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1、辛?xí)匝?第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科 卵巢惡性腫瘤早期診斷困難， 70%初診時(shí)已屬晚期，雖已采 用綜合治療，五年生存率仍 無(wú)突破性進(jìn)展，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在綜 合治療中，最基本、最重要 的治療仍然是手術(shù)切除。 手術(shù)觀(guān)念需轉(zhuǎn)變 無(wú)論是早期或晚期都應(yīng)考慮手術(shù) 卵 巢 癌 早 期 單純切除腫瘤可達(dá)治愈 卵 巢 癌 晚 期 縮小腫瘤體積、緩解癥狀 明確診斷、確定手術(shù)分期病理類(lèi)型 卵巢癌根治術(shù) 卵巢癌大塊切除術(shù) 卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 減小腫瘤負(fù)荷 腫瘤中的缺乏血管 腫瘤組織中 Go期占多數(shù) 減小腫瘤對(duì)消化道壓迫 減小腹水產(chǎn)生 殘余瘤灶 2cm 5年生存率 2.6% 殘余瘤灶 2cm 平均生存 6個(gè)月 切 凈：肉眼所見(jiàn)原

2、發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶全部切除 基本切凈：殘留病灶 2cm、總體切除 90% 部分切除：總體切除 70%，存較大殘留病灶 應(yīng)打破傳統(tǒng)的手術(shù)原則，即轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散不構(gòu)成手術(shù) 的禁忌癥 卵巢癌的手術(shù)實(shí)際是盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移瘤的切除術(shù)。 局限于卵巢（臨床 I期）不到 30% 卵巢癌手術(shù)最嚴(yán)重的失誤是放棄手術(shù)的努力！ 應(yīng)盡可能切除肉眼能看到的一切腫瘤轉(zhuǎn)移 瘤灶，使殘留病灶在 1-2cm以下，術(shù)者需要 有鍥而不舍的信念和手術(shù)技巧。 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 二次探查術(shù) 再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 1細(xì)胞 -10細(xì)胞 需 20個(gè)倍增周期 1cm-5cm 需要 5個(gè)以下倍增周期 5cm-10cm 僅需要 1-2個(gè)倍增周

3、期 切口應(yīng)頂天立地，充分暴露 至少臍上三橫指 千萬(wàn)不要做橫切口 逢山開(kāi)路 遇水架橋 先上后下 全面探查 晚期 /復(fù)發(fā)卵巢癌 術(shù)中標(biāo)志清楚 術(shù)中血管解剖安全 小損傷可防止瘺發(fā)生 減少腫瘤負(fù)荷 減輕對(duì)胃腸道壓迫 減少腹水產(chǎn)生 淋巴轉(zhuǎn)移是卵巢癌擴(kuò)散的重要途徑 總轉(zhuǎn)移率高達(dá) 50-60% 淋巴清掃是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的重要部分 I期卵巢癌淋巴轉(zhuǎn)移為 10-20% 建議對(duì)早期卵巢癌亦常規(guī)淋巴清掃 A水平 腹主動(dòng)脈分叉以上 腸系膜下動(dòng)脈 B水平 腎動(dòng)靜脈 主要是大腸（乙狀、結(jié)腸直腸、橫結(jié)腸） 其次是小腸，多發(fā)性小結(jié)節(jié)、淺表、易剝 切除原則，腫塊大、累及深、粘連重腸段 造瘺：為姑息手術(shù) 卵巢癌腸轉(zhuǎn)移率高過(guò) 30

4、%以上，其中 60-7%為結(jié)腸 腸轉(zhuǎn)移可引起梗阻是死亡的重要原因 腸轉(zhuǎn)移灶不切除 1年內(nèi)死亡率 40-50% 腸轉(zhuǎn)移灶切除：死亡率降為 10%，可提高生存率 卵巢癌術(shù)后能否保留對(duì)側(cè)附件和子宮？ 近年惡性生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)有突破性進(jìn)展 理由： 年輕、甚至為幼女 腫瘤多為單側(cè) 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)在盆腔少見(jiàn) 對(duì)化療敏感 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)保留生育機(jī)能不限于早 期、對(duì) III、 IV期可行。 對(duì)上皮性惡性腫瘤保留生育機(jī)能的手術(shù)要慎 重！ 保留生育機(jī)能手術(shù)指征： IA期，細(xì)胞分化好 G1級(jí)或交界腫瘤 包膜完整、活動(dòng) 無(wú)包膜侵犯、無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移 腹水細(xì)胞學(xué)陰性對(duì)側(cè)卵巢楔切 大網(wǎng)膜，腹膜活檢陰性 第 1次手術(shù)部分切除應(yīng)在

5、化療 1-2療程后再次手術(shù) 第 1次手術(shù)切凈或基本切凈復(fù)發(fā)后爭(zhēng)取再次手術(shù)，難 度大、粘連廣泛，復(fù)發(fā)病灶廣泛累及腸道、肝脾轉(zhuǎn) 移，淋巴結(jié)陽(yáng)性，需做好臟器切除及修補(bǔ)的準(zhǔn)備 再次手術(shù)后輔以化療，具有與初次手術(shù)同等重要的 意義 發(fā)展快、新藥問(wèn)世、治療方案改進(jìn)、觀(guān)念更新 早期卵巢癌化療 晚期卵巢癌化療 復(fù)發(fā)性卵巢癌化療 卵巢癌腹腔化療 卵巢癌先期化療 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤化療 卵巢癌超大劑量化療 早期卵巢癌： FIGO分期的 I、 II， 90%可長(zhǎng)期生存 “ 預(yù)后好 ” 的早期卵巢癌是指 IA期、高分化 低度危險(xiǎn)： IA、 IB期、高、中度分化 高度危險(xiǎn)： IA2、 IB2、 IC和 II期，低度分化 腫

6、瘤包膜破裂 透明細(xì)胞癌 腫瘤表面生長(zhǎng) 與周?chē)M織粘連 低分化（ G3） 腹腹沖洗液陽(yáng)性 卵巢癌外轉(zhuǎn)移 晚期卵巢癌是指 III、 IV期 對(duì)化療屬中度敏感 對(duì)鉑類(lèi)藥物有 70-80%的反應(yīng)率 大部分腫瘤產(chǎn)生耐藥 70年代 烷化劑 馬法蘭 噻替派 80年代 順鉑類(lèi) 卡 鉑 鉑爾定 90年代 紫杉醇 紫 素 泰索帝 PC方案： 順鉑 /卡鉑 環(huán)磷酰胺 PAC方案： 順鉑 /卡鉑 阿霉素 環(huán)磷酰胺 美國(guó) GOG III期研究顯示 泰素 +順鉑泰素 +卡鉑泰素 每周療法為主要一線(xiàn)方案 泰素 +順鉑與泰素 +環(huán)磷酰胺比較 復(fù)發(fā)率下降 28%，死亡率下降 34% 毒 性 卡鉑 順 鉑 惡心嘔吐 較輕 嚴(yán)重、

7、常見(jiàn) 腎毒性 罕見(jiàn) 劑量限制性毒 神經(jīng)毒性 少見(jiàn) 周?chē)窠?jīng)毒 骨髓抑制 限制性毒 較輕 中性粒下降 18% 血小板下降 20% 卡鉑 /泰素與順鉑 /泰素具有相同的療效 泰素 3h滴注與 24h滴注效果相同 對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意的 III期卵巢癌二探手術(shù)不影響無(wú)瘤生存 卡鉑 /泰素優(yōu)于順鉑 /泰素 泰索加卡鉑已成為卵巢癌基礎(chǔ)化療方案 TAXOL藥代動(dòng)力學(xué)是非線(xiàn)性的 與投藥劑量不成正比 延長(zhǎng)或反復(fù)的泰素治療可增加療效 保持血中有效濃度，但又低于骨髓抑制濃度 （ 0.05mol/L） 泰素具有獨(dú)立于微管作用的細(xì)胞凋亡及抗血管作用， 與藥物持續(xù)時(shí)間有關(guān) 增加藥物強(qiáng)度減少間隙期可加大對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅 每周療 三

8、周療 劑量強(qiáng)度 77.6 45.0 神經(jīng)毒性 18.0 高 腎毒性 低 高 脫發(fā) 低 高 肌肉痛 低 高 I期低危卵巢癌 81例分為二組 治療組： 馬法蘭 0.2mg/kg/d 5d 4周重復(fù) 12個(gè)療程 觀(guān)察組： 無(wú)進(jìn)一步治療措施，隨診 6年以上 治療組五年生存率 98% 觀(guān)察組五年生存率 91% P 0.05 一組： 32P15ml腹腔灌注 二組： 馬法蘭 0.2mg/kg/d 5d 間隔 4周， 12個(gè)療程 一組：五年生存率 80% 二組：五年生存率 78% P 0.05 將高危早期卵巢癌分為二組 32P 15ml腹腔灌注 無(wú)瘤生存 66% PC： DDP 100mg/m2 d1 無(wú)瘤生

9、存 78% CTX1000mg/m2 d1 無(wú)瘤生存 78% PC方案具有較好的病情緩釋期 DDP 50mg/m2 無(wú)瘤生存 83% 觀(guān)察組 無(wú)瘤生存 64% DDP 50mg/m2 無(wú)瘤生存率 81% 32P 15ml腹灌 無(wú)瘤生存 56% 全面分期探查術(shù)是早期卵巢癌首選基本治療 以鉑類(lèi)為主的聯(lián)合化療為首選的輔助治療 聯(lián)合化療是否比單獨(dú)使用順鉑或卡鉑好？輔助治療能否明 顯提高生存率？ 歐洲正在進(jìn)行全面分期探查術(shù)后不用任何治療的觀(guān)察 泰素周療劑量 60-80mg/w 泰素 3周療劑量 200mg/3w 結(jié)果表明： 作為卵巢癌二線(xiàn)化療療效相似 周療的毒性反應(yīng)明顯減輕 大多數(shù)晚期癌易復(fù)發(fā)，并產(chǎn)生耐

10、藥 化 療 敏 感 型 ： 初期鉑類(lèi)藥物治療 已達(dá)緩釋 6月復(fù)發(fā) 化 療 耐 藥 型：初期化療 2cm，或二探陽(yáng)性 難治性卵巢癌： 約 20%對(duì)化療沒(méi)有產(chǎn)生 最小有效反應(yīng)者，腫瘤穩(wěn)定或進(jìn)展 二線(xiàn)化療方案： 耐藥、頑固、難治卵巢癌 對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌治療一般趨于保守 異環(huán)磷酰胺 紫杉醇 六甲密胺 多西紫杉醇 托泊替康（和美新） VP16（足葉乙甙） 未合成喜樹(shù)鹼類(lèi)衍生物，腫瘤托樸異構(gòu)酶抑制劑 標(biāo)準(zhǔn) 5天治療方案 1.25mg/m2 5d （國(guó)內(nèi)） 1.5mg/m2 5d （國(guó)外） 毒性反應(yīng)： 70%產(chǎn)生 IV骨髓抑制與鉑類(lèi)聯(lián)用治療敏感 型卵巢癌有效率可達(dá) 80% 對(duì)鉑類(lèi)耐藥卵巢癌有效率 20-35%

11、 3周療劑量 100mg/m2 對(duì)紫杉醇耐藥可產(chǎn)生有效反應(yīng) 二線(xiàn)化療可獲 25%客觀(guān)反應(yīng)率 口服 50mg/kg/m2 21d 靜滴 100mg/m2/d 5d 大劑量 3000mg/m2+小劑量順鉑 可獲 71.5%的臨床緩釋率 毒性反應(yīng)： 出血性膀胱炎 骨髓抑制 理論上講為理想的化療途徑 局部藥物濃度高 增加藥物與腫瘤接觸與滲透 血循中濃度較低，減少毒副反應(yīng) 可經(jīng)門(mén)靜脈吸收，治療肝轉(zhuǎn)移 鉑 類(lèi) 阿霉素 阿糖胞苷 5-FU 有效率為 40-70% 種植在腹腔臟器表面微小瘤灶 耐藥復(fù)發(fā)，全身化療失敗 控制惡性腹水產(chǎn)生 二探術(shù)陽(yáng)性者 腹腔嚴(yán)重粘連 全腹放療史 病變已超過(guò)腹腔范圍 化學(xué)性腹膜炎 感

12、 染 腸穿孔 臟器損傷及腹痛 嚴(yán)重粘連，影響藥物分布 腫瘤過(guò)大藥物滲透能力受限 局部給藥通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入腫瘤藥量不足 腹腔內(nèi)達(dá)到克服耐藥的高劑量受限 單 針 穿 刺 留 置 導(dǎo) 管 埋植化療泵 明確卵巢癌診斷 選擇相應(yīng)有效化療方案，減少腫瘤負(fù)荷 投以有限療程化療后手術(shù)提高徹底性 最早應(yīng)用于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌 被稱(chēng)為降分期手術(shù) 現(xiàn)應(yīng)用于晚期卵巢癌 1-2個(gè)療程 大大改善卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后質(zhì)量 但沒(méi)有證明可延長(zhǎng)生存期 較為少見(jiàn)、僅占卵巢惡性腫瘤 5-15% 多發(fā)年輕女性，惡性程度大，死亡率高 有效化療方案使用，治療模式變化 卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)化療十分敏感 化療可使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后大為

13、改觀(guān) 化療為卵巢惡性生殖腫瘤保留生育功能，提供有 效保證 只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及，都應(yīng)保留生 育功能 卡鉑 Cap 200mg/m2 靜滴 d6 順鉑 or DDP 20mg/m2 靜滴 d1-5 長(zhǎng)春新鹼 VCR 1-1.5mg/m2 靜滴 d1-2 博萊毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3 周重復(fù)，單次最大劑量 8個(gè)療程 高效低毒的化療才是理想的化療方案 最常見(jiàn)反應(yīng)： 消化道反應(yīng)、骨髓抑制 特 有 反 應(yīng)： 順鉑的腎、耳、神經(jīng)毒性 博萊 /平陽(yáng)毒素的肺纖維化 阿霉素表阿霉素的心肌毒性 應(yīng)精確計(jì)算藥物累計(jì)劑量的藥物 （終生劑量） 博萊每素、阿霉素 表阿霉素，長(zhǎng)春新鹼 使用正常細(xì)胞保護(hù)劑 氨磷訂 預(yù)后取決于細(xì)胞類(lèi)型，細(xì)胞分化 腫瘤標(biāo)記物， AFP、 HCG 對(duì)化療敏感、先期化療 處理上與上皮性癌有區(qū)別，除惡勿凈 化療首選 PEB、 PVB 治愈機(jī)會(huì)在于初治 克服卵巢癌耐藥性、提高化療效果 可將 5年生存率提高至 60% 無(wú)瘤生存率達(dá) 24-51% 選擇對(duì)化療敏感、手術(shù)基本切凈、腫瘤初治病 例 尚不能取代常規(guī)化療