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1、2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 1 妊 娠 高 血 壓 的 診 治河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科王 紹 欣 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 2 診 治 現(xiàn) 狀o 目 前 對(duì) 妊 娠 合 并 高 血 壓 尚 無(wú) 統(tǒng) 一 的 診 斷 和 治 療 指 南 。o 其 具 有 發(fā) 生 母 嬰 嚴(yán) 重 并 發(fā) 癥 的 高 危 險(xiǎn) 性 。 o 大 部 分 用 于 治 療 高 血 壓 的 藥 物 對(duì) 胎 兒 的 安 全 性 尚 缺 乏 臨 床 試 驗(yàn) 的 評(píng) 估 。o 一 部 分 藥 物 在 動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) 中

2、 已 經(jīng) 明 確 發(fā) 現(xiàn) 具 有 致 畸 作用 ， 因 此 在 降 血 壓 藥 物 的 選 擇 方 面 受 到 很 大 限 制 。 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 3 流 行 病 學(xué)o 妊 娠 期 特 有 的 疾 病o 我 國(guó) 發(fā) 病 率 9.4%， 國(guó) 外 7% 12%o 70%與 妊 娠 有 關(guān)o 常 見(jiàn) 的 嚴(yán) 重 危 害 母 嬰 健 康 的 妊 娠 合 并 癥 ， 居 孕 婦 死 亡 原 因 的 第 二 位o 孕 婦 可 發(fā) 生 腦 血 管 意 外 、 多 器 官 功 能 衰 竭 及 DIC等并 發(fā) 癥o 胎 兒 及 新 生 兒 發(fā) 病 與 致 殘

3、的 主 要 原 因 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 4 概 念 與 病 因o 妊 高 征 （ PIH） 是 一 種 多 發(fā) 生 于 妊 娠 20周 以后 的 以 高 血 壓 、 蛋 白 尿 、 水 腫 為 特 征 的 多 臟器 功 能 受 損 的 綜 合 征 。o 首 次 報(bào) 道 距 今 已 100余 年 ， 至 今 仍 嚴(yán) 重 威 脅著 母 嬰 的 安 全 與 健 康 。 關(guān) 于 其 發(fā) 病 原 因 及 病理 變 化 學(xué) 說(shuō) 頗 多 ， 但 至 今 尚 無(wú) 定 論 。 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 5 概 念 與 病

4、因o妊 娠 期 高 血 壓o BP 140/90mmHgo 妊 娠 20周 后 首 次 出 現(xiàn) 產(chǎn) 后 12周 恢 復(fù) 正 常o 尿 蛋 白 （ -）o 產(chǎn) 后 方 可 確 診 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 6 概 念 與 病 因定 義 o 收 縮 壓 （ SBP） 140mmHg 或 舒 張 壓 （ DBP） 90mmHgo 與 孕 前 或 妊 娠 期 頭 三 個(gè) 月 血 壓 水 平 比 較 其 SBP升高 超 過(guò) 25mmHg或 DBP升 高 超 過(guò) 15mmHgo DBP均 110mmHg,或 一 次 的 DBP120mmHg， 稱(chēng) 為 妊 娠 合

5、并 嚴(yán) 重 高 血 壓概 念 與 病 因 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 7 概 念 與 病 因o 妊 高 征 可 能 的 機(jī) 理 ： 由 于 某 些 遺 傳 因 素 導(dǎo) 致母 體 對(duì) 胎 兒 滋 養(yǎng) 膜 抗 原 的 低 識(shí) 別 ， 造 成 防 護(hù)性 的 免 疫 減 弱 和 排 斥 反 應(yīng) 的 增 強(qiáng) ， 從 而 引 起胎 盤(pán) 缺 血 和 代 謝 障 礙 ， 表 現(xiàn) 為 胎 盤(pán) 源 性 細(xì) 胞毒 性 因 子 增 加 ， 并 進(jìn) 而 造 成 血 管 內(nèi) 皮 損 傷 ，血 管 活 性 物 質(zhì) 平 衡 失 調(diào) ， 導(dǎo) 致 全 身 小 動(dòng) 脈 痙攣 ， 最 終 發(fā)

6、生 妊 高 征 。 概 念 與 病 因 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 8 概 念 與 病 因子 宮 -胎 盤(pán) 缺 血 學(xué) 說(shuō) ：o 本 學(xué) 說(shuō) 最 早 由 Young(1918)提 出 ， 認(rèn) 為 多 胎 妊 娠 ，羊 水 過(guò) 多 ， 初 產(chǎn) 婦 ， 子 宮 膨 大 過(guò) 度 ， 腹 壁 緊 張 等 ，都 會(huì) 使 宮 腔 壓 力 增 大 ， 子 宮 張 力 增 高 影 響 子 宮 的 血液 供 應(yīng) ， 造 成 子 宮 -胎 盤(pán) 缺 血 ， 子 宮 胎 盤(pán) 血 流 量 減少 或 減 慢 ， 引 起 缺 血 缺 氧 ， 血 管 痙 攣 而 致 血 壓 升 高 。

7、也 有 人 認(rèn) 為 ， 胎 盤(pán) 或 蛻 膜 組 織 缺 血 缺 氧 后 ， 可 產(chǎn) 生一 種 加 壓 物 質(zhì) ， 引 起 血 管 痙 攣 ， 使 血 壓 升 高 。 概 念 與 病 因 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 9 概 念 與 病 因血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 損 傷 學(xué) 說(shuō) ：o 是 目 前 普 遍 承 認(rèn) 的 妊 高 征 發(fā) 生 的 重 要 中 心 環(huán) 節(jié) 。 血管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 損 傷 的 結(jié) 果 是 ， 造 成 血 管 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 的 聯(lián)接 破 壞 ， 使 血 管 內(nèi) 蛋 白 和 液 體 的 外 滲 ； 激 活 凝 血 系統(tǒng) 造 成 DIC，

8、 并 釋 放 血 管 活 性 因 子 ； 增 加 血 管 收 縮因 子 的 生 成 與 釋 放 ， 減 少 血 管 舒 張 因 子 的 生 成 與 釋放 ， 使 血 管 活 性 因 子 失 衡 并 致 收 縮 血 管 的 因 子 占 有優(yōu) 勢(shì) 。 （ 腎 素 -血 管 緊 張 素 -醛 固 酮 系 統(tǒng) 、 前 列 腺 素 、 血 栓 素 B2、一 氧 化 氮 、 內(nèi) 皮 素 -1等 ） 概 念 與 病 因 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 10 概 念 與 病 因免 疫 學(xué) 說(shuō) ：o 妊 娠 可 視 為 成 功 的 半 同 種 移 植 ， 正 常 妊 娠 的

9、維 持 有賴(lài) 于 母 兒 間 免 疫 平 衡 的 建 立 與 穩(wěn) 定 。 當(dāng) 母 體 與 胎 兒之 間 的 免 疫 平 衡 失 調(diào) ， 就 可 能 引 發(fā) 免 疫 排 斥 反 應(yīng) 而導(dǎo) 致 妊 高 征 的 發(fā) 生 。o 有 學(xué) 者 研 究 發(fā) 現(xiàn) 在 妊 高 征 時(shí) ， 螺 旋 小 動(dòng) 脈 存 在 著 類(lèi)似 移 植 排 斥 免 疫 反 應(yīng) 的 現(xiàn) 象 ， 呈 現(xiàn) 出 排 異 反 應(yīng) 典 型的 血 管 炎 癥 改 變 ， 加 之 諸 多 免 疫 因 子 參 與 妊 高 征 的事 實(shí) ， 說(shuō) 明 妊 高 征 與 母 體 免 疫 反 應(yīng) 異 常 有 關(guān) 。 概 念 與 病 因 2021-4-24 河

10、 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 11 概 念 與 病 因遺 傳 學(xué) 說(shuō) ：o 流 行 病 學(xué) 的 調(diào) 查 表 明 ， 妊 高 征 有 明 顯 的 遺 傳傾 向 ， 但 其 遺 傳 方 式 目 前 尚 不 明 了 。 隨 著 遺傳 學(xué) 和 分 子 生 物 學(xué) 的 進(jìn) 展 ， 使 我 們 對(duì) 妊 高 征有 了 更 深 入 的 認(rèn) 識(shí) ， 但 妊 高 征 的 遺 傳 背 景 相當(dāng) 復(fù) 雜 ， 還 有 很 多 的 工 作 要 做 。 概 念 與 病 因 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 12 治 療治 療 的 目 的 和 原 則o 爭(zhēng) 取 母 體 可 完

11、 全 恢 復(fù) 健 康o 胎 兒 生 后 可 存 活o 以 對(duì) 母 兒 影 響 最 小 的 方 式 終 止 妊 娠 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 13 妊 娠 期 高 血 壓 的 非 藥 物 防 治體 位 療 法 體 位 療 法 可 使 療 效 增 強(qiáng) ， 對(duì) 妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 的 具 體 方法 為 絕 對(duì) 臥 床 休 息 ， 左 側(cè) 臥 位 ， 且 有 五 大 優(yōu) 點(diǎn) ：o 1、 有 較 好 的 利 尿 作 用 側(cè) 臥 24小 時(shí) 能 利 尿 1350-2700毫 升 。o 2、 能 減 輕 子 宮 對(duì) 主 動(dòng) 脈 髂 動(dòng) 脈 的 壓 迫 ，

12、 增 加 子 宮 胎 盤(pán)血 流 灌 注 。o 3、 能 降 低 對(duì) 下 腔 靜 脈 的 壓 迫 ， 使 回 心 血 量 增 加 ， 增 加臟 器 的 血 流 量 ， 如 腎 、 腦 、 胎 盤(pán) 等 ， 故 能 改 善 胎 盤(pán) 功 能 。o 4、 能 糾 正 子 宮 右 旋 ， 有 助 于 糾 正 子 宮 胎 盤(pán) 缺 氧o 5、 能 減 少 升 壓 物 質(zhì) 血 管 緊 張 素 的 生 成 。 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 14 妊 娠 期 高 血 壓 的 非 藥 物 防 治飲 食 療 法o 適 當(dāng) 限 制 熱 量 ,防 止 過(guò) 食 。 因 為 1.肥 胖 是

13、 妊 娠 高 血 壓 疾 病 的 危 險(xiǎn)因 素 ， 發(fā) 病 率 高 。 2.臥 床 休 息 后 熱 量 需 求 減 少 。 3.過(guò) 多 熱 量 負(fù) 荷加 重 病 情 。o 適 當(dāng) 減 少 食 鹽 而 不 過(guò) 度 限 鹽 對(duì) 限 鹽 有 不 同 主 張 ， 歐 美 各 國(guó) 不 限鹽 ， 因 其 日 進(jìn) 鹽 量 僅 5-7g， 中 國(guó) 與 日 本 則 限 制 食 鹽 。 因 兩 國(guó) 習(xí)慣 較 歐 美 進(jìn) 鹽 量 高 2-3倍 （ 15-20g） 。 過(guò) 度 限 鹽 反 而 有 害 ， 可 致食 欲 下 降 離 子 紊 亂 ， 一 天 以 5-6g左 右 為 宜 。 如 進(jìn) 鹽 過(guò) 多 ， 可 使鈉

14、 在 血 管 壁 滁 留 ， 增 加 血 管 壁 對(duì) 升 壓 物 質(zhì) 血 管 緊 張 素 的 敏 感性 。o 高 蛋 白 飲 食 日 給 蛋 白 質(zhì) 80-100g最 好 攝 取 良 質(zhì) 蛋 白 ， 動(dòng) 物 蛋 白 占1/2為 好 ,因 為 妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 有 蛋 白 尿 ， 且 常 伴 低 蛋 白 血 癥 。但 對(duì) 腎 功 能 不 全 者 除 外 。妊 娠 期 高 血 壓 的 非 藥 物 防 治 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 15 妊 娠 期 高 血 壓 的 非 藥 物 防 治o 適 當(dāng) 限 制 脂 肪 因 妊 娠 期 高 血 壓 疾 病

15、 常 伴 脂 質(zhì) 代 謝障 礙 ， 膽 固 醇 及 甘 油 三 脂 增 加 ， 攝 入 量 每 日 應(yīng) 小 于60g并 以 植 物 脂 肪 為 主 ， 它 含 不 飽 和 脂 肪 酸 較 多 。o 補(bǔ) 充 多 種 維 生 素 礦 物 質(zhì) 有 報(bào) 道 妊 娠 高 血 壓 疾 病 時(shí)缺 少 維 生 素 B1、 B6另 外 ， 體 內(nèi) 脂 質(zhì) 過(guò) 氧 化 物 增 多 ，抗 過(guò) 氧 化 物 如 維 生 素 E等 減 少 ， 致 使 TXA2增 多 ，PGI2減 少 ， 導(dǎo) 致 平 衡 失 調(diào) ， 而 誘 發(fā) 妊 娠 期 高 血 壓 疾病 。 故 應(yīng) 補(bǔ) 充 維 生 素 B1、 B6、 C、 E等 。

16、其 次 ， 應(yīng)注 意 補(bǔ) 充 鈣 劑 。妊 娠 期 高 血 壓 的 非 藥 物 防 治 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 16 輕 度 高 血 壓o 盡 可 能 不 使 用 或 停 用 降 血 壓 藥 物 ， 觀 察 血 壓 變 化 ， 尤 其 在 妊 娠 前 20周 。o 慢 性 高 血 壓 患 者 應(yīng) 盡 可 能 強(qiáng) 調(diào) 非 藥 物 治 療 。o 孕 前 存 在 靶 器 官 損 害 使 用 幾 種 降 壓 藥 物 的患 者 ， 根 據(jù) 妊 娠 期 間 血 壓 水 平 ， 原 則 應(yīng) 用 盡 可 能 少 的 藥 物 種 類(lèi) 和 劑 量 。 2021-4-24

17、 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 17 o 對(duì) 于 何 時(shí) 開(kāi) 始 進(jìn) 行 高 血 壓 的 藥 物 治 療 ， 存 在 不 同 意 見(jiàn) 。有 人 認(rèn) 為 當(dāng) 血 壓 140-179/90-109mmHg時(shí) ， 一 般 不 需降 壓 藥 物 治 療 ， 而 且 即 便 降 壓 治 療 ， 也 不 能 改 善 圍 產(chǎn)期 的 結(jié) 果 。 過(guò) 早 的 降 壓 治 療 雖 可 以 降 低 孕 婦 的 并 發(fā) 癥 ，但 增 加 了 圍 產(chǎn) 期 胎 兒 的 危 險(xiǎn) 性 。 有 研 究 者 主 張 當(dāng) 舒 張壓 100mmHg或 收 縮 壓 170mmHg或 低 于 這 一 水 平 但伴 有

18、糖 尿 病 、 心 功 能 不 全 或 腎 臟 疾 病 等 ， 應(yīng) 開(kāi) 始 藥 物降 壓 始 療 。o 對(duì) 于 先 兆 子 癇 、 子 癇 ， 一 般 主 張 DBP110mmHg應(yīng) 靜脈 降 壓 治 療 。 美 國(guó) 國(guó) 家 高 血 壓 教 育 計(jì) 劃 工 作 組 則 提 出當(dāng) DBP 105mmHg時(shí) 開(kāi) 始 應(yīng) 靜 脈 降 壓 。 但 無(wú) 論 血 壓水 平 如 何 ， 在 妊 娠 早 期 （ 妊 娠 三 個(gè) 月 內(nèi) ） 使 用 降 壓 藥物 對(duì) 胎 兒 都 有 較 大 的 風(fēng) 險(xiǎn) 。治 療 時(shí) 機(jī) 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 18 重 度 高 血 壓

19、o最大程度降低母親的患病率和死亡率。o降壓藥物的選擇應(yīng)主要取決于臨床醫(yī)生對(duì)藥物的熟悉程度和經(jīng)驗(yàn)。o因?yàn)槿焉锲诟哐獕旱闹委熞櫦霸挟a(chǎn)婦及胎兒或新生兒雙方的安全。因此，抗高血壓藥物的選擇、藥物治療的時(shí)機(jī)要權(quán)衡兩者雙方的利弊。由于倫理等多方面因素，迄今，妊娠高血壓藥物治療的大規(guī)模、可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不多。盡管一些權(quán)威機(jī)提供了的一些可用于妊娠高血壓的藥物，但大都是借鑒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)間接資料或不全面的臨床資料。重 度 高 血 壓 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 19 臨 床 醫(yī) 師 一 直 夢(mèng) 想 有 一 種 方 法 能 夠 預(yù) 測(cè) 患 者 屬 何 種 反 應(yīng) 人 群 ，

20、以 便 為患 者 選 擇 有 效 藥 物 和 劑 量 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 20 醫(yī) 生 就 是 藥 。沒(méi)有安全的藥物 只有安全的醫(yī)師o(wú)因此，妊娠高血壓的降壓用藥仍是一個(gè)尚未完全解決的問(wèn)題。所以，臨床醫(yī)生應(yīng)在治療中嚴(yán)密觀察，慎之又慎。 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 21 降 壓 治 療 降 壓 藥 可 使 血 壓 下 降 ， 但 同 時(shí) 也 降 低 重 要 器官 的 血 流 灌 注 ， 特 別 是 子 宮 胎 盤(pán) 血 流 量 ，對(duì) 胎 兒 有 一 定 危 害 ， 因 此 ， 必 須 合 理 應(yīng) 用 。 選 擇

21、降 壓 藥 的 原 則 :o 1.不 影 響 心 臟 排 血 量o 2.不 影 響 腎 血 流 量o 3.不 影 響 胎 盤(pán) 灌 注o 4.對(duì) 胎 兒 無(wú) 害 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 22 降 壓 治 療 1. 硫 酸 鎂 常 作 為 首 選 藥o 硫 酸 鎂 的 作 用 機(jī) 制 ：o 有 中 樞 性 鎮(zhèn) 痛 作 用 ， 能 降 低 中 樞 神 經(jīng) 興 奮性 ， 控 制 子 癇 抽 搐 。o 作 用 于 周 圍 血 管 使 血 管 擴(kuò) 張 ， 降 低 血 壓 。o 作 用 于 神 經(jīng) 肌 肉 交 接 處 ， 抑 制 運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng) 末梢 ， 釋 放

22、乙 酰 膽 堿 ， 乙 酰 膽 堿 釋 放 減 少 ， 從而 阻 斷 神 經(jīng) 和 肌 肉 的 傳 導(dǎo) ， 并 減 弱 運(yùn) 動(dòng) 終 板對(duì) 該 介 質(zhì) 的 敏 感 性 ， 使 骨 骼 肌 松 弛 。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 23 降 壓 治 療 2. 中 樞 性 降 壓 藥 如 甲 基 多 巴 ， 曾 為 妊 娠 高 血 壓 的 首 選 藥物 ， 一 些 妊 娠 高 血 壓 降 壓 治 療 的 臨 床 試 驗(yàn) 多 以 此 藥 作 為對(duì) 照 。 迄 今 ， 已 有 幾 項(xiàng) 臨 床 試 驗(yàn) 證 明 在 妊 娠 三 個(gè) 月 后 使用 甲 基 多

23、巴 降 壓 有 效 ， 并 且 經(jīng) 長(zhǎng) 期 （ 長(zhǎng) 達(dá) 7年 ） 隨 訪 ，孕 婦 及 胎 兒 是 安 全 的 。 甲 基 多 巴 在 腦 干 轉(zhuǎn) 化 為 甲 基 去 甲腎 上 腺 素 及 甲 基 腎 上 腺 素 ， 激 動(dòng) 中 樞 突 觸 后 膜 2受 體 ，降 低 外 周 交 感 張 力 ， 使 血 壓 下 降 。 其 優(yōu) 點(diǎn) 是 增 加 腎 血 流 ，尤 其 適 用 于 腎 功 能 不 良 的 妊 娠 患 者 。 甲 基 多 巴 是 妊 娠 期 常 用 的 降 壓 藥 物 ， 也 是 惟 一 長(zhǎng) 期 隨 訪至 兒 童 期 ， 并 證 明 是 安 全 的 藥 物 。 使 用 方 法 為 每

24、 天 口 服3次 ， 每 次 250毫 克 。 降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 24 降 壓 治 療3. 受 體 抑 制 劑o 哌 唑 嗪 ： 它 能 擴(kuò) 張 容 量 血 管 ， 降 低 心 臟 前 負(fù) 荷 ， 又能 擴(kuò) 張 阻 力 血 管 ， 降 低 后 負(fù) 荷 。 用 法 ： 0.5-2.0mg三次 日 服 。 因 臨 床 應(yīng) 用 積 累 較 少 ， 故 應(yīng) 慎 用 。 o 酚 妥 拉 明 ： 它 能 作 用 于 神 經(jīng) 細(xì) 胞 突 觸 處 ， 阻 斷 交 感神 經(jīng) 的 去 甲 腎 上 腺 素 對(duì) 血 管 的 緊 張 作 用 ， 使 小

25、動(dòng) 脈擴(kuò) 張 ， 降 低 血 壓 ， 減 輕 心 臟 后 負(fù) 荷 。 用 法 ： 5%葡萄 糖 100ml+酚 妥 拉 明 10mg靜 脈 滴 注 ， 以 0.1mg/分 速度 滴 入 ， 每 日 可 用 10-30mg。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 25 降 壓 治 療4. 受 體 抑 制 劑 臨 床 試 驗(yàn) 中 ， 阿 替 洛 爾 用 于 妊 娠 三 個(gè) 月 內(nèi) 的 高血 壓 患 者 ， 可 致 胎 兒 宮 內(nèi) 生 長(zhǎng) 遲 緩 ， 但 未 見(jiàn) 發(fā)生 嚴(yán) 重 的 胎 兒 畸 形 。 有 學(xué) 者 經(jīng) 過(guò) 12個(gè) 月 的 隨 訪 ， 嬰 兒

26、副 作 用 與 對(duì) 照組 相 比 無(wú) 明 顯 差 異 。 對(duì) 受 體 阻 滯 劑 中 的 其 它藥 物 ， 尚 無(wú) 妊 娠 早 期 治 療 的 資 料 。 而 在 妊 娠 晚期 應(yīng) 用 美 托 洛 爾 ， 氧 烯 洛 爾 ， 未 見(jiàn) 伴 有 胎 兒異 常 。 降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 26 降 壓 治 療4. 受 體 抑 制 劑o 妊 娠 晚 期 應(yīng) 用 相 對(duì) 比 較 安 全o 有 引 起 胎 兒 發(fā) 育 遲 緩 、 新 生 兒 低 血 糖 和 心 動(dòng)過(guò) 緩 的 可 能o 拉 貝 洛 爾 、 阿 替 洛 爾 、 美 托 洛 爾 等 降

27、 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 27 降 壓 治 療5. 鈣 通 道 抑 制 劑 （ CCB） ：o 是 在 產(chǎn) 科 領(lǐng) 域 中 越 來(lái) 越 受 歡 迎 的 降 壓 藥o 抑 制 平 滑 肌 細(xì) 胞 收 縮 ， 降 壓 效 果 顯 著o 對(duì) 胎 兒 不 良 反 應(yīng) 少o 心 痛 定 、 拜 心 痛 、 氨 氯 地 平 等 抑 制 鈣 離 子 跨 膜 內(nèi) 流 ， 松 弛 血 管 平 滑 肌 ，擴(kuò) 張 冠 脈 及 全 身 小 動(dòng) 脈 ， 降 低 外 周 阻 力 ，使 血 壓 下 降 。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第

28、一 附 屬 醫(yī) 院 28 降 壓 治 療 5.鈣 通 道 抑 制 劑 （ CCB） ： 有 關(guān) 在 妊 娠 早 期 （ 三 個(gè) 月 內(nèi) ） 使 用 CCB是 否 增 加 胎兒 畸 形 危 險(xiǎn) 性 ， 目 前 仍 有 爭(zhēng) 議 。 一 項(xiàng) 臨 床 觀 察 結(jié) 果 顯示 在 妊 娠 三 個(gè) 月 內(nèi) 使 用 硝 苯 地 平 （ 37例 ） 、 地 爾 硫 卓（ 27例 ） 和 維 拉 帕 米 （ 76例 ） 出 現(xiàn) 胎 兒 缺 陷 分 別 為5% 、 13.8%和 1.3%。 另 一 項(xiàng) 前 瞻 性 、 多 中 心 隊(duì) 列 研 究 ， 78例 妊 娠 早 期 用硝 苯 地 平 或 維 拉 帕 米 ，

29、未 增 加 胎 兒 異 常 的 危 險(xiǎn) 性 。 另一 對(duì) 照 研 究 中 ， 妊 娠 12周 后 使 用 硝 苯 地 平 、 尼 卡 地 平 、尼 群 地 平 、 依 拉 地 平 治 療 均 比 較 安 全 。 降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 29 降 壓 治 療6. 直 接 擴(kuò) 張 血 管 藥 物o 肼 屈 嗪 ， 系 最 理 想 的 降 壓 藥 ， 可 阻 斷 -受 體 ，使 外 周 血 管 擴(kuò) 張 而 血 壓 下 降 。 優(yōu) 點(diǎn) 是 使 心 排出 量 增 加 ， 腎 、 腦 血 流 增 加 ， 從 而 改 善 腎 血流 量 及 子 宮

30、胎 盤(pán) 灌 注 量 。 降 壓 作 用 快 ， 舒 張壓 下 降 較 明 顯 。 用 法 ： 肼 12.5-25mg+5%糖250-500ml靜 滴 ， 從 每 分 鐘 20滴 起 直 至 舒 張 壓降 至 90-100mmHg為 宜 ， 以 免 影 響 胎 盤(pán) 血 流 量 。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 30 降 壓 治 療6. 直 接 擴(kuò) 張 血 管 藥 物o 硝 普 鈉 ： 它 屬 緊 急 情 況 下 使 用 的 降 壓 藥 ， 有 速 效 、 強(qiáng)效 =短 效 之 稱(chēng) 。 既 能 擴(kuò) 張 阻 力 血 管 ， 又 能 擴(kuò) 張 容 量 血

31、管 ， 不 影 響 子 宮 收 縮 。 靜 脈 注 入 2分 鐘 后 即 可 產(chǎn) 生 明顯 效 果 。 停 藥 5分 鐘 后 降 壓 作 用 消 失 。 由 于 能 明 顯 降低 心 臟 前 后 負(fù) 荷 ， 常 用 于 治 療 高 血 壓 危 象 ， 伴 充 血 性心 力 衰 竭 者 。 用 法 ： 25mg+5%葡 萄 糖 500毫 升 靜 注 。用 藥 注 意 ： 必 須 現(xiàn) 用 現(xiàn) 配 切 要 避 光 ， 一 般 用 黑 布 或 黑紙 將 滴 流 瓶 幾 膠 管 罩 上 ， 以 免 藥 物 受 光 線(xiàn) 照 射 產(chǎn) 生 氰化 物 導(dǎo) 致 中 毒 。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南

32、 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 31 o 少 數(shù) 重 度 妊 高 征 患 者 血 壓 很 高 ， 經(jīng) 上 述 藥 物 治 療 未能 控 制 者 ， 可 在 嚴(yán) 密 觀 察 下 使 用 本 藥 。 使 血 壓 迅 速下 降 和 改 善 心 功 能 ， 增 加 心 排 出 量 。 必 須 注 意 的 是硝 普 鈉 靜 脈 滴 注 后 ， 可 迅 速 透 過(guò) 胎 盤(pán) 進(jìn) 入 胎 兒 循 環(huán) ，而 且 胎 兒 血 內(nèi) 濃 度 比 母 體 高 ， 故 當(dāng) 患 者 血 壓 下 降 ，癥 狀 改 善 后 ， 應(yīng) 盡 快 結(jié) 束 分 娩 ， 有 利 母 嬰 安 全 。 。動(dòng) 物 實(shí) 驗(yàn) 證 明 孕

33、羊 應(yīng) 用 硝 普 鈉 靜 脈 滴 注 ， 連 續(xù) 24小 時(shí) 后 ， 可 致 羊 仔 因 氰 化 物 中 毒 而 宮 內(nèi) 死 亡 。 所 以對(duì) 于 重 癥 妊 高 征 患 者 只 有 在 其 他 降 壓 藥 物 無(wú) 效 時(shí) ，為 母 體 安 全 而 采 用 。 降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 32 降 壓 治 療 7. 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 化 酶 抑 制 劑 ：o 動(dòng) 物 試 驗(yàn) 有 致 畸 作 用o 臨 床 應(yīng) 用 胎 兒 腎 功 能 受 損 o 禁 用 于 妊 娠 婦 女 能 抑 制 血 管 緊 張 素 1轉(zhuǎn) 化 為 緊 張 素 2

34、， 故 而 擴(kuò)張 小 動(dòng) 脈 ， 降 低 體 循 環(huán) 阻 力 ， 是 治 療 心 衰 時(shí)最 有 效 的 擴(kuò) 血 管 藥 物 。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 33 降 壓 治 療 ACEI藥 物 在 擴(kuò) 張 血 管 的 同 時(shí) 尚 能 降 低 胎 盤(pán) 灌 注 量 ，國(guó) 外 觀 察 該 藥 能 致 胎 兒 畸 形 ， 、 羊 水 過(guò) 少 、 胎 兒 生 長(zhǎng)受 限 、 以 及 胎 死 宮 內(nèi) ， 應(yīng) 慎 用 。 國(guó) 外 一 項(xiàng) 臨 床 研 究 發(fā) 現(xiàn) 妊 娠 早 期 使 用 ACEI， 發(fā) 生 胎兒 異 常 者 占 7%； 在 妊 娠 16周 后

35、 用 ACEI發(fā) 生 腎 功 能 衰竭 占 15%， 羊 水 過(guò) 少 者 占 14%。 這 些 嚴(yán) 重 不 良 反 應(yīng) 與 ACEI影 響 胎 兒 發(fā) 育 （ 包 括 腎 臟 、肺 發(fā) 育 不 全 ） 、 抑 制 胎 兒 生 長(zhǎng) 及 其 持 續(xù) 抑 制 腎 素 -血管 緊 張 素 系 統(tǒng) 而 導(dǎo) 致 腎 小 管 功 能 不 全 有 關(guān) 。 因 此 ， 妊娠 期 絕 對(duì) 禁 用 ACEI。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 34 降 壓 治 療8. 血 管 緊 張 素 II受 體 拮 抗 劑 （ ABR） ：o ARB與 ACEI作 用 機(jī) 制 相

36、 近 ， 盡 管 目 前 沒(méi) 有 在妊 娠 期 使 用 這 類(lèi) 藥 物 的 臨 床 資 料 ， 但 應(yīng) 被 列為 妊 娠 禁 用 的 降 壓 藥 物 。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 35 降 壓 治 療 9.利 尿 治 療o(wú) 對(duì) 于 利 尿 劑 是 否 能 用 于 妊 娠 高 血 壓 ， 爭(zhēng) 議 很 大 。 有 臨床 試 驗(yàn) 發(fā) 現(xiàn) 妊 娠 早 期 使 用 利 尿 劑 ， 可 以 影 響 胎 兒 生 長(zhǎng) 、引 起 血 小 板 減 少 及 有 個(gè) 別 嬰 兒 死 亡 病 例 報(bào) 道 ， 這 些 可能 與 容 量 縮 減 有 關(guān) 。o 但 也

37、有 臨 床 試 驗(yàn) 并 不 支 持 這 一 結(jié) 論 。 認(rèn) 為 利 尿 劑 ， 對(duì)妊 娠 合 并 心 力 衰 竭 、 鹽 敏 感 型 的 “ 難 治 性 ” 高 血 壓 及對(duì) 單 純 用 擴(kuò) 血 管 藥 引 起 的 鈉 水 潴 留 有 很 好 療 效 。 而 且在 妊 娠 晚 期 ， 噻 嗪 類(lèi) 利 尿 劑 作 為 第 二 、 三 線(xiàn) 藥 物 是 安全 的 ， 但 袢 利 尿 劑 （ 噻 呋 米 ） 應(yīng) 避 免 使 用 ， 因 其 對(duì) 胚胎 有 毒 性 作 用 。 降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 36 降 壓 治 療9.利 尿 治 療o(wú) Co

38、llins等 對(duì) 7000例 的 9個(gè) 臨 床 試 驗(yàn) 薈 萃 分 析 ， 對(duì)胎 兒 并 沒(méi) 有 造 成 不 良 影 響 。o 胎 兒 發(fā) 育 遲 緩 、 先 兆 子 癲 者 避 免 應(yīng) 用o 總 之 ， 對(duì) 于 利 尿 劑 的 安 全 性 問(wèn) 題 尚 無(wú) 定 論 ， 至 少 妊 娠早 期 禁 用 這 類(lèi) 藥 。 在 妊 娠 晚 期 ， 若 有 用 利 尿 劑 強(qiáng) 指 證 ，如 心 衰 、 肺 水 腫 或 鹽 敏 感 的 難 治 型 高 血 壓 ， 仍 可 慎 用噻 嗪 類(lèi) 利 尿 劑 ， 但 應(yīng) 小 劑 量 。降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院

39、 37 降 壓 治 療10.補(bǔ) 充 鈣 劑 妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 患 者 常 伴 低 鈣 血 癥 ， 由 于血 鈣 降 低 ， 刺 激 甲 狀 旁 腺 激 素 分 泌 增 加 ， 促進(jìn) 腎 小 管 對(duì) 鈣 離 子 的 再 吸 收 ， 減 少 鈣 離 子 丟失 。 但 PTH能 使 鈣 離 子 跨 膜 內(nèi) 流 ， 使 血 管 平滑 肌 細(xì) 胞 興 奮 性 增 加 ， 導(dǎo) 致 血 壓 升 高 。 如 妊娠 中 期 每 日 補(bǔ) 充 鈣 劑 2g， 可 預(yù) 防 妊 娠 高 血 壓疾 病 。 補(bǔ) 充 鈣 劑 時(shí) ， 以 補(bǔ) 充 碳 酸 鈣 為 宜 ， 因碳 酸 鈣 中 鈣 元 素 占 40%。

40、 降 壓 治 療 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 38 預(yù) 后o 國(guó) 外 學(xué) 者 Epstein曾 隨 訪 妊 娠 高 血 壓 患 者 達(dá)15年 之 久 ， 發(fā) 現(xiàn) 其 中 有 27%發(fā) 生 高 血 壓 ，而 對(duì) 照 組 中 ， 發(fā) 展 為 高 血 壓 者 僅 7%。 因 此 ，認(rèn) 為 妊 娠 高 血 壓 婦 女 產(chǎn) 后 可 誘 發(fā) 永 久 性 高 血壓 。o 國(guó) 內(nèi) 學(xué) 者 曾 調(diào) 查 妊 高 征 孕 婦 產(chǎn) 后 42 d仍 有 高血 壓 者 為 26.9%， 更 長(zhǎng) 時(shí) 間 的 隨 訪 調(diào) 查 尚未 見(jiàn) 報(bào) 道 。 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 39 2021-4-24 河 南 科 技 大 學(xué) 第 一 附 屬 醫(yī) 院 40