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1、與 糖 尿 病 （ DM） 也 稱 糖 脂 病 ， 或 稱 代謝 綜 合 征 ， 和 冠 心 病 （ CHD） 關 系 密 切 ，備 受 關 注 ， 且 2型 糖 尿 病 防 治 策 略從 降 糖 治 療 變 為 全 面 防 治 心 血 管危 險 因 素 ， 否 則 冠 心 病 發(fā) 生 率 高 ，病 變 重 ， 進 展 快 ， 死 亡 率 高 。 流 行 病 學 現(xiàn) 狀1. 2型 糖 尿 病 和 冠 心 病 關 系 ： 一 些 大 規(guī) 模 多 中 心 隨 機 雙 盲 對 照 臨床 研 究 和 大 系 列 薈 萃 分 析 結 果 表 明 ： 70 2型 DM患 者 死 于 心 血 管 病 ， 而

2、 其中 一 半 死 于 CHD。 2型 DM 冠 心 病 死 亡 危 險 性 較 非 DM者 高 2 4倍 。 2型 DM 冠 心 病 死 亡 危 險 性 與 非 DM者AMI后 1年 內(nèi) 死 亡 危 險 性 相 同 。 流 行 病 學 現(xiàn) 狀2. DM并 發(fā) CHD發(fā) 生 率 ： 國 外 ： 42 45 國 內(nèi) ： 25.5-38 我 院 ： 廖 志 紅 ， 17.2 （ 810例 住 院 CHD患 者 有 DM 7.2 ）3. 男 女 比 例 ： 我 國 DM合 并 CHD男 女 發(fā) 生 率 分 別 為 16.0 、 33.8 。其 DM合 并 CHD發(fā) 生 率 同 性 別 非 DM的 C

3、HD患 者 分 別 增 高 1.4倍 、2.5倍 。 流 行 病 學 現(xiàn) 狀DM合 并 CHD發(fā) 生 率 隨 年 齡 增 長 ， 病 程 延 長 而 增 高 。（ 1） 國 內(nèi) 普 查 ， 非 糖 尿 病 者 40歲 以 前 ， CHD發(fā) 生 率 極 低 。（ 2） 黃 鳳 蘭 材 料 ： DM合 并 CHD者 ： 40歲 ， 發(fā) 生 率 5.56 4049歲 發(fā) 生 率 14.24 5059歲 發(fā) 生 率 21.21 6069歲 發(fā) 生 率 40.63 90歲 發(fā) 生 率 62.5%病 程 ： 小 于 5年 ， 發(fā) 生 率 17.14 ， 510年 者 36.36 ， 大 于 10年 者 4

4、5 。4.年 齡 與 病 程 ： 流 行 病 學 現(xiàn) 狀（ 3） DM與 CHD診 斷 時 間 ：廖 志 紅 ： 1/2 DM 診 斷 于 CHD 之 前 ， 1/4 DM 診斷 于 CHD 之 后 ， 1/4是 DM與 CHD同 時 診 斷 ， 但 CHD的 嚴 重 程 度 影 響 不 顯 著 。 發(fā) 病 機 制 ：高 血 糖 與 大 血 管 （ CA等 ） 關 系 尚 未 十 分 明 確 ， 但有 幾 點 已 經(jīng) 明 確 ： （ 1） 2型 DM大 血 管 病 危 險 因 素 復 雜 ， 除 高 血 糖 外 ， 尚 有 非 DM者 的 AS、 CHD的 傳 統(tǒng) 危 險 因 素 （ 如 高

5、血 壓 、 吸 煙 等 ） ； （ 2） 2型 DM的 AS發(fā) 生 年 齡 較 非 DM者 大 大 提 前 ； （ 3） 2型 DM大 血 管 病 在 糖 尿 前 期 空 腹 血 糖 升 高 以 前 已 出 現(xiàn) （ UKPDS表 明 ， 新 診 斷 2型 DM 已 50 有 血 管 并 發(fā) 癥 ） 。 多 數(shù) 人 認 為 ， DM易 患 CHD可 能 ： （ 1） 動 脈 硬 化 （ AS） 脂 相 （ “ 脂 中 毒 ”） （ 2） 胰 島 素 抵 抗 （ 3） 合 并 其 他 CHD多 危 險 因 素 ： 包 括 肥 胖 、 高 血 壓 等 （ 4） 血 流 動 力 學 異 常 （ 5）

6、非 酶 促 糖 基 化 反 應 異 常 （ 6） 高 凝 狀 態(tài) ， 血 栓 傾 向 2型 DM合 并 CHD發(fā) 病 機 理 研 究 進 展 快 ， 簡單 綜 述 如 下 ：1. AS脂 相 2型 DM脂 質(zhì) 代 謝 紊 亂 十 分 常 見 ， 故 稱 “糖 脂 病 ” ， 尤 以 TG、 HDL為 突 出 。 TG致 AS形 成 可 能 原 因 ： （ 1） 人 及 動 脈 實 驗 證 明 ： TG ， 特 別 是 非 脂 肪 細胞 內(nèi) TG過 度 積 集 可 干 擾 肌 肉 、 肝 、 胰 島 細 胞 /內(nèi) 皮 細胞 等 胰 島 素 及 代 謝 的 信 號 傳 導 ， 引 起 胰 島 素

7、抵 抗 （ IR） 促 致 細 胞 凋 亡 ， IR致 高 胰 島 素 血 癥 和 交 感 神 經(jīng) 興 奮、 代 謝 紊 亂 致 AS。 （ 2） DAIS（ 加 拿 大 、 芬 蘭 AS干 預 研 究 ） 結 果 表 明： 調(diào) /降 脂 治 療 能 顯 著 減 輕 CA狹 窄 的 進 展 。 TG致 AS形 成 可 能 原 因 ： （ 3） 貝 特 類 降 低 TG對 2型 DM者 減 低 心 血 管 病 危 險性 。 （ 4） TG 促 進 血 凝 ， 增 加 血 小 板 聚 集 ， 促 進 血 栓形 成 ， 血 管 平 滑 肌 細 胞 增 殖 。 （ 5） TG 產(chǎn) 生 小 而 密 SL

8、DL ， 而 HDL致 AS和 斑塊 不 穩(wěn) 定 。 2. DM伴 肥 胖 （ 1） 肥 胖 和 DM之 間 關 系 一 直 未 弄 清楚 ： 可 能 胰 島 素 抵 抗 物 質(zhì) （ Resistin）和 瘦 素 (Leptin)有 關 ？ （ 2） 肥 胖 增 加 機 體 耗 氧 量 ， 激 活 交 感N和 RAS， 致 心 臟 結 構 /功 能 廣 泛 改 變 ，致 血 管 重 塑 引 起 AS。 3. DM伴 高 血 壓 （ 1） DM合 并 高 血 壓 至 少 1/3； 并 腎 損 害 高 血壓 患 病 率 7080 。 （ 2） DM伴 高 血 壓 可 致 血 管 內(nèi) 皮 功 能 障

9、 礙 和管 腔 彈 性 減 退 ， 糖 基 化 蛋 白 積 聚 血 管 壁 致 多 種細 胞 因 子 釋 放 ， RAS激 活 ， No減 少 ， 內(nèi) 皮 素（ ET 1） ， 使 血 管 舒 張 能 力 ， 增 殖 能 力 致 AS。 4. 糖 基 化 與 LDL氧 化（ 1） 糖 基 化 定 義 ： 血 糖 通 過 與 蛋 白 質(zhì) 氨 基 非 酶 促 性 可 逆 的 鏈 重 排 反 應 。結 果 ： 使 LDL在 細 胞 內(nèi) 積 聚 ， 變 為 泡 沫 細 胞 。 使 LDL具 有免 疫 原 性 ； 糖 基 化 的 LDL刺 激 TXA2釋 放 和 血 小 板 聚 集 ， 血栓 形 成 。

10、（ 2） LDL氧 化定 義 ： 糖 基 化 過 程 中 產(chǎn) 生 自 由 基 攻 擊 LDL的 未 飽 和 脂 肪 酸 殘基 ， 產(chǎn) 生 化 學 鏈 的 重 排 。結 果 ： 氧 化 LDL具 有 細 胞 毒 性 ； 具 有 免 疫 原 性 ； 使 No或 擴 血 管 功 能 受 損 。 總 之 ， 危 險 因 子 協(xié) 同 作 用 致 2型 DM合 并 CHD（ 見 圖 ） ：宮 內(nèi) 及 嬰 兒期 營 養(yǎng) 不 良 胰 島 素 B細 胞 血 供 不 足中 心 性 肥 胖 內(nèi) 臟 性 肥 胖骨 骼 肌 血 供 腎 臟 血 供 肝 臟 血 供 不 足 胰 島 素 原 胰 島 素 胰 島 素 抵 抗A

11、CE血 管 緊 張 素 原微 蛋 白 蛋 白 尿 APOE肝 脂 肪 酶 PAI I 高血糖狀態(tài)血 壓 纖 維 蛋 白 原 TCTG 2型 DMCHD氧化加劇糖基化或遺 傳 因 子 臨 床 特 點1、 DM合 并 CHD者 臨 床 表 現(xiàn) 有 三 大 特 點 ： 多 重 性 、 非 典型 性 、 無 痛 性 ： （ 1） 心 律 失 常 發(fā) 生 率 高 且 較 為 嚴 重 ， 原 因 ： DM致 代 謝 紊 亂 ； 兒 茶 酚 胺 、 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 及游 離 脂 肪 升 高 ； 心 肌 營 養(yǎng) 障 礙 。 （ 2） 心 力 衰 竭 增 多 、 程 重 嚴 重 ， 原 因 ： 冠

12、脈 廣 泛 血 管 病 變 ， 致 廣 泛 性 灶 性 缺 血 、 壞 死 、 纖維 化 ； 糖 蛋 白 沉 著 、 鈣 化 ， 使 心 肌 收 縮 力 與 順 應 性 明 顯 減 低 ，CO。 臨 床 特 點1、 DM合 并 CHD者 臨 床 表 現(xiàn) 有 三 大 特 點 ： 多 重 性 、 非 典型 性 、 無 痛 性 ： （ 3） 心 絞 痛 不 典 型 或 不 明 顯 ， 易 發(fā) 生 無 痛 性 心 肌 梗 死 ， 原 因 ： 心 臟 痛 覺 傳 入 神 經(jīng) 受 損 ； CA處 于 低 氧 狀 態(tài) 、 無 足 夠 代謝 產(chǎn) 物 釋 放 （ 4） MI累 及 范 圍 大 、 合 并 癥 多

13、 ， 再 梗 率 高 、 死 亡 率 高 。 2、 DM合 并 CHD者 冠 脈 造 影 特 點 ：（ 1） 病 變 范 圍 彌 漫 ： 累 及 多 支 血 管 或 一 支 血 管 多 次 受累 ； 病 變 程 度 嚴 重 ； 病 變 類 型 多 樣 ；（ 2） PTCA或 其 他 介 入 治 療 機 會 易 喪 失 ， 術 后 再 現(xiàn) 窄發(fā) 生 率 高 。（ 3） 易 伴 CHD多 種 危 險 因 素 ： 肥 胖 、 高 脂 血 癥 、 高 血壓 等 。3、 年 齡 大 、 病 程 長 糖 尿 病 心 臟 病 包 括 四 個 主 要 情 況 ： DM并 CA疾 病 ； 糖 尿 病 自 主 神

14、 經(jīng) 性 心 臟 病 ； 糖 尿 病 心 肌 病 ； 糖 尿 病 心 臟 毛 細 血 管 病 變 。 但 主 要 是 糖 尿 病 合 并 CHD與 糖 尿 病 心 肌 病 鑒 別（ 見 表 ）鑒 別 診 斷 DM合 并 CHD與 糖 尿 病 心 肌 病 鑒 別項 目 DM合 并 CHD 糖 尿 病 心 肌 病病 理 特 征 大 CA粥 樣 硬 化 病 變 心 肌 微 小 血 管 變 化 ， 心 肌 細 胞 肥 大 ， 缺 血 壞 死 心 肌 纖 維 化臨 床 表 現(xiàn) 心 絞 痛 、 心 肌 梗 死 、 心 律 有 充 血 性 HF及 限 制 性 心 肌 病 特 征 失 常 、 心 力 衰 竭

15、HF 左 心 室 收 縮 功 能 性 HF 舒 張 功 能 性 HF為 主 ， 后 為 混 合 性 HF實 驗 室 檢 查CAG： 大 血 管 多 支 ， 多 位 ， 多 遠 中 、 小 血 管 或 微 小 管 病 變 端 粥 樣 硬 化 病 變 或 大 及 中 小 血 管 聯(lián) 合 病 變高 頻 ECG ： （ ） 率 低 （ ） 率 高心 率 變 異 性 ：治 療 再 通 (藥 物 或 PTCA支 架 等 ) 控 制 血 糖 、 降 壓 ， 保 護 心 肌 抗 凝 ， 控 制 血 糖 ， 對 癥 、 、 抗 心 衰 等 支 持 療 法 等 糖 尿 病 性 心 肌 病 診 斷1. 有 明 確

16、的 DM史 或 標 準（ 1） 糖 尿 病 ： 空 腹 血 糖 （ FPG） 7.0mmol/L(126mg/dL) 或 者 OGTT（ 葡 萄 糖 耐 量 試 驗 ） 2h血 糖 或 隨 機 血 糖（ 2） 空 腹 血 糖 損 害 （ IFG） FPG6.1mmol/L（ 110mg/dL） 且 7.0mmol/L（ 126mg/dL） 2h的 PG7.8mmol/L（ 140mg/dL）（ 3） 糖 耐 量 減 退 （ IGT） FPG7.0mmol/L（ 126mg/dL） OGTT 2h PG7.8mmol /L（ 140mg/dL） 且 11.1mmol/L （ 200mg/dL）

17、11.1mmol/L （ 200mg/dL） 糖 尿 病 性 心 肌 病 診 斷2. 有 心 臟 病 的 三 個 期 臨 床 表 現(xiàn) ：（ 1） 無 癥 狀 期 ： 有 糖 尿 病 II型 者 多 見 ， “ 三 多 ” 癥 狀 不 明 顯 ， 僅 有 餐 后 2小 時 血 糖異 常 或 糖 耐 量 異 常 ， 無 創(chuàng) 心 功 能 檢 查 E/A、 EF、 ECT； 心 肌 病 變 特 征， 眼 底 檢 查 ； 增 殖 性 視 網(wǎng) 膜 病 變 ， 心 肌 活 檢 ： 心 內(nèi) 膜 下 微 小 血 管 病 變 ，CAG（ 一 ） 。 糖 尿 病 性 心 肌 病 診 斷2. 有 心 臟 病 的 三

18、個 期 臨 床 表 現(xiàn) ：（ 2） 有 癥 狀 期 ： 心 肌 病 變 癥 狀 有 心 悸 、 氣 急 、 AP、 心 律 失 常 等 ， ECG、 胸 片 、 LVH、心 肌 缺 血 、 心 臟 擴 大 、 早 搏 等 ， 無 創(chuàng) 心 功 檢 查 ： 舒 張 功 能 或 收 縮 功 能 低下 。（ 3） 心 力 衰 竭 期 ： LVHF為 主 或 全 心 衰 竭 等 。3. CAG（ 一 ）4. 排 除 CHD， 高 心 ， 擴 張 型 心 肌 病 等 。 治 療（ 一 ） 按 CHD的 處 理 原 則 及 治 療 ： 主 要 為 “ 三 抗 ” ： 抗 缺 血 、 抗 凝 、 抗 脂1.

19、抗 缺 血硝 酸 酯 ：1879年 首 次 用 NG治 療 AP， 現(xiàn) 已 140多 年 。作 用 ： 小 劑 量 ， 擴 張 靜 脈 ； 中 劑 量 ： 擴 張 傳 輸 動 脈 (心 外 膜 下 的 CA)； 大 劑 量 ： 擴 張 阻 力 小 動 脈 降 壓 。臨 床 指 征 ： CAD： （ ACS、 AP、 CA痙 攣 ， 無 痛 性 心 肌 缺 血 、 AMI） CHF 控 制 血 壓 （ 高 血 壓 急 癥 ） 硝 酸 脂 可 能 有 益 作 用 ：（ 1） 擴 張 CA； （ 2） 降 低 心 臟 前 后 負 荷 ；（ 3） 使 血 流 向 心 內(nèi) 膜 損 區(qū) 重 新 分 布 ；

20、 （ 4） 高 血 壓 急 癥 /危 象 ； （ 5） 成 人 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 ； （ 6） 改 善 心 室 重 構 ；（ 7） 抑 制 血 小 板 聚 集 ； （ 8） 抑 制 白 細 胞 粘 附 ；（ 9） 保 護 內(nèi) 皮 細 胞 ； （ 10） 抑 制 LDL過 氧 化 。 種 類 及 用 藥 途 徑種 類 ： （ 三 種 ） NG、 二 硝 酸 異 山 梨 醇 酯 （ 消 心 痛 ISDN） ， 單 硝 異 山 梨 醇 酯 （ ISMN） （ ISDN代 謝 產(chǎn) 物 ）用 藥 途 徑 ： 舌 下 （ NG、 ISDN） 口 腔 噴 霧 （ NG、 ISDN） 口 服 （ I

21、SDN、 ZSMN、 NG） 靜 脈 （ NG、 ISDN） 皮 膚 （ NG、 ISDN）耐 藥 性 ： SH基 耗 竭 ； RAAS反 向 調(diào) 節(jié) ； No被 氧 自 由 基 滅 ；預 防 /治 療 耐 藥 性 方 法 ： 小 劑 量 /減 少 次 數(shù) ； 留 空 白 期 ； 含 SH基 ACEI、沙 坦 、 甲 硫 氨 酸 、 N 乙 酰 半 胱 氨 酸 、 卡 維 地 洛 （ 托 氧 化 ） ABetaloc（ 片 劑 /膠 囊 ）比 索 洛 爾 （ 康 可 、 博 蘇 ）卡 維 地 洛 （ 達 利 全 、 洛 德 、 金 洛 ） Ca+ A異 搏 定硝 苯 地 平 ： （ 控 釋 、

22、 緩 釋 、 長 效 ）氨 氯 地 平 （ 絡 活 喜 、 施 慧 達 ）非 洛 地 平 （ 波 依 定 ）拉 西 地 平 （ 樂 息 平 ）拜 心 同 地 爾 硫 卓 （ 硫 氨 卓 酮 、 恬 爾 心 、 合 心 爽 ） 2. 抗 栓 不 溶 栓抗 血 小 板 ：ASA力 抗 栓氯 吡 格 雷 （ 波 立 維 、 泰 嘉 ）靜 脈 GP IIb/IIIa抗 凝 血 酶 ：肝 素低 分 子 肝 素 （ 速 避 凝 、 克 賽 、 法 要 明 ） 水 蛀 素 3. 抗 /降 脂 藥 物他 汀 類 ： 洛 伐 他 汀 、 普 伐 他 汀 、 辛 伐 他汀 、 氟 伐 他 汀 、 阿 托 伐 他

23、汀貝 特 類 ： 非 諾 貝 特 （ 力 平 之 ） （ 二 ） 控 制 血 糖要 求 ： 1） 降 糖 達 標 正 常 ， 包 括 空 腹 血 糖 、 餐 后 血 糖 、 HbA1c76.5% 2） IR（ 胰 島 素 抵 抗 ） 防 治藥 物 ： 口 服 ： 磺 脲 類 和 /或 二 甲 雙 胍 輔 助 治 療 ： 阿 卡 波 糖 （ 拜 糖 平 ） 胰 島 素 增 敏 劑 （ 格 列 酮 類 ） 羅 格 列 酮 、 吡 格 列 酮 胰 島 素 （ 三 ） 防 治 危 險 因 素1. 戒 煙 或 戒 煙 藥 物 （ 煙 堿 替 代 法 ）2. 控 制 體 重 或 肥 胖 治 療要 求 ： BMI（ kg/m2） 24為 超 重 ， 28為 肥 胖 ） 腰 圍 ： 男 85 cm 女 80cm3. 積 極 降 壓ACEI、 ARS、 小 劑 量 利 尿 劑 ， 選 擇 性 A、 長效 Ca + A、 不 用 A 謝 謝 ！Thank you!