，考核醫(yī)務人員防護用 品的正確使用 ） 重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感 染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生 兒病房、產(chǎn)房等 醫(yī)務、護理、院感、后勤、設備 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 33

25、 可編輯 2、有滿足消毒要求的合格的設備、設施與 消毒劑 （ 查看 3個科室消毒設備、設施及消毒劑的配 備 ） 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有 關要求， 證件齊全（ 抽查 3個科室相關產(chǎn)品質 量及證件 ） 定期對有關設備設施進行檢測（ 抽查 3個科室 檢測資料 ） 定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測 （ 抽查 3個科室檢測資料，并現(xiàn)場進行濃度和 有效性的監(jiān)測 ） 設備、院感 3、 醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī) 范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效 果監(jiān)測的原始記錄與報告 有清洗消毒及滅菌技術操作流程 有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的程序與判定標準 消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行（

26、提 問 3人考核知曉度及執(zhí)行情況 ） 4.19.8醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險 因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測； 根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和 （或）患病率及其變化趨勢改進診療流程； 將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較； 定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果 1、 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照 醫(yī)院 感染監(jiān)測規(guī)范 開展監(jiān)測工作并記錄 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照 醫(yī)院感染監(jiān) 測規(guī)范 開展監(jiān)測工作并記錄（ 查看監(jiān)測資料 及工作記錄 ） 有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質量， 保存原始記錄文件 （ 詢問院感科及臨床科室人 員，監(jiān)測信息收集及反饋的方式，并查看原始 記錄 ） 2、按照 衛(wèi)生行政

27、部門的 要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測 信息 監(jiān)測項目、誰來監(jiān)測、怎樣監(jiān)測、每項監(jiān)測指標 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進 4.20.1.3 分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定 分區(qū)布局：布局和流程符合醫(yī)院感染控 制要求，分清潔區(qū)（醫(yī)護人員辦公室和 生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫） 和污染區(qū)（透析治療室、候診室、污物 處理室） 房屋、設施： （ 1）每個血液透析單元使用面積不少于 3.2平方 米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院 感染控制的需要 （ 2）水處理間的使用面積不少于水處理機占地 面積 1.5倍 治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工 作的需要 設備：非接觸

28、式水龍頭、消毒洗手液、速干手 消毒劑、干手物品或設備 4.20.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有 完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案 1、 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程 有醫(yī)院感染管理的相關制度 有傳染病患者隔離制度與具體措施 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能 定期演練 處理預案，及演練記錄 醫(yī)務、護理、院感 2、患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病 檢測 有接診制度 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及 艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透 析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透 析 向患者及家屬、授權委托人進行解釋說明，簽 署血液透析知情同意書 對所有初次透析的患者進行乙型肝炎

29、病毒、丙 型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢 查，每半年復查 1次 醫(yī)務、護理、院感 3、醫(yī)療廢物管理符合有關規(guī)定 按照 醫(yī)療廢物管理條例 對醫(yī)療廢物 進行正確分類和處理 廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚 燒處理 廢液排入污水處理系統(tǒng) 定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖 洗，有記錄 不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)院應按照當?shù)匦l(wèi) 生行政主管部門和環(huán)境保護行政主管部門的要求，自行就 地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應當符 合以下基本要求： (一 )使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療 廢物應當消毒并作毀形處理； (二 )能夠焚燒的，應當及時焚燒； (三 )不能焚燒的

30、，應當消毒后集中填埋 醫(yī)務、護理、院感 4.20.4血液透析機與水處理設備符合要求 1、 血液透析機符合國家要求 血液透析室設置 4個以上透析單元，血液透析 機符合國家要求 有設備檔案與記錄，每一臺透析機都建立檔案， 檔案內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息（技術信 息和操作信息）、操作運行和維修記錄等 在用的透析機運轉正常，超濾準確、監(jiān)測系統(tǒng) 和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄 有操作運行和維修記錄 設備 2、 在用水處理設備的前處理和反滲機運轉正常、 供應充足的反滲水 水處理設備符合國標要求 有設備檔案與記錄，至少包括水處理設備的出 廠信息（技術信息和操作信息）、消毒和沖洗 記錄、出現(xiàn)的問題和定期

31、維修記錄 反滲水供應線路上不設開放式儲水裝置，防止 二次污染的措施 有操作運行和維修記錄 設備 3、 各種透析器材管理符合要求 各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件 的庫房內(nèi) 有提取使用流程與登記制度 使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象 記錄相關的不良反應，并有應對處理流程 護理、設備、院感 4.20.5透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及 內(nèi)毒素檢測達標 1、有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質量 監(jiān)測記錄 有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程 有完整的水質量監(jiān)測記錄 （ 1）透析用水符合相關規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（ AAMI）對血液 透析用

32、水的要求管理 （ 2）透析用水定期進行殘余氯及游離氯、軟水硬度檢測及電導率監(jiān)測 （前處理系統(tǒng)） （ 3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學污染物檢測合格 2、透析液配制符合要求 透析液和透析粉符合國標 透析液配制有操作常規(guī) 4.20.6執(zhí)行 血液透析器復用操作規(guī)范 1、醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程， 患者知情同意有明確的規(guī)定 所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求， 需注明記錄日期及時間并簽名 除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透 析器外 ,不復用其他任何透析器 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽 性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁 止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能 復用

33、 復用前應向患者或其委托人說明復用的意義及可 能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽 署知情同意書 護理、院感 醫(yī)務、護理、院感 2、對從事血液透析器復用的人員資質有規(guī)定 復用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液 透析器不能復用 抽查血液透析器復用次數(shù)均不超過規(guī)定要求 （ 1）采用半自動復用流程，低通量血液透析器 復用次數(shù)應不超過 5次，高通量血液透析器復 用次數(shù)不超過 10次 （ 2）采用自動復用流程，低通量血液透析器推 薦復用次數(shù)不超過 10次，高通量血液透析器推 薦復用次數(shù)不超過 20次 廢棄血液透析器有登記、有處理流程 必須是護士、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員，經(jīng) 過充分的培訓及繼續(xù)

34、教育，能理解復用的每個環(huán) 節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合 復用技術資格要求 護理、院感 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 4.22.4 符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要 求 1、 特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合特殊 檢查需求，保證檢查質量。并能將有害光、射 線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī) 務人員及其他人員接觸有害物質 設備、防保、院感 特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合環(huán)境保護 與人員防護規(guī)定 符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位 （ 1）嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域 （ 2）所有診療活動與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處

35、 理均應遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求 特殊檢查所用設備、儀器、藥品必須符合國家相 關標準，并經(jīng)驗證合格后方能使用，以保證檢查 質量和患者安全 所有診療活動、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染 管理感染控制的要求 有主管的職能部門監(jiān)管 相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測 5.5.1有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有 關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 1、手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、 符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則 各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致 醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí) 行（ 提問 2

36、-3名護理人員對各工作區(qū)域功能的 知曉情況及執(zhí)行情況 ） 護理、院感 4、根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 、 醫(yī)院手術部 （室）管理規(guī)范（試行） 、 醫(yī)務人員手衛(wèi) 生規(guī)范 、 醫(yī)療廢物管理條例 等要求，建 立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制 標準，并有培訓、考核及監(jiān)督 （查看記錄） 定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有 記錄 有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護必要防護用品 護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容 與履職要求 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生 的執(zhí)行率 85%，記錄存在問題與缺陷（ 考核 5 名醫(yī)務人員對職責和管理知識的掌握情況 ） 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 空氣每季度 潔凈手術

37、室每間潔凈房間每年至少監(jiān)測一次，監(jiān)測方 法和結果判定符合 GB50333 醫(yī)院潔凈手術部建筑技 術規(guī)范 非潔凈手術室監(jiān)測方法和結果判定符合 GB15982 醫(yī) 院衛(wèi)生消毒標準 醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療 廢物管理制度、手術室及醫(yī)療設備清潔消毒制度、手 術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定等 、 5.5.2有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān) 測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果 的記錄 1、建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關 規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求 配置有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位 的不同需要，配備相應的個人防護用品 護士知曉供應室潔污區(qū)

38、分開流程規(guī)定與履職要 求 相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源，內(nèi)部 環(huán)境整潔，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū) 域、工作區(qū)域等）明確并有間隔 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染 物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道 護理、院感 2、實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi) 生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設專職 護士長負責，并有監(jiān)督 應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅 菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒 供應中心 /室回收，集中清洗、消毒、滅菌和 供應 開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需 求 相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正 常；相關

39、設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理 護理、院感 4、建立完善的監(jiān)測制度，質量控制過程的 記錄符合追溯要求 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有 監(jiān)測記錄。 專人負責質量監(jiān)測工作 護理、院感 5.5.3有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī) 定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 4、對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，有監(jiān)測記錄； 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染 病患者隔離護理措施 有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有 傳染病患者消毒隔離制度 護士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求 （ 抽查 3名護理人員考核手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措 施等的知曉情況 ） 護理、院感 第六章 醫(yī)院管

40、理 八、后勤保障管理 6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人 員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合 規(guī)定。 1、建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度 和崗位職責 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職 責 污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求 有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前 經(jīng)過相關知識培訓合格（ 培訓合格證明 ） 查看污水處理系統(tǒng)運行管理達標資料 后勤、院感 2、工作人員的安全防護符合規(guī)定 有安全防護規(guī)定 工作人員經(jīng)過相關培訓合格 3、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（ ） 醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志 污水處理系統(tǒng)設

41、施設備運轉正常，有運行日志 與監(jiān)測的原始記錄 醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通 過環(huán)保部門評價 后勤、院感 防護用品的配備、使用方法、發(fā)生職業(yè)暴露的 處理及報告流程等 污水處理站：口罩、手套 醫(yī)療廢物收集人員：工作服、口罩、長橡膠手 套、 護目鏡 醫(yī)院感染控制質量改進：是以特定對象的結果 指標（即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械 所致感染的結果指標）為重點，同時以手術風 險評估的指數(shù)來評價不同的風險指數(shù)手術發(fā)生 感染的情況 按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標， 了解醫(yī)院感染的基本情況 呼吸機相關肺炎發(fā)病率（ ） 呼吸機相關肺炎的例數(shù) =- 1000 所有患者使用呼吸機的總日數(shù) 留

42、置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（ ） 留置導尿管患者中泌尿系感染人數(shù) =- 1000 所有患者使用導尿管的總日數(shù) 血管導管相關血流感染率（ ） 使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù) =- 1000 所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù) 對象選擇：全院 ICU或使用較多的科室使用的患者 指標改善：比率下降 不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（ %） 指定感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病例數(shù) =- 100 指定感染風險指數(shù)手術總例數(shù) 對象選擇：全部住院手術的患者或部分種類手術的患者 指標改善：比率下降 級手術例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內(nèi)手術 級手術例數(shù)

43、 /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內(nèi)手術 級手術例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內(nèi)手術 0級手術例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術 2）深部組織手術 3）器官手術 4）腔隙內(nèi)手術 16 個 感 染 率 評審結果 項目類別 第一章至第六章基本標準 C級 B級 A級 甲等 90% 60% 20% 乙等 80% 50% 10% 條款數(shù)量 43款 （甲等） 39 款 26 款 9 款 （乙等） 35 款 22 款 5 款 核心條款 4款 C級 B級 A級 甲等 100% （ 4） 70% （ 3） 20% （ 1） 乙等 100% （ 4） 60% （ 3） 10% （ 1） 謝謝！ THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 64 可編輯