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1、臨床心理學(xué)案例分析 案例分析：費(fèi)利西婭的多重問題費(fèi)利西婭，13歲，出于憂郁、拒絕上學(xué)，在家和學(xué)校都社交退縮、睡眠紊亂等而被帶來咨詢。大約一年前，她的父母開始注意到她的問題，那時(shí)正好是她的母親因肺炎住院的時(shí)候。她的社會(huì)性行為也日益變?cè)?。她希望每時(shí)每刻都能與母親親近，經(jīng)常要母親陪她做功課或者做家務(wù)。她變得特別安靜，看上去總是很傷心或者不快樂，而且非常逃避參與社交活動(dòng)。不久后，她變得寢食難安。成績也從大多數(shù)的B掉到了C，最后變?yōu)镈。她說，沒有人喜歡她，自己一無是處，而且覺得生活毫無希望。 發(fā)展性思考：首先應(yīng)該對(duì)來訪者進(jìn)行發(fā)展性思考。這包括從年齡、性別、種族、文化背景的考慮。因?yàn)槟挲g告訴我們她的這種行

2、為對(duì)她的年齡來說意外著什么，從發(fā)展的角度來評(píng)估障礙對(duì)未來可能造成的損失。性別差異也會(huì)影響評(píng)估和治療，不同性別處理行為障礙的方式是不同的，因而需要加以考慮。 評(píng)估障礙：臨床晤談：臨床晤談采用的是靈活的會(huì)談方式，這有助于兒童或者父母提供盡可能完整的信息。鼓勵(lì)她和家長講述他們的故事，讓他們以最接近其日常生活的方式說出想法和感覺。并注意他們的非言語性交流：面部表情、身體姿勢(shì)、音調(diào)、手勢(shì)等。首先跟父母進(jìn)行一小時(shí)左右的晤談，了解她的成長歷程、喜好和反感、行為的強(qiáng)項(xiàng)和缺陷、對(duì)規(guī)矩的反應(yīng)、人際關(guān)系和學(xué)校表現(xiàn)等。然后和她交談前，可以用手工藝品、電子游戲等方式讓她放松，并最好讓她的母親陪伴一起參入。晤談試圖了解她

3、的自我認(rèn)知和他人認(rèn)知，對(duì)來診的看法、進(jìn)步的期望和對(duì)關(guān)鍵事件的看法等。 費(fèi)利西婭的發(fā)展史和家庭狀況：她的父母說，她是母親意外懷孕而生的。在此之前，她的母親有過一次流產(chǎn)，領(lǐng)養(yǎng)了一個(gè)兒子，生過一個(gè)女兒。費(fèi)利西婭是在胎兒期和出生后的最初階段都沒有什么復(fù)雜的情況發(fā)生，總的來說是愉快的。但后來，她的發(fā)展相對(duì)就比較慢了，在很多發(fā)展任務(wù)上需要特別的幫助，而且她非常沉默、不喜歡與人交流，出現(xiàn)過口吃問題。她的父母說，因?yàn)榕畠喊l(fā)展緩慢，所有他們總是把她看作是“小嬰兒”。在老師眼里，她基本上被認(rèn)為是發(fā)展不成熟的，盡管她正常上學(xué)，而且在重讀了一年級(jí)后學(xué)業(yè)成績一直良好。 她的領(lǐng)養(yǎng)哥哥，23歲，在當(dāng)?shù)匾凰髮W(xué)就讀，住在家里

4、。姐姐16歲，上高中，也住在家里。她的母親是注冊(cè)護(hù)士，父親是化學(xué)博士，在一個(gè)大公司主管研究部門。對(duì)于其他的孩子，她的父母認(rèn)為都沒有什么問題，除了覺得她的哥哥還不夠獨(dú)立以外。她的母親談到，自己每次懷孕后都會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的抑郁，而且一年前她的外公去世了，這令她感覺非常傷心。她的父親說自己沒有什么問題，一向被認(rèn)為是一個(gè)穩(wěn)定、可靠的人。 就上內(nèi)容的分析：她的父母總是稱她“寶寶”，這可能反映了她過度依賴父母的一種慣常模式，而這種模式恰恰可能導(dǎo)致她對(duì)學(xué)校的拒絕。她的母親曾一度在懷孕后有嚴(yán)重抑郁，這說明她有發(fā)生抑郁的家庭風(fēng)險(xiǎn)。一年前她的外公的去世或許是一個(gè)誘發(fā)事件，致使她和她的母親發(fā)生情緒困擾。 費(fèi)利西婭的心理

5、狀況她表現(xiàn)的相當(dāng)安靜，不善交流，是個(gè)只會(huì)使用基本社交技巧的倔強(qiáng)女孩。很少與人視線接觸，說話聲音幾乎讓人聽不見，而且非常少言，很少主動(dòng)開口，說不出自己有什么好的地方。她承認(rèn)自己感到抑郁，且否認(rèn)所有積極的因素，而且很簡略的訴說自己的經(jīng)歷。她也承認(rèn)自己有睡眠困難，但否認(rèn)有焦慮或者驚恐發(fā)作，也否認(rèn)有自殺、殺人的念頭、意圖。她沒有知覺或者思維混亂，能辨別人，地點(diǎn)和時(shí)間。 行為評(píng)估：對(duì)行為評(píng)估中所發(fā)現(xiàn)的信息進(jìn)行組織的一個(gè)常用有效的框架為“評(píng)估ABCS”A：前提或者剛好先于行為出現(xiàn)的事件。B：所關(guān)注的行為。C；結(jié)果或者緊隨行為之后的事件。在費(fèi)利西亞的案例中，A：當(dāng)她的母親讓她去上學(xué)的時(shí)候（前提），B：她說她

6、自己胃痛，不想上學(xué)（行為），C：她的母親接著同意她呆在家里（結(jié)果）。這樣的行為順序意味著，她的抱怨自己身體不適的行為得到了母親的強(qiáng)化，因此她可能再次這么做。 功能分析：前提：在學(xué)校被嘲笑行為：拒絕上學(xué)結(jié)果：不再被嘲笑前提：我一無是處行為：抑郁癥狀結(jié)果：形成低自我認(rèn)知。前提：對(duì)上學(xué)很焦慮行為：拒絕上學(xué)結(jié)果：焦慮降低。 角色扮演來評(píng)估她的社交技能：首先做情境描述，比如她正在一個(gè)單獨(dú)吃午餐，這時(shí)一位她的同班同學(xué)走過來，這時(shí)由治療師扮演同學(xué)，與她交流并觀察她在特定情境中的社交技能。心理測驗(yàn)：費(fèi)利西亞在韋氏（第四版）的言語理解智商為107，知覺推理為105，全量表智商為106，說明她的智商處于中等水平。

7、 對(duì)費(fèi)利西亞的臨床評(píng)估顯示，需要用聯(lián)合治療法來同時(shí)處理三個(gè)突出的問題：拒絕上學(xué)、抑郁和社交困難。拒絕上學(xué)：設(shè)計(jì)行為治療過程，要求她每天去上課，如果她能去上學(xué)、參與班級(jí)活動(dòng)和完成作業(yè)，就可以獲得點(diǎn)數(shù)，并用這些點(diǎn)數(shù)來換取她喜歡的事物。即代幣制法。如果她拒絕上學(xué)，則失去點(diǎn)數(shù)，且在短時(shí)間內(nèi)取消她的正強(qiáng)化。 抑郁癥狀：采用認(rèn)知行為療法。首先我們幫助她懂得，她的抑郁可能有很多原因外公的去世、太多的消極情緒和沒有朋友。然后，我們教她如何通過放松來快速緩解痛苦，并讓她獲得一次成功的體驗(yàn)。接下來，我們讓她學(xué)會(huì)如何監(jiān)控和評(píng)定每天的情緒狀況，并學(xué)會(huì)識(shí)別影響她積極和消極情緒的思維和事件。通過學(xué)習(xí)識(shí)別、挑戰(zhàn)和改變消極認(rèn)

8、知，她增加了積極思維，經(jīng)過幾個(gè)星期的治療，她開始覺得抑郁減輕，這從她每日的積極情緒和她父母的報(bào)告也可以看得出來。 社交困難：我們采用社交技能訓(xùn)練。包括三個(gè)部分：首先對(duì)她進(jìn)行行為上的社交技能訓(xùn)練。包括直到、示范適當(dāng)?shù)?、不適當(dāng)?shù)纳缃恍袨?、角色扮演和模擬練習(xí)、反復(fù)練習(xí)、反饋和最后的角色扮演。訓(xùn)練放在我們和她認(rèn)為有問題的情境中進(jìn)行。第二部分在她的認(rèn)知技能上。包括一般問題的解決技巧、自我評(píng)估和自我強(qiáng)化。教會(huì)她學(xué)習(xí)評(píng)估自己社交行為的適當(dāng)性和社交技巧的進(jìn)步情況。第三部分：行為治療程序。她做出準(zhǔn)確的判斷和有效的運(yùn)用技巧則可以獲得點(diǎn)數(shù)（代幣制）。 結(jié)果反饋：隨著治療的進(jìn)行，她在家里的情緒表達(dá)和社交反應(yīng)開始增加。她的笑容變多了，而且開始恰當(dāng)?shù)淖晕铱隙?。她與老師、同學(xué)的交往和交流越來越多，她的心情開朗了許多。到了治療的最后階段，她變得越來越主動(dòng)與自信，且越來越從容的與他人交往。治療一年后，她報(bào)告已經(jīng)沒有抑郁癥狀，很少感到?jīng)]有希望。她很規(guī)律的上學(xué)、學(xué)習(xí)成績良好，能積極參與學(xué)?；顒?dòng)以及與他人交往。