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1、 冠 心 病 介 入 治 療(Percutaneous Coronary Intervention PCI) 1978年 Gruzintig進(jìn) 行 了 首 例 球 囊 成 形 術(shù) ，處 理 前 降 支 近 段 狹 窄 ， 開 創(chuàng) 了 冠 心 病 治療 的 新 紀(jì) 元 。 Gruzentig 經(jīng) 皮 冠 脈 介 入 治 療 （ PCI)定 義 ： 所 有 經(jīng) 介 入 途 徑 減 輕 冠 脈 狹 窄 的 技 術(shù) ， 包 括 PTCA，Stents， 旋 切 ， 旋 磨 ， 激 光 血 管 成 形 術(shù) 等 。PCI術(shù) 成 功 的 定 義 ： 影 像 、 技 術(shù) 、 臨 床影 像 ： 殘 余 狹 窄

2、20%， TIMI血 流 3級(jí)技 術(shù) ： 住 院 期 間 無(wú) 主 要 臨 床 并 發(fā) 癥 發(fā) 生臨 床 ： 短 期 ： 解 剖 及 技 術(shù) 成 功 ， 且 無(wú) 心 肌 缺 血 的 癥 狀 及 體 征 。 長(zhǎng) 期 ： 持 續(xù) 6個(gè) 月 以 上 。 PCI成 功 /并 發(fā) 癥 的 預(yù) 測(cè) 因 子 （ AHA/ACC) 解 剖 因 素 ： 危 險(xiǎn) 分 層 低 危 中 等 危 險(xiǎn) 局 限 （ 長(zhǎng) 度 10mm)中 心 性容 易 到 達(dá)非 成 角 病 變 （ 45)管 壁 光 滑無(wú) 或 有 輕 度 鈣 化 未 完 全 閉 塞非 開 口 病 變未 累 及 大 分 支無(wú) 血 栓 管 狀 狹 窄 （ 長(zhǎng) 度

3、10-20mm)偏 心 性近 端 血 管 中 等 迂 曲中 度 成 角 病 變 （ 45， 90)管 壁 不 規(guī) 則中 、 重 度 鈣 化完 全 閉 塞 （ 3個(gè) 月 ）開 口 處 病 變分 叉 處 病 變 ， 需 導(dǎo) 絲 保 護(hù)冠 脈 內(nèi) 血 栓 彌 漫 性 （ 長(zhǎng) 度 20mm)近 端 血 管 重 度 迂 曲嚴(yán) 重 成 角 病 變 （ 90)完 全 閉 塞 3月 和 /或 橋 狀側(cè) 支有 重 要 分 支 不 能 保 護(hù)易 碎 的 退 化 靜 脈 橋 病 變高 危 臨 床 因 素 ： 高 齡 、 女 性 、 不 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 、 CHF、 糖 尿 病 及 多 支 血 管 病 變 年

4、 齡 ： 年 齡 增 大 ， 伴 隨 疾 病 增 加 ， 風(fēng) 險(xiǎn) 增 加 ； 支 架 植 入 可 降 低 風(fēng) 險(xiǎn) PCI治 療 的 基 本 機(jī) 制1、 血 管 塑 形 （ remodleing） ： 球 囊 成 形 術(shù) 及 支 架 等 ， 使 斑 塊 或 血 栓 變 形 、 擠 碎 、 撕 裂 ， 冠 脈 管 腔 的 形 態(tài) 發(fā) 生 改 變 。2、 去 除 斑 塊 （ removing)： 旋 切 及 旋 磨 等 ， 去 除 造 成 阻 塞 的 斑 塊 或 血 栓 ， 達(dá) 到 使 管 腔 擴(kuò) 大 的 目 的 。 球 囊 成 形 術(shù)機(jī) 制 ： 斑 塊 壓 縮 ； 斑 塊 破 裂 ； 偏 心 病

5、變 無(wú) 病 變 血 管 壁 擴(kuò) 張 ； 病 變 冠 脈 均 衡 擴(kuò) 張 并 伴 有 斑 塊 的 輕 微 壓 縮 ； 斑 塊 碎 裂 、 撕 裂 伴 局 部 管 壁 分 離 支 架 植 入 術(shù)1986年 Sigwart首 次 應(yīng) 用 于 臨 床 ， 目 前 已 取 代 單 純 PTCA成為 PCI首 選應(yīng) 用 范 圍 治 療 因 球 囊 擴(kuò) 張 造 成 的 血 管 急 性 閉 塞 或 嚴(yán) 重 的 血 管 夾 層 預(yù) 防 再 狹 窄 的 作 用 冠 狀 動(dòng) 脈 橋 血 管 支 架 旋 磨 及 旋 切 術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng) 用 于 某 些 特 定 病 變 ， 不 能降 低 再 狹 窄 的 發(fā) 生 率

6、 。旋 切 ： 偏 心 性 病 變 ， 潰 瘍 性 病 變 和 形 成 內(nèi) 膜 懸 漂 物 的內(nèi) 膜 撕 裂 等 是 良 好 的 適 應(yīng) 證 。旋 磨 ： 鈣 化 的 病 灶 ， 開 口 處 病 灶 ， 球 囊 難 以 擴(kuò) 開 的 病灶 和 長(zhǎng) 段 血 管 病 變 。 其 它 冠 狀 動(dòng) 脈 介 入 治 療 技 術(shù)激 光 冠 狀 動(dòng) 脈 成 形 術(shù)超 聲 血 管 成 形 術(shù)“ 熱 ” 球 囊 血 管 成 形 術(shù)相 對(duì) PTCA及 支 架 術(shù) 并 無(wú) 明 顯 優(yōu) 勢(shì) ， 在 臨 床 應(yīng)用 較 少經(jīng) 皮 心 肌 血 管 成 形 術(shù) 不 同 類 型 冠 心 病 介 入 治 療 選 擇 穩(wěn) 定 型 心

7、 絞 痛無(wú)癥狀或輕度心絞痛類：未控制的糖尿病患者同時(shí)有無(wú)癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級(jí)) ，在12支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級(jí))。a類：臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同類，只不過(guò)病變的冠狀動(dòng)脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過(guò)的糖尿病患者(證據(jù)B級(jí))。級(jí)級(jí)心絞痛 類：患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級(jí)) a類：用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)C級(jí))。 確 診

8、 或 懷 疑 冠 心 病 患 者 高 危 *預(yù) 后 的 無(wú) 創(chuàng) 性 實(shí) 驗(yàn) 預(yù) 測(cè)靜息左室功能嚴(yán)重減退（LVEF35%)活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)高危（積分11）運(yùn)動(dòng)左室功能嚴(yán)重減退（運(yùn)動(dòng)LVEF35%)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)小劑量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或較低心率（120bpm）時(shí)超聲示室壁運(yùn)動(dòng)異常（2個(gè)截段）超聲負(fù)荷實(shí)驗(yàn)顯示廣泛心肌缺血* 年死亡率3 臨 床 試 驗(yàn) 結(jié) 果 提 示 ：對(duì) 于 大 多 數(shù) I/II級(jí) 心 絞 痛 的 病

9、 人 ， 可 以 首 先 采 取 藥 物 治療 ， 對(duì) 于 有 嚴(yán) 重 癥 狀 和 缺 血 的 病 人 ， 則 采 取 PTCA和 CABG治 療ACIP試 驗(yàn) 提 示 ， 無(wú) 癥 狀 心 肌 缺 血 和 嚴(yán) 重 CAD的 高 危 病 人無(wú) 論 是 CABG或 完 全 血 運(yùn) 重 建 治 療 后 ， 其 治 療 效 果 均 優(yōu) 于藥 物 治 療 的 病 人AVERT試 驗(yàn) 提 示 ， 在 低 危 病 人 ， 血 運(yùn) 重 建 治 療 并 不 能 較積 極 降 脂 治 療 提 供 更 多 的 益 處 急 性 冠 脈 綜 合 征 （ ACS）已采 取 強(qiáng) 化 抗 缺 血 治 療 ， 但 是 仍 有

10、靜 息 或 低 活 動(dòng) 量 的 復(fù) 發(fā) 性 心 絞 痛 或 心 肌 缺 血 。復(fù) 發(fā) 性 心 絞 痛 或 心 肌 缺 血 伴 充 血 性 心 力 衰 竭 癥 狀 、 S3奔 馬 律 、 肺 水 腫 、 肺 部 啰 音增 多 、 新 出 現(xiàn) 或 惡 化 的 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 。 無(wú) 創(chuàng) 性 試 驗(yàn) 有 高 危 表 現(xiàn) 。 左 心 室 收 縮 功 能 障 礙 。 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 。 持 續(xù) 性 心 動(dòng) 過(guò) 速 。 6個(gè) 月 內(nèi) 曾 做 過(guò) PCI。 即 往 做 過(guò) CABG。 缺 乏 以 上 表 現(xiàn) ， 但 無(wú) 血 運(yùn) 重 建 術(shù) 禁 忌 的 住 院 患 者 行 早 期

11、有 創(chuàng) 治 療 或 保 守 治 療 都是 可 取 的 。 急 性 心 肌 梗 塞 AMI對(duì) 于 急 性 透 壁 性 心 肌 梗 死 的 患 者 直 接 PCI替 代 溶 栓 治 療 類1. 急 性 心 肌 梗 死 或 ST段 抬 高 或 新 出 現(xiàn) 的 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 的 患 者 在 缺 血 癥 狀 開 始 12小 時(shí) 內(nèi)可 實(shí) 行 梗 死 相 關(guān) 冠 脈 的 血 管 成 形 術(shù) ， 對(duì) 于 時(shí) 間 超 過(guò) 12小 時(shí) 但 癥 狀 仍 持 續(xù) 存 在 的 患 者 ， PCI可 作 為 溶 栓 治 療 的 替 代 治 療 ， 但 必 須 由 經(jīng) 驗(yàn) 豐 富 的 醫(yī) 生 在 設(shè) 備 齊

12、 全 的 心 導(dǎo) 管 室 進(jìn) 行 (證 據(jù)A級(jí) )。2. 急 性 心 肌 梗 死 患 者 在 急 性 ST段 抬 高 、 新 出 現(xiàn) Q波 或 新 出 現(xiàn) 的 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 發(fā) 生 的 36小 時(shí) 內(nèi) 發(fā) 生 心 源 性 休 克 ， 年 齡 75歲 ， 且 在 休 克 發(fā) 生 的 18小 時(shí) 內(nèi) 可 進(jìn) 行 血 運(yùn) 重 建 ， 但 必 須由 操 作 熟 練 的 醫(yī) 生 施 行 ， 并 有 設(shè) 備 齊 全 的 心 導(dǎo) 管 室 進(jìn) 行 。 a類 ： 對(duì) 有 溶 栓 治 療 禁 忌 癥 施 行 血 運(yùn) 重 建 方 案 者 (證 據(jù) C級(jí) )。 臨 床 試 驗(yàn) 證 明 ： 開 通 梗 塞

13、 相 關(guān) 血 管 （ IRA)是 治 療 AMI的 關(guān)鍵 ， 可 有 效 改 善 近 期 及 遠(yuǎn) 期 預(yù) 后直 接 PCI效 果 優(yōu) 于 溶 栓 治 療溶 栓 失 敗 后 補(bǔ) 救 性 PCI對(duì) 患 者 仍 然 有 益直 接 PCI時(shí) 支 架 植 入 優(yōu) 于 單 純 PTCA治 療轉(zhuǎn) 運(yùn) 至 有 條 件 的 中 心 實(shí) 施 PCI術(shù) 優(yōu) 于 就 地 溶 栓 治 療結(jié) 論 ： 直 接 PCI應(yīng) 成 為 AMI治 療 的 首 選 AMI開 通 IRA必 須 充 分 、 持 續(xù) 、 完 全TIMI分 級(jí) 可 反 應(yīng) IRA開 通 情 況 ， 與 死 亡 率 相 關(guān)TIMI3級(jí) ： TIMP0或 1級(jí)

14、， 死 亡 率 高 達(dá) 5.4%； TIMP2級(jí) ， 死 亡 率 為 4.4%； TIMP3級(jí) ， 死 亡 率 為 2.0%；(p=0.007)TIMP分 級(jí) 是 AMI病 人 30天 死 亡 率 的 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素 PCI術(shù) 前 準(zhǔn) 備術(shù) 前 當(dāng) 日 晨 禁 食 、 可 飲 少 量 水 ， 可 服 藥術(shù) 前 充 分 抗 血 小 板 治 療 （ 波 立 維 或 抵 克 力 得 ）完 善 凝 血 全 套 PCI術(shù)后處理 右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24小時(shí)。 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)24小時(shí)，并注意監(jiān)測(cè)心肌酶，腎功能情況。 術(shù)后補(bǔ)液20003000ml（包括口服和靜脈補(bǔ)液）。術(shù)后24小

15、時(shí)內(nèi)若無(wú)明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。 術(shù)后用藥：阿斯匹林0.3 Qd+波立維75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一個(gè)月，然后改為阿斯匹林0.1 Qd持續(xù)使用。 急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素8001000u/小時(shí)持續(xù)靜滴維持24小時(shí) PCI并發(fā)癥及處理血管穿刺并發(fā)癥圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過(guò)2.0mg/dl或較術(shù)前超過(guò)正常上限50%或更多，或患者需要透析治療死亡：病人因PCI在住院期間死亡CABG術(shù)：病人由于PCI治療需行CABG手術(shù)。腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表

16、現(xiàn)，至少發(fā)作24小時(shí)內(nèi)癥狀持續(xù)。再狹窄：隨訪時(shí)冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄50%；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對(duì)靶血管再次行血運(yùn)重建治療，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率約為20% 40%。 術(shù) 后 再 狹 窄彈性回縮（elastic coil）內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia） 再狹窄的預(yù)防臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長(zhǎng)病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見圖）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進(jìn)展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物） 再狹窄的處理球囊擴(kuò)張：支架植入：藥物洗脫支架（DES)切割球囊：旋磨術(shù)：血管內(nèi)放射治療（見圖）：CABG