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合同編號：_________ 深圳勞動人事爭議仲裁申請書 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 簽訂日期：______年_____月_____日 第 1 頁 共 8 頁 深圳勞動人事爭議仲裁申請書 申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。 被申請人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊地址：___________________________，實際經(jīng)營地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。 風(fēng)險提示： 勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。 一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）： 1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元； 2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元； 3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資 _______ 元； 4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______ 元； 5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金 _______元。 合計：______________元。 二、基本事實： （一）員工入職時間：_______ 年____ 月____日。 （二）勞動合同簽訂情況： 1、有無簽訂書面勞動合同：√有 □無 2、最后一份勞動合同的期限： √_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動合同； □從 年 月 日起的無固定期限勞動合同； □其他 （三）員工工作崗位：___________________________________； （四）員工工資情況： 1、實際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。 2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 □部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 □其他 3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： _________元。 （五）員工離職情況： 1、是否已離職：√已離職 □未離職 2、離職時間：? _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。 3、離職原因： 申請人工傷治療出院后，于? _______ 年____ 月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。 三、請求事項所依據(jù)的事實、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項列明）： 訴求 1： 1、事實及理由：申請人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動合同法》第三十條，被申請人應(yīng)予支付。 2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 3、計算方式：_________________________________________。 訴求 2： 1、事實及理由：被申請人對申請人實行標(biāo)準(zhǔn)工時制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請人未依法支付加班工資。 2、證據(jù)：考勤表 。 3、計算方式：_________________________________________。 訴求 3： 1、事實及理由：申請人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申請人未安排申請人休假， 根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。 2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。 3、計算方式：_________________________________________。 訴求 4： 1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關(guān)系，根據(jù)《勞動合同法》第四十七條、 四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。 2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等 3、計算方式：_________________________________________。 訴求 5： 1、事實及理由：申請人于 2014 年 1 月 15 日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據(jù)《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請人應(yīng)支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金。 2、證據(jù)：工傷認定書、勞動能力鑒定結(jié)論、工資條等 3、計算方式：_________________________________________。 四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：無。 此致 深圳市勞動人事爭議仲裁委員會 申請人：________________ _______ 年____ 月____日 風(fēng)險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。 證據(jù)目錄： 1、考勤表； 2、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 第 7 頁 共 8 頁 合同編號：_________ 本文至此結(jié)束，感謝您的瀏覽! （模板僅供參考） 下載修改即可使用 第 8 頁 共 8 頁