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1、連 續(xù) 性 血 液 凈 化 治 療 在 重 癥 急性 胰 腺 炎 的 應(yīng) 用 急 性 胰 腺 炎 (AP)是 指 多 種 病 因 引 起 的 胰 酶激活 ,繼 以 胰 腺 局 部 炎 癥 反 應(yīng)為主 要 特 征 ,伴 或 不 伴 有 其 他器官 功 能 改 變 的 疾 病 。 病 因n 常 見 病 因 : 膽 石 癥 酒 精 高 脂 血 癥n 其 他 病 因 : ERCP 外 傷 胰 腺 斷 裂 壺 腹 周 圍 癌 胰 腺 癌 , 壺 腹 乳 頭 括 約 肌 功 能 不 良 藥 物 和 毒 物 高 鈣 血 癥 腹 部 手 術(shù) 后 n 特 發(fā) 性 胰 腺 炎 臨 床 術(shù) 語n 輕 癥 AP(MA

2、P)n 重 癥 AP(SAP)n 暴 發(fā) 性 胰 腺 炎 (fulminate pancreatitis) 嚴(yán) 重 度 評(píng) 價(jià)n CT分 級(jí)n Ranson評(píng) 分n APACHE 評(píng) 分n 瑞 金 醫(yī) 院 CT評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)n Binder并 發(fā) 癥 評(píng) 分 CT分 級(jí)A 胰 腺 正 常B 胰 腺 局 部 或 彌 漫 性 腫 大 ， 但 胰 周 正 常C 胰 腺 實(shí) 質(zhì) 及 周 圍 炎 癥 改 變 ,胰周 輕 度 滲 出D 除 C 級(jí) 外 ,胰 周 滲 出 顯 著 ,胰 腺 實(shí) 質(zhì) 內(nèi) 或胰 周 單 個(gè) 液 體 積 聚E 廣 泛 的 胰 腺 內(nèi) 、 外 積 液 ,包 括 胰 腺 和 脂 肪 壞

3、 死 ,胰 腺 膿腫A C 級(jí) :臨 床 上 為 MAP ; D E 級(jí) :臨 床 上 為 SAPA、 B組 無 并 發(fā) 癥 ， 死 亡 率 D級(jí) 8.3%， E級(jí) 17.4% APACHE 評(píng) 分 系 統(tǒng)A、 生 理 學(xué) 變 量 0分 1分 2分 3分 4分1、 肛 量 ( ) 3638.4 34.035.938.538.9 3233.9 3031.93940.9 29.9412、 平 均 動(dòng) 脈 壓(mmHg) 70109 5069110129 130159 591603、 心 率 (次 /min) 70109 556911039 4054140179 391804、 呼 吸 率 (次 /

4、min) 1224 10112534 69 3549 5505、 氧 合 作 用 (mmHg)FiO 270200 6170 200349 5560350499 555006、 動(dòng) 脈 血 pH 7.337.49 7.57.59 7.257.32 7.157.247.607.63 7.77、 血 清 鈉 (mmol/L) 130149 150154 120129155159 111119160179 1101808、 血 清 鉀 (mmol/L) 3.55.4 3.03.45.55.9 2.52.9 6.06.9 2.97 APACHE 評(píng) 分 系 統(tǒng)A、 生 理 學(xué) 變 量 0分 1分 2分

5、 3分 4分9、 血 清 肌 酐 (mg/dl)(急 性 腎 衰 加 倍 計(jì) 分 ） 0.61.4 0.61.51.9 2.03.4 3.510、 血 細(xì) 胞 比 容 (%) 3045.9 4649.9 2029.95059.9 206011、 白 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù)( 103/mm3) 314.9 1519.9 12.92039.9 40 112、 15-Glasgow評(píng) 分如 無 動(dòng) 脈 血 氣 分 析 則測(cè) 靜 脈 血 HCO 3(mmolg/L) 2231.9 3240.9 1821.9 1517.94151.9 1552B、 年 齡 因 素 評(píng) 分 ： 0分 2分 3分 5分 6分44歲

6、 4554歲 5564歲 6474歲 75歲C、 慢 性 健 康 狀 況 評(píng) 分 肝 心 血 管 呼 吸 腎 免 疫2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分 2分 5分APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)評(píng) 分 =A+B+C（ 8分 ） 瑞 金 醫(yī) 院 CT評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)CT分 級(jí) 胰 腺 壞 死 范 圍 計(jì) 分 胰 外 侵 犯 計(jì) 分 積 分 級(jí) 1/3計(jì) 4分 2區(qū) 計(jì) 2分 5 級(jí) /3計(jì) 4分 3區(qū) 計(jì) 3分 7101/32/3計(jì) 8分 2區(qū) 計(jì) 2分 7101/32/3計(jì) 8分 3區(qū) 計(jì) 3分 1114 級(jí)

7、 全 胰 腺 計(jì) 12分 2區(qū) 計(jì) 2分 1114 級(jí) 全 胰 腺 計(jì) 12分 3區(qū) 計(jì) 3分 15注 ： 將 胰 腺 分 為 12個(gè) 區(qū) ， 每 個(gè) 區(qū) 打 1分 ， 將 胰 外 侵 犯 分 7個(gè) 區(qū) ， 每 個(gè) 區(qū) 打 1分 。 胰 外 侵 犯 ： 每 區(qū) 為 1分 。 共 7分 。1、 小 網(wǎng) 膜 ； 2、 腸 系 膜 血 管 根 部 ； 3、 左 側(cè) 結(jié) 腸 后 區(qū) ； 4、 右 側(cè) 結(jié) 腸后 區(qū) ； 5、 左 腎 區(qū) ； 6、 右 腎 區(qū) ； 7、 后 腹 膜 分 離 嚴(yán) 重 度 分 級(jí)n 輕 癥 AP(MAP) Ranson 評(píng) 分 3 ,或 APACHE2 評(píng) 分 2.0 mg/

8、dL)n 呼 吸 衰 竭 (PaO2 60 mmHg)n 休 克 (收 縮 壓 80 mmHg， 持 續(xù) 15 min)n 凝 血 功 能 障 礙 (PT 45秒 )n 敗 血 癥 (T38.5 、 WBC 16.0 109/L、BE 4 mmol/L， 持 續(xù) 48 h， 血 /抽 取 物 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 陽 性n 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 征 (SIRS)(T 38.5 、WBC 12.0 109/L、 BE 2.5mmol/L， 持 續(xù) 48 h， 血/抽 取 物 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 陰 性 ) 急 性 胰 腺 炎 發(fā) 病 機(jī) 制n 4大 學(xué) 說n 胰 腺 胰 酶 自 身 消 化n 胰

9、 腺 血 循 環(huán) 障 礙n 白 細(xì) 胞 過 度 激 活n 腸 道 細(xì) 菌 移 居 胰 腺 組 織n “ 白 細(xì) 胞 過 度 激 活 ” 被 認(rèn) 為 是 引 起 胰 腺病 情 加 重 、 MOF甚 至 死 亡 的 重 要 原 因 致 病 因 子 胰 腺 腺 泡 細(xì) 胞 損 傷 激 活 或 釋 放 胰 蛋 白 酶 原 膽 汁 腸 激 酶 胰 蛋 白 酶 （ 起 始 酶 ） 激 肽 釋 放 酶 原 彈 性 蛋 白 酶 原 磷 酯 酶 A 14(41): 6273-6275 發(fā) 病 機(jī) 制 -腸 屏 障 的 破 壞n 機(jī) 械 屏 障 的 破 壞 ： 炎 癥 可 引 起 腸 壁 血 管 擴(kuò) 張、 腸 壁

10、 水 腫 而 使 粘 膜 通 透 性 增 加 ， 破 壞 腸 屏障 使 腸 內(nèi) 細(xì) 菌 移 位n 微 生 物 屏 障 的 破 壞 ： 抗 生 素 、 禁 食 及 全 腸 外營(yíng) 養(yǎng) 支 持 ， 腸 腔 內(nèi) 缺 乏 食 物 刺 激 ， 生 長(zhǎng) 抑 素和 H2受 體 抑 制 劑 、 質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 的 個(gè) 應(yīng) 用 加重 消 化 道 的 運(yùn) 動(dòng) 抑 制 ， 破 壞 腸 道 的 微 生 物 屏障 n 免 疫 屏 障 的 破 壞 ： 蛋 白 質(zhì) 分 解 、 糖 原 異 生 、脂 肪 動(dòng) 員 增 強(qiáng) ， 使 別 人 出 現(xiàn) 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 、 防 御能 力 下 降 ， 感 染 率 增 高n 化 學(xué)

11、屏 障 的 破 壞 ： 腸 粘 膜 血 供 減 少 ， 粘 膜 絨毛 變 短 ， 杯 狀 細(xì) 胞 脫 落 或 功 能 下 降 ， 粘 液 分泌 減 少 ， 腸 粘 膜 的 化 學(xué) 屏 障 受 損 ， 而 導(dǎo) 致 腸道 細(xì) 菌 和 內(nèi) 毒 素 加 入 血 液 循 環(huán) 重型急性胰腺炎的臨床病理生理 治 療 的 現(xiàn) 狀n SAP的 治 療 和 手 術(shù) 時(shí) 機(jī) 的 選 擇 一 直 是 腹部 外 科 爭(zhēng) 論 的 焦 點(diǎn)n 從 提 倡 外 科 手 術(shù) 甚 至 擴(kuò) 大 手 術(shù) 范 圍 為 主到 強(qiáng) 調(diào) 內(nèi) 科 保 守 治 療 為 主 ， 又 轉(zhuǎn) 到 當(dāng) 今手 術(shù) 、 非 手 術(shù) 并 重 ， 個(gè) 體 化 綜

12、合 治 療 的治 療 理 念 非 手 術(shù) 內(nèi) 科 治 療n 及 時(shí) 有 效 的 抗 休 克 ， 糾 正 低 血 壓 、 低 血 容量 和 水 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 平 衡 紊 亂n 禁 食 、 禁 水 、 持 續(xù) 胃 腸 減 壓n 改 善 胰 腺 的 微 循 環(huán)n 抑 制 胃 酸 和 胰 酶 分 泌n 預(yù) 防 性 應(yīng) 用 抗 生 素n 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 治 療 ， 包 括 腸 外 和 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 治 療 以 上 治 療 方 案 的 不 足n SAP患 者 處 于 應(yīng) 激 狀 態(tài) ， 大 量 促 炎 和 抗炎 物 質(zhì) 的 釋 放 ， 引 起 瀑 布 樣 級(jí) 聯(lián) 反 應(yīng) ，造 成 心 、 肺

13、、 腎 等 重 要 臟 器 的 損 害 ， 特別 是 肺 和 腎 的 損 害 ， 表 現(xiàn) 為 ARDS和 急性 腎 功 能 衰 竭 。 n 1997年 2009， 急 性 胰 腺 炎 2085例 ， 重癥 急 性 胰 腺 炎 1033例 ， 764外 院 治 療 后轉(zhuǎn) 入南 京 軍 區(qū) 總 醫(yī) 院 1033例 治 療 報(bào) 告 治 療 結(jié) 果 ：n 痊 愈 94.4% 死 亡 3.7% 好 轉(zhuǎn) 1.2% 自 動(dòng)出 院 0.8%n 同 期 國(guó) 內(nèi) 統(tǒng) 計(jì) 大 型 專 科 化 醫(yī) 院 ： 平 均 死 亡率 17.13% （ 7.6427.33%）n 國(guó) 外 ： 平 均 17.2% （ 7.2%-33

14、%） 國(guó) 外最 低 ： 7.2%n 其 中 手 術(shù) 治 療 病 死 率 ： 南 京 7.1% 國(guó) 內(nèi) 21.6% 國(guó) 外 24.1% 具 體 措 施 ：n 強(qiáng) 化 的 ICU監(jiān) 測(cè) 治 療 與 器 官 功 能 維 護(hù)n 早 期 床 邊 持 續(xù) 大 流 量 血 液 濾 過 （ CVVH）n 手 術(shù) 治 療 改 進(jìn) ： 損 傷 控 制 理 論 應(yīng) 用n 持 續(xù) 負(fù) 壓 引 流 加 沖 洗 系 統(tǒng) （ 黎 氏 “ 雙 套 引 流管 ” ）n 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 的 進(jìn) 步 從 TPN到 早 期 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 1、 治 療 模 式 改 進(jìn) ： 以 器 官 功 能 維 護(hù) 為 中 心 的綜 合 治 療 模

15、 式2、 以 外 科 ICU為 基 礎(chǔ) 的 多 專 業(yè) 醫(yī) 師 ： 重 癥 監(jiān) 護(hù) 、外 科 、 內(nèi) 鏡 、 影 像 、 血 液 凈 化 等 。3、 多 專 業(yè) 協(xié) 作 。 n 微 創(chuàng) 治 療 進(jìn) 步 穿 刺 引 流n 膽 源 性 胰 腺 炎 早 期 ENBDn 出 血 并 發(fā) 癥 的 處 理 進(jìn) 步n 腸 瘺 的 治 療 進(jìn) 步 n 暗 示 結(jié) 論 ： SAP的 治 療 水 平 已 顯 著 高 于國(guó) 際 先 進(jìn) 水 平 連 續(xù) 性 血 液 凈 化 治 療 在 SAP的 應(yīng) 用n CBP是 重 癥 醫(yī) 學(xué) 的 重 要 進(jìn) 展 之 一 ， 采 用 CBP治 療 SAP的 研 究 取 得 了 很

16、大 進(jìn) 步n CBP通 過 清 除 或 下 調(diào) 血 液 循 環(huán) 中 的 炎 癥 介 質(zhì)并 吸 附 內(nèi) 毒 素 、 重 新 調(diào) 節(jié) 機(jī) 體 免 疫 系 統(tǒng) ， 維持 內(nèi) 環(huán) 境 穩(wěn) 定 等 ， 在 SAP治 療 中 越 來 越 受 到重 視 持 續(xù) 性 血 液 濾 過連 續(xù) 性 血 液 凈 化 治 療體 外 治 療 技 術(shù) 臨床思想的進(jìn)步 CBP治 療 SAP的 探 索 者n 1994年 ,Gebhardt用 持 續(xù) 血 濾 治 療 11例 SAP并 發(fā) 器 官 功 能 衰 竭 的 患 者 ,認(rèn) 為 持 續(xù) 的 血 濾 ,可 改 善 患 者 的 預(yù) 后 。n 同 年 ， Miller等 對(duì) 7例

17、 SAP合 并 MODS的 患者 ,在 發(fā) 病 24h內(nèi) 行 血 液 濾 過 治 療 ,5例 存 活 ，初 步 證 實(shí) 了 血 液 濾 過 對(duì) SAP有 確 切 的 療 效n 逐 漸 國(guó) 內(nèi) 外 相 繼 開 展 血 濾 技 術(shù) 治 療 SAP （ 1） Gebhardt C, BodekerH, Blinzler L, et a.l Changes therapy of severe acute pancreatitis J. Chirurg, 199 65(1): 33-40. （ 2） MillerBJ, Henderson A, Strong RW, et a.l Necrotizi p

18、ancreatitis: operating for lifeJ. World J Surg, 199 18(6): 906-910. CBP的 作 用 機(jī) 制n 清 除 炎 癥 介 質(zhì)n 調(diào) 節(jié) 機(jī) 體 免 疫 系 統(tǒng)n 維 持 內(nèi) 環(huán) 境 穩(wěn) 定n 保 護(hù) 重 要 臟 器 CBP-清 除 炎 癥 介 質(zhì)n 清 除 炎 癥 介 質(zhì) ： 及 時(shí) 清 除 炎 癥 介 質(zhì) ， 阻斷 炎 癥 介 質(zhì) 的 瀑 布 樣 反 應(yīng) ， 有 利 于 阻 斷SAP的 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 征 ， 從 而 阻 斷SAP病 人 有 SIRS到 MODS得 病 程 發(fā) 展 CBP的 作 用 -清 除 炎 癥

19、 介 質(zhì)n CBP通 過 合 成 膜 纖 維 的 滲 透 、 吸 附 、 對(duì) 流 或 誘導(dǎo) 炎 癥 介 質(zhì) 產(chǎn) 生 量 的 下 降 來 減 少 炎 癥 介 質(zhì) 濃 度， 從 然 達(dá) 到 清 除 主 要 的 炎 性 細(xì) 胞 因 子n CBP能 下 調(diào) 組 織 NF-B的 表 達(dá) ， 使 TNF-表 達(dá)下 降 ， 既 能 清 除 過 度 釋 放 的 細(xì) 胞 因 子 ， 又 能 在轉(zhuǎn) 錄 水 平 或 翻 譯 水 平 調(diào) 控 細(xì) 胞 因 子 的 釋 放n 在 疾 病 晚 期 免 疫 細(xì) 胞 呈 低 反 應(yīng) 狀 態(tài) 者 也 能 使 免疫 功 能 得 到 相 應(yīng) 恢 復(fù) CBP-調(diào) 節(jié) 機(jī) 體 免 疫 系

20、 統(tǒng)n 大 量 研 究 證 實(shí) ： 在 發(fā) 生 SIRS/sepsis時(shí) ， 機(jī) 體的 反 應(yīng) 不 僅 僅 是 過 度 活 化 狀 態(tài) ， 更 是 經(jīng) 歷 免疫 激 活 、 免 疫 抑 制 和 免 疫 轉(zhuǎn) 化 等 多 個(gè) 環(huán) 節(jié) ，并 有 更 多 的 “ 過 度 抑 制 ” 參 與 其 中n CBP能 消 弱 初 始 的 TNF-高 峰 ， 預(yù) 防 SAP相關(guān) 的 免 疫 麻 痹 狀 態(tài) ， 改 善 多 形 核 白 細(xì) 胞 的 吞噬 能 力 ， 由 此 降 低 SAP時(shí) 的 細(xì) 菌 移 位 和 內(nèi) 毒素 血 癥 發(fā) 生 率 。 Yekebas EF,Eisenberger CF,Ohnesor

21、ge H,et al.Attenu-ation of sepsis-related immunoparalysis By continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pan-creatitisJ.Crit Care Med,2001,29(7):1423-1430. CBP-維 持 內(nèi) 環(huán) 境 穩(wěn) 定n 液 體 平 衡n 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 平 衡n 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 治 療n 控 制 高 分 解 代 謝n 清 除 代 謝 產(chǎn) 物 CBP-保 護(hù) 重 要 臟 器n 有 效 清 除 循 環(huán) 中 炎 癥 介 質(zhì)n 清

22、 除 第 三 間 歇 過 多 液 體 ， 減 輕 臟 器 損 害n 調(diào) 整 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡n 清 除 內(nèi) 毒 素 、 改 善 膿 毒 血 癥 相 關(guān) 的 免 疫 麻痹 作 用n 清 除 心 肌 抑 制 因 子 ， 改 善 心 臟 功 能n 清 除 損 傷 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 的 成 分 ， 改 善 患 者 的 內(nèi)皮 功 能 SAP的 CBP治 療 時(shí) 間 窗n SAP早 期 釋 放 TNF-、 IL-1、 IL-6、 IL-8等 致 MODS的 炎 癥 介 質(zhì)n 在 癥 狀 發(fā) 生 和 出 現(xiàn) 遠(yuǎn) 處 器 官 功 能 損 害 之間 有 一 個(gè) 治 療 時(shí) 間 窗 ， 此 時(shí)

23、 清 除 炎 癥 介質(zhì) 對(duì) SAP治 療 更 有 效n 無 手 術(shù) 指 征 的 病 人 ， 在 發(fā) 病 后 72小 時(shí) 內(nèi)， 清 除 炎 癥 介 質(zhì) 對(duì) 病 人 更 有 效 Gloor B,Scmidtmann AB,Worni M, et al. Pancreatic sepsis:prevention and therapy J.J Clin Gastroentero,2002,16(3):379-390 日 本 報(bào) 道n 在 無 臟 器 功 能 衰 竭 時(shí) 即 開 始 CBP治 療 ，ICU住 院 時(shí) 間 和 生 存 率 均 優(yōu) 于 在 至 少 一個(gè) 臟 器 出 現(xiàn) 衰 竭 后 在 接

24、受 CBP治 療 的 患者Oda S Hirasawa H Shiga Het al A patient with severe acute pancreatitis successfully treated with a new critical careprocedureJ. Ther Apher, 2002, 6(3):193-198. 國(guó) 內(nèi)n 早 期 ： 患 者 出 現(xiàn) 急 性 腎 衰 或 嚴(yán) 重 水 電 解質(zhì) 酸 堿 失 衡 后 才 開 始 CBP治 療n 臨 床 實(shí) 踐 提 示 ： 如 SAP患 者 病 情 出 現(xiàn) 發(fā)熱 、 血 氧 飽 和 度 降 低 、 心 率 加 快 、 明

25、 顯腹 脹 和 精 神 癥 狀 等 ,即 開 始 CBP治 療 ,可 縮短 并 發(fā) 癥 持 續(xù) 的 時(shí) 間 ,改 善 預(yù) 后n 現(xiàn) 提 倡 在 SAP的 早 期 開 始 CBP治 療 姜 坤 ,陳 心 足 ,夏 慶 .早 期 血 液 濾 過 治 療 重 癥 急 性 胰 腺 炎 的系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) .中 國(guó) 循 證 醫(yī) 學(xué) 雜 志 ,2007,7(2):121-134. 治 療 模 式 和 劑 量 的 選 擇n 連 續(xù) 性 CVVH或 CVVH聯(lián) 合 腹 膜 透 析n 間 歇 CVVHn 國(guó) 內(nèi) 少 數(shù) 報(bào) 道 ： 早 期 應(yīng) 用 連 續(xù) 性 CVVH并 不 能 有 效 改 善 總 體 預(yù) 后 ,

26、而 短 時(shí) 間 或 間歇 血 液 濾 過 則 相 反 ,如 果 聯(lián) 合 腹 膜 透 析 可能 效 果 更 好 姜 坤 ,陳 心 足 ,夏 慶 .早 期 血 液 濾 過 治 療 重 癥 急 性 胰 腺 炎 的 系 統(tǒng) 評(píng)價(jià) J.中 國(guó) 循 證 醫(yī) 學(xué) 雜 志 ,2007,7(2):121-134. n 尚 無 大 型 的 多 中 心 臨 床 試 驗(yàn) 將 連 續(xù) 性CVVH和 間 歇 CVVH兩 種 方 式 用 于 治 療重 癥 急 性 胰 腺 炎 的 療 效 評(píng) 估 的 報(bào) 道 CBP治 療 劑 量 的 選 擇n 現(xiàn) 有 的 關(guān) 于 HVHF的 研 究 多 集 中 于sepsis/septic

27、shock。n 已 有 學(xué) 者 將 HVHF在 SAP豬 中 進(jìn) 行 研 究 ,認(rèn)為 可 改 善 預(yù) 后 ,但 無 證 據(jù) 提 示 SAP相 當(dāng) 于sepsis/ septic shock,而 只 能 是 SAP的 患 者 如果 發(fā) 生 sepsis/septic shock,行 HVHF治 療 可能 獲 益 Weiqin Li, Xiaowen Yan, Hao Wang. Effects of Continuous High-Volume Hemofiltration on Experimental Severe Acute Pancreatitis in PigsJ. Pancreas,

28、 2007,34(1):112-119. CBP 治 療 劑 量n 極 低 容 量 血 液 濾 過 (VLVHF) 50 mlkg-1h-1 n Ronco將 425 例 ARF 患 者 隨 機(jī) 分 入 3 個(gè) 不 同 CVVH劑 量 治 療 組 ， 來 評(píng) 價(jià) 不 同 組 患 者 的 預(yù) 后 情 況 。n 三 組 的 劑 量 分 別 為 20、 35、 45 ml kg-1 h-1。n CRRT 結(jié) 束 后 15 d 的 生 存 率n 中 、 高 劑 量 組 明 顯 高 于 低 劑 量 組 (57%、 59%、 41%,P 0.01)，n 中 、 高 劑 量 組 之 間 差 異 無 統(tǒng) 計(jì)

29、學(xué) 意 義 。n 同 時(shí) 亞 組 分 析 發(fā) 現(xiàn) ， 接 受 高 劑 量 治 療 組 中 膿 毒 血癥 性 急 性 腎 小 管 壞 死 患 者 的 生 存 率 明 顯 高 于 中 劑量 組 中 的 亞 組 ( 48 、 17 ， P 0.05)， n 提 示 血 液 濾 過 治 療 在 膿 毒 血 癥 ARF 的劑 量 應(yīng) 高 于 不 伴 有 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 的 ARF 的 劑 量 。n 因 此 ， Ronco提 出 CRRT 劑 量 可 分 為n 替 代 腎 臟 治 療 劑 量 (2035 ml kg-1 h-1n 治 療 膿 毒 癥 劑 量 (42.8 ml kg-1 h-1） 早

30、 期 SAP的 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 膿 毒 血 癥 性 休 克 n 有 學(xué) 者 對(duì) 48例 SAP豬 行 HVHF研 究 ,認(rèn) 為 早 期高 容 量 血 液 濾 過 并 更 換 濾 器 組 對(duì) 清 除 致 病 因子 ,減 少 肺 、 腎 的 病 理 改 變 ,可 改 善 預(yù) 后n 但 連 續(xù) 性 高 容 量 需 要 嚴(yán) 格 的 超 濾 控 制 和 大 量無 菌 濾 液 ,考 慮 到 可 行 性 和 經(jīng) 濟(jì) 負(fù) 擔(dān) ,有 學(xué) 者 針對(duì) 膿 毒 征 進(jìn) 行 的 脈 沖 式 高 容 量 血 液 濾 過 研 究 (即 在 24小 時(shí) 內(nèi) 做 68h HVHF,剩 余 時(shí) 間 再 行CVVH） 引

31、入 到 SAP領(lǐng) 域 ,可 能 獲 益 。 Yekebas EF, Treede H, Knoefel WT,et al. Influence of zero- balanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigsJ. Ann Surg, 1999, 229:514-522. CBP終 止 指 標(biāo)n CBP在 臨 床 應(yīng) 用 多 年 來 ,一 直 未 在 終 止 指標(biāo) 上 達(dá) 成 共 識(shí) ,未 見 國(guó) 外 有 血 濾 治 療 SAP的 前 瞻 性 臨 床 研 究 報(bào) 道n 大 多 數(shù)

32、根 據(jù) 臨 床 經(jīng) 驗(yàn) 決 定 ,一 般 在 患 者 渡過 危 險(xiǎn) 期 ,生 命 體 征 相 對(duì) 平 穩(wěn) 的 情 況 下 結(jié)束 治 療n 無 見 恢 復(fù) 時(shí) 間 與 CBP是 否 相 關(guān) 的 研 究 報(bào)道 。 n 近 年 來 ,有 學(xué) 者 認(rèn) 為 CBP在 治 療 SAP時(shí) 將心 率 90/ min、 呼 吸 20/min作 為 該 次 停止 治 療 的 指 標(biāo) ,認(rèn) 為 達(dá) 到 此 二 項(xiàng) 指 標(biāo) 約 4小 時(shí) ， 可 以 考 慮 停 止 CBP， 但 是 未 結(jié) 合病 人 的 其 它 狀 況 ， 如 機(jī) 械 通 氣 時(shí) 有 無 鎮(zhèn)靜 劑 的 使 用 等n 相 應(yīng) 的 觀 點(diǎn) 報(bào) 道 仍 偏 少 ,需 要 多 中 心 的 臨床 試 驗(yàn) 來 進(jìn) 一 步 完 善 展 望n 盡 管 現(xiàn) 有 循 證 醫(yī) 學(xué) 的 證 據(jù) 提 示 ,CBP是SAP早 期 行 之 有 效 的 輔 助 治 療 手 段 ,可 幫助 患 者 較 為 平 穩(wěn) 地 度 過 急 性 期n 但 在 臨 床 中 如 何 更 為 科 學(xué) 合 理 地 掌 握 適應(yīng) 證 、 選 擇 合 理 的 CBP方 案 減 少 并 發(fā) 癥 ,仍 需 要 進(jìn) 一 步 的 研 究 多中心合作研究