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1、COPD管 理WDX 內(nèi) 容 COPD基 本 概 念 COPD臨 床 評 估 氣 道 擴 張 劑 及 其 選 擇 COPD管 理 內(nèi) 容 COPD基 本 概 念 COPD臨 床 評 估 氣 道 擴 張 劑 及 其 選 擇 COPD管 理 COPD基 本 概 念 定 義 ： 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD)是 一 種 常 見 的 以持 續(xù) 性 呼 吸 道 癥 狀 和 氣 流 受 限 為 特 征 的 可 以 預(yù) 防和 治 療 的 疾 病 ， 呼 吸 道 癥 狀 和 氣 流 受 限 是 由 有 毒顆 粒 或 氣 體 導(dǎo) 致 的 氣 道 和 /或 肺 泡 異 常 引 起 的 （ 2017

2、GOLD） 。 是 第 三 位 死 亡 原 因 ， 僅 次 于 心 腦 血 管 疾 病 及 腫 瘤 臨 床 癥 狀 ： 主 要 有 咳 嗽 、 咳 痰 和 呼 吸 困 難 呈 現(xiàn) 急 性 加 重 期 和 穩(wěn) 定 期 狀 態(tài) COPD基 本 概 念 診 斷 ： 肺 功 能 檢 查 為 金 標 準 使 用 氣 道 擴 張 劑 后 FEV1/FVC(1秒 率 ） 70% 該 標 準 可 能 導(dǎo) 致 老 年 患 者 COPD的 過 度 診 斷 ， 和 45歲 成人 診 斷 率 偏 低 的 問 題 ， 尤 其 是 輕 度 患 者 與 曾 采 用 1秒 率 正 常 值 低 限 （ LLN） 來 判 別 相

3、 比 ， LLN值 復(fù)雜 ， 也 容 易 將 處 于 最 低 端 的 5 健 康 者 歸 類 為 異 常 COPD基 本 概 念年 齡 大 于 40歲 的 個 體 出 現(xiàn) 下 列 任 意 一 項 ， 應(yīng) 注 意 存 在 COPD可 能 ， 符 合的 指 標 越 多 ， 存 在 COPD可 能 性 越 大 ， 但 確 診 必 須 有 肺 功 能 資 料 。 COPD基 本 概 念 COPD的 合 并 癥 合 并 癥 是 指 在 特 殊 的 生 理 狀 況 下 或 者 一 種 疾 病 在 發(fā) 展 過 程 中 ， 合并 發(fā) 生 了 另 外 一 種 或 幾 種 疾 病 ， 后 一 種 疾 病 不 是

4、特 殊 的 生 理 狀 況或 前 一 種 疾 病 所 引 起 常 見 COPD 合 并 癥 為 ： 焦 慮 / 抑 郁 、 心 血 管 疾 病 、 代 謝 綜 合 征 ，糖 尿 病 ， 骨 質(zhì) 疏 松 癥 和 胃 食 管 反 流 病 （ GERD） 、 肺 癌 等 COPD基 本 概 念 COPD合 并 癥 意 義 ： 降 低 生 活 質(zhì) 量 ： 當 合 并 癥 數(shù) 量 增 多 時 ， COPD 患 者 生 活 質(zhì) 量 評分 和 自 我 報 告 健 康 狀 況 也 隨 之 下 降 。 有 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 每 增 加 一 個合 并 癥 ， 自 評 健 康 狀 況 中 出 現(xiàn) 健 康 狀 況

5、較 差 的 幾 率 會 增 加 43%。 增 加 COPD 急 性 加 重 次 數(shù) ： GERD、 焦 慮 、 抑 郁 、 肺 栓 塞 、PHT 和 心 血 管 疾 病 會 導(dǎo) 致 COPD 急 性 加 重 次 數(shù) 增 多 。 此 外 ，合 并 癥 的 數(shù) 量 與 COPD 急 性 加 重 風 險 呈 正 相 關(guān) 。 導(dǎo) 致 住 院 次 數(shù) 增 多 ， 住 院 時 間 延 長 增 加 死 亡 率 ： 合 并 癥 的 存 在 及 合 并 癥 的 個 數(shù) 增 加 COPD 患 者 死亡 率 ， 如 心 臟 衰 竭 （ 危 險 率 HR： 1.9） 、 IHD（ HR： 1.5） ，有 3 個 合

6、并 癥 的 COPD 患 者 死 亡 率 相 對 危 險 度 （ OR） 為 2，4 個 合 并 癥 的 OR 為 4.57。 在 COPD 早 期 ， 心 血 管 疾 病 和 肺癌 是 最 常 見 的 死 亡 原 因 。 有 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， 只 有 40% 的 死 亡 是 和 COPD 相 關(guān) 的 。 內(nèi) 容 COPD基 本 概 念 COPD臨 床 評 估 氣 道 擴 張 劑 及 其 選 擇 COPD管 理 COPD的 臨 床 評 估 評 估 的 主 要 內(nèi) 容 患 者 癥 狀 的 當 前 性 質(zhì) 和 程 度 惡 化 病 史 和 未 來 風 險 肺 功 能 異 常 的 存 在 和 嚴 重

7、 程 度 合 并 癥 評 估 10判斷患者疾病的嚴重程度、疾病對患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠期事件，最終目的是指導(dǎo)治療目的 COPD的 臨 床 評 估 癥 狀 評 估改 良 英 國 醫(yī) 學 研 究 理 事 會 呼 吸 困 難 指 數(shù) （ mMRC） COPD的 臨 床 評 估 癥 狀 評 估慢 阻 肺 評 估 測 試 （ CAT） COPD的 臨 床 評 估 癥 狀 評 估GOLD推 薦 ： 13 僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷 更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響 CAT問卷 COPD的 臨 床 評 估 急 性 加 重 風 險提 示 高 風 險 的 預(yù)

8、測 指 標 過 去 的 1年 中 急 性 加 重 頻 率 2次 急 性 加 重 致 住 院 1次 （ 含 ） 以 上 FEV 1 50%預(yù) 計 值 （ 2017GOLD去 除 ） 14 COPD的 臨 床 評 估慢阻肺氣流受限嚴重程度肺功能分級（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1 FEV1 80%預(yù)計值GOLD 2 50%FEV1 80%預(yù)計值GOLD 3 30%FEV 1 50%預(yù)計值GOLD 4 FEV1 30%預(yù)計值15 COPD的 臨 床 評 估 根 據(jù) 呼 吸 道 癥 狀 和 急 性 加 重 情 況 將 患 者 分 為 ABCD組 肺 功 能 測 定 作

9、為 確 診 及 評 估 氣 流 受 限 程 度 的 手 段 ， 不 再 用于 病 人 分 組 COPD綜 合 評 估 COPD的 臨 床 評 估 合 并 癥 評 估 ： 常 見 包 括 心 血 管 疾 病 、 骨 骼 肌 功 能 障 礙 、 代 謝 綜 合 征 、 骨 質(zhì)疏 松 、 抑 郁 和 肺 癌 與 吸 煙 、 年 齡 相 關(guān) 的 疾 病 及 慢 阻 肺 本 身 引 起 明 顯 的 肺 外 （ 全身 ） 效 應(yīng) 有 關(guān) 對 COPD 合 并 癥 診 斷 及 治 療 進 行 一 次 嚴 謹 的 評 估 ，有 可 能 降 低 非 COPD因 素 導(dǎo) 致 的 死 亡 17 COPD的 臨 床

10、評 估 18 影像 血氧或動脈血氣分析 肺容積和彌散功能 運動試驗：6MWT 綜合評分：SGRQ 血 嗜 酸 細 胞 檢 查 ： 升高 ， 提 示 急 性 加 重 風 險 大 內(nèi) 容 COPD基 本 概 念 COPD臨 床 評 估 氣 道 擴 張 劑 及 其 選 擇 COPD管 理 COPD常用藥物1COPD常 用 藥 物 （ 短 效 &長 效 Beta2-激 動 劑 ）藥 物 吸 入 劑 量 (mcg) 溶 解 度 (mg/ml) 口 服 經(jīng) 脈 給 藥 半 衰 期Beta2-拮 抗 劑短 效 激 動 劑非 諾 特 羅 100-200(MDI) 1 2.5mg(片 )0.05%(糖 漿 )

11、4-6沙 丁 胺 醇 49-90(MDI) 0.1,0.21,0.25,0.42 6-8 左 旋 沙 丁 胺 醇 90,100,200(MDI&DPI) 1,2,2.5,5mg/ml 2,4,5mg(pill),8mg(緩 釋片 )0.024%/0.4mg(糖 漿 ) 0.1,0.5mg 4-6,12特 布 他 林 500(DPI) 2.5， 5mg(片 ) 0.2,0.25,1mg 4-6長 效 激 動 劑 阿 福 特 羅 0.0075 12福 莫 特 羅 4.5-9(DPI) 0.01 12茚 達 特 羅 75-300(DPI) 24奧 達 特 羅 2.5， 5(SMI) 24 沙 美 特

12、 羅 25-50(MDI&DPI) 12 COPD常用藥物2COPD常 用 氣 道 擴 張藥 物 （ 短 效 &長 效 抗 膽 堿 能 藥 ） &茶 堿 &PDE-4藥 物 吸 入 劑 量 (mcg) 溶 解 度 (mg/ml) 口 服 經(jīng) 脈 給 藥 半 衰 期抗 膽 堿 能 藥 物短 效異 丙 托 溴 銨 20,40(MDI) 0.2 6-8氧 托 溴 銨 100(MDI) 7-9長 效 阿 地 溴 銨 400(DPI),400(MDI) 12 格 隆 溴 銨 15.6&50(DPI) 1mg(溶 液 ) 0.2mg 12-24 噻 托 溴 銨 18(DPI) 2.5&5(SMI) 24

13、蕪 地 溴 銨 62.5(SMI) 24甲 基 黃 嘌 呤氨 茶 堿 105mg/ml(溶 液 ） 250,500mg 0-24茶 堿 100-600mg(片 ） 250,400,500mg 0-24磷 酸 二 酯 酶 4抑 制 劑羅氟司特 500mcg(片 ） COPD常用藥物3COPD常 用 氣 道 擴 張 藥 物 （ 聯(lián) 合 制 劑 ）藥 物 吸 入 劑 量 (mcg) 溶 解 度 (mg/ml) 口 服 經(jīng) 脈 給 藥 半 衰 期SABA+SAMA非 諾 特 羅 /異 丙 托 溴 銨 50/20(SMI) 1.25,0.5mg/4ml 6-8沙 丁 胺 醇 /異 丙 托 溴 銨 100

14、/20(SMI)75/15(MDI) 0.5,2.5mg/3ml 6-8LABA+LAMA福 莫 特 羅 / 阿 地 溴 銨 12/400(DPI) 12福 莫 特 羅 /格 隆 溴 銨 9.6/18(MDI) 12茚 達 特 羅 /格 隆 溴 銨 27.5/15.6&110/50(DPI) 12-24維 蘭 特 羅 / 蕪 地 溴 銨 25/62.5(DPI) 24奧 達 特 羅 / 噻 托 溴 銨 5/5(SMI) 24LABA+ICS福 莫 特 羅 /倍 氯 米 松 6/100(MDI)福 莫 特 羅 /布 地 奈 德 4.5/160(MDI),4.5/80(MDI),9/320(DPI

15、),9/160(DPI)福 莫 特 羅 /莫 米 松 10/200,10/400(MDI) 沙 美 特 羅 /氟 替 卡 松 5/100,5/250,5/500(DPI),21/45.21/115.21/230(MDI)維 蘭 特 羅 /氟 替 卡 松 25/100(DPI) COPD氣 道 擴 張 藥 物 的 選 擇 SABA： 短 效 B受 體 激 動 劑 SAMA： 短 效 M受 體 拮 抗 劑 LABA： 長 效 B受 體 激 動 劑 LAMA： 長 效 M受 體 拮 抗 劑ICS： 吸 入 性 皮 質(zhì) 激 素 COPD氣 道 擴 張 藥 物 的 選 擇 COPD氣 道 擴 張 藥 物

16、 的 選 擇 COPD氣 道 擴 張 藥 物 的 選 擇 COPD氣 道 擴 張 藥 物 的 選 擇 COPD氣 道 擴 張 藥 物 的 選 擇 COPD氣 道 擴 張 藥 物 的 選 擇 -小 結(jié) 長 效 2 受 體 激 動 劑 和 抗 膽 堿 能 藥 物 制 劑 均 優(yōu) 于 短 效 制 劑 LAMA是 所 有 分 組 患 者 的 首 選 藥 物 ， 尤 其 是 C、 D組 患 者 ， 因 其 可 預(yù) 防急 性 加 重 使 用 單 一 藥 物 治 療 癥 狀 無 改 善 時 ， 可 以 聯(lián) 合 短 效 2 受 體 激 動 劑 或 長效 2 受 體 激 動 劑 +抗 膽 堿 能 藥 物 LAM

17、A/LABA是 B、 C組 推 薦 用 藥 及 D組 的 首 選 用 藥 茶 堿 療 效 低 且 副 作 用 較 高 ， 不 推 薦 使 用 茶 堿 治 療 ， 除 非 其 他 支 氣 管 擴張 劑 不 可 行 或 不 可 負 擔 長 期 治 療 吸 入 激 素 可 增 加 部 分 患 者 患 肺 炎 風 險 ， 不 建 議 用 于 A 、 B組 患 者 ， 不推 薦 長 期 單 藥 治 療 磷 酸 二 酯 酶 -4 抑 制 劑 羅 氟 司 特 主 要 用 于 具 有 慢 性 支 氣 管 炎 且LAMA/LABA/ICS 療 效 不 佳 的 D組 患 者 對 于 使 用 LAMA/LABA/I

18、CS仍 無 法 控 制 急 性 加 重 的 D組 患 者 尤 其 是 吸 煙者 ， 可 考 慮 長 期 使 用 （ 大 于 1年 ） 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類 抗 菌 藥 內(nèi) 容 COPD基 本 概 念 COPD臨 床 評 估 氣 道 擴 張 劑 及 其 選 擇 COPD管 理 COPD管 理 穩(wěn) 定 期 管 理 急 性 加 重 期 管 理 合 并 癥 管 理 COPD管 理COPD穩(wěn) 定 期 支 擴 劑 的 使 用 建 議 吸 入 性 支 氣 管 擴 張 劑 可 以 很 好 預(yù) 防 和 控 制 癥 狀 ， 是 COPD治 療 的 核 心 。 （ 證 據(jù) A) 常 規(guī) 或 按 需 要 給 予 SAB

19、A或 SAMA能 提 高 FEV1及 改 善 癥 狀 。 （ 證 據(jù) A) 聯(lián) 合 SABA和 SAMA在 改 善 癥 狀 及 提 高 FEV1比 單 藥 治 療 更 具 優(yōu) 勢 。 （ 證 據(jù) A） LABA和 LAMA可 顯 著 改 善 肺 功 能 ， 呼 吸 困 難 ， 提 高 生 活 質(zhì) 量 ， 并 較 少 急 性 加 重 。 （ 證 據(jù) A） 相 對 于 LABA， LAMA可 顯 著 降 低 急 性 加 重 風 險 （ 證 據(jù) A） 及 住 院 需 要 。 （ 證 據(jù) B） 相 對 于 單 藥 治 療 ， LABA+LAMA聯(lián) 合 治 療 可 減 緩 FEV1降 低 （ 證 據(jù) A

20、） 相 對 于 單 藥 治 療 或 ICS/LABA， LABA+LAMA聯(lián) 合 治 療 可 降 低 急 性 加 重 風 險 （ 證 據(jù) B） 在 COPD穩(wěn) 定 期 ， 茶 堿 有 部 分 支 擴 劑 效 果 （ 證 據(jù) A） 并 減 輕 部 分 癥 狀 。 （ 證 據(jù) B）穩(wěn)定期管理 穩(wěn)定期管理COPD穩(wěn) 定 期 抗 炎 治 療 建 議吸 入 性 糖 皮 質(zhì) 激 素 在 嚴 重 的 COPD患 者 中 ， 相 對 于 LABA， ICS/LABA可 更 有 效 改 善 肺 功 能 ， 提 高 生 活 質(zhì) 量 ， 減 少急 性 加 重 。 （ 證 據(jù) A） 常 規(guī) 使 用 ICS， 會 增

21、加 肺 炎 發(fā) 生 風 險 ， 特 別 是 病 情 嚴 重 者 。 （ 證 據(jù) A） 相 對 于 ICS/LABA or LAMA， ICS/LAMA/LABA可 提 高 肺 功 能 ， 改 善 癥 狀 ， 提 高 生 活 質(zhì) 量 。 （ 證據(jù) A ） 減 少 急 性 加 重 。 （ 證 據(jù) B）口 服 糖 皮 質(zhì) 激 素 長 期 口 服 糖 皮 質(zhì) 激 素 有 較 大 副 作 用 （ 證 據(jù) A） 。 無 證 據(jù) 顯 示 獲 益 。 （ 證 據(jù) C）PDE4抑 制 劑 有 慢 性 支 氣 管 炎 ， 重 度 到 極 重 度 及 有 急 性 加 重 史 患 者 ： PDE4抑 制 劑 可 改

22、善 肺 功 能 ， 減 少 中 度 和 重 度 急 性 加 重 。 （ 證 據(jù) A） 在 使 用 過 ICS/LABA的 急 性 加 重 患 者 中 , PDE4抑 制 劑 仍 可 改 善 肺 功 能 ,減 少 急 性 加 重 。（ 證 據(jù) B）抗 菌 藥 物 /抗 生 素 長 期 使 用 阿 奇 霉 素 和 紅 霉 素 治 療 超 過 一 年 ， 可 減 少 急 性 加 重 。 （ 證 據(jù) A） 長 期 使 用 阿 奇 霉 素 有 增 加 細 菌 耐 藥 機 率 （ 證 據(jù) A） 及 聽 力 受 損 的 風 險 。 (證 據(jù) B)黏 液 溶 解 劑 /抗 氧 化 劑 常 規(guī) 使 用 乙 酰

23、半 胱 氨 酸 和 羧 甲 半 胱 氨 酸 ， 可 降 低 某 些 人 群 的 急 性 加 重 風 險 。 （ 證 據(jù) B） COPD管 理 COPD管 理 根 據(jù) 患 者 癥 狀 和 急 性 加 重 史 定 制 個 體 化 治 療 方 案 長 效 支 氣 管 擴 張 劑 優(yōu) 于 短 效 支 氣 管 擴 張 劑 ， 吸 入 支 氣 管 擴 張 劑 優(yōu) 于 口 服制 劑 。 支 氣 管 擴 張 劑 LAMA， LAMA/ LABA是 治 療 B-D組 患 者 的 重 要 基 石 僅 對 于 每 年 急 性 加 重 次 數(shù) 2次 或 因 急 性 加 重 導(dǎo) 致 的 住 院 1次 的 慢 阻 肺 患

24、者 才 可 考 慮 在 LAMA / LABA的 基 礎(chǔ) 上 接 受 含 ICS制 劑 的 治 療 。 盡 可 能 避免 使 用 全 身 激 素 治 療 。 部 分 患 者 （ ACOS或 EOS高 者 ） 可 首 選 LABA/ICS 在 使 用 LAMA / LABA的 基 礎(chǔ) 上 ， 穩(wěn) 定 的 D組 患 者 可 以 視 情 況 撤 除 ICS。 基 于 茶 堿 低 療 效 和 較 高 副 作 用 ， 不 推 薦 茶 堿 治 療 ， 除 非 其 他 支 氣 管 擴 張劑 不 可 行 或 不 可 負 擔 長 期 治 療 使 用 1年 以 上 的 阿 奇 霉 素 可 減 少 急 性 加 重

25、， 可 考 慮 用 于 D組 患 者 ， 但 有 增加 細 菌 耐 藥 率 及 導(dǎo) 致 聽 力 損 害 的 風 險 PDE4抑 制 劑 適 用 于 有 慢 性 支 氣 管 炎 且 FEV150%pred的 D組 患 者 黏 液 溶 解 劑 /抗 氧 化 劑 可 使 部 分 人 群 減 少 急 性 加 重 風 險穩(wěn)定期管理：藥物治療（原則） COPD管 理穩(wěn)定期管理：關(guān)注患者的吸入技術(shù)根 據(jù) 患 者 的 能 力 及 偏 好 選 擇 合 適 的 吸 入 裝 置 必 須 提 供 使 用 指 導(dǎo) 及 演 示 正 確 的 吸 入 技 巧 ， 確 保 患 者 能 正 確 使 用每 次 隨 訪 時 重 新

26、確 認 患 者 能 正 確 使 用 吸 入 裝 置在 判 斷 方 案 療 效 不 好 前 ， 需 先 評 估 吸 入 技 巧 及 治 療 依 從 性 COPD管 理 現(xiàn) 有 治 療 藥 物 并 不 能 緩 解 肺 功 能 的 長 期 下 降 趨 勢 重 在 預(yù) 防 戒 煙 接 種 流 感 和 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 肺 康 復(fù) 治 療 ： 適 用 于 B-D組 患 者 指 導(dǎo) 患 者 進 行 有 效 咳 嗽 放 松 練 習 ： 有 利 于 氣 急 、 氣 短 癥 狀 的 緩 解 腹 式 呼 吸 ： 目 的 在 于 重 建 生 理 性 呼 吸 模 式 ， 是 進 行 慢 阻 肺 康 復(fù) 的

27、重 要 措 施， 實 施 關(guān) 鍵 在 于 協(xié) 調(diào) 膈 肌 和 腹 肌 在 呼 吸 運 動 中 的 活 動 縮 嘴 呼 吸 訓 練 、 緩 慢 呼 吸 訓 練 改 善 活 動 能 力 ： 上 肢 訓 練 ： 上 臂 反 復(fù) 負 重 上 舉 超 過 肩 關(guān) 節(jié) 水 平 下 肢 訓 練 ： 踏 車 、 爬 山 、 上 下 樓 梯穩(wěn)定期管理：非藥物治療 COPD管 理 氧 療 長 期 氧 療 ： 可 改 善 下 列 患 者 生 存 率 無 論 有 無 高 碳 酸 血 癥 ， 3周 內(nèi) 2次 以 上 測 得 PaO255mmHg或 SaO255%) 目 前 無 資 料 顯 示 長 期 氧 療 對 非 重

28、 度 的 靜 息 或 運 動 誘 導(dǎo) 的 動 脈 氧 飽 和 度 降低 的 COPD穩(wěn) 定 期 患 者 預(yù) 后 及 機 體 狀 況 改 善 有 幫 助 無 創(chuàng) 輔 助 通 氣 可 改 善 某 些 患 者 尤 其 是 白 天 有 高 碳 酸 血 癥 患 者 院 外 生 存 率 對 合 并 睡 眠 呼 吸 暫 停 者 使 用 CPAP模 式 可 降 低 死 亡 及 住 院 風 險 在 有 嚴 重 的 慢 性 高 碳 酸 血 癥 及 有 因 急 性 呼 吸 衰 竭 住 院 史 的 患 者 中 可 考 慮 使 用 介 入 治 療 ： 外 科 肺 減 容 手 術(shù) 、 肺 大 泡 切 除 術(shù) 、 肺 移

29、植 ， 主 要 用 于 終 末階 段 患 者 或 某 些 特 定 情 況 如 僅 上 葉 肺 氣 腫 、 局 限 肺 大 泡 其 他 ： 神 經(jīng) 肌 肉 電 刺 激 、 營 養(yǎng) 支 持穩(wěn)定期管理：非藥物治療 COPD管 理 目 的 在 于 監(jiān) 測 病 情 發(fā) 展 及 并 發(fā) 癥 或 合 并 癥 發(fā) 生 情 況 主 要 內(nèi) 容 肺 功 能 ： 每 年 至 少 一 次 癥 狀 ： 咳 嗽 、 咳 痰 、 氣 促 、 活 動 受 限 及 睡 眠 紊 亂 情 況 急 性 加 重 情 況 ： 頻 率 、 程 度 、 形 式 及 可 能 的 誘 因 吸 煙 情 況 胸 片 ： 癥 狀 有 明 顯 惡 化

30、時 需 要 治 療 方 案 情 況 ： 重 點 在 藥 物 的 劑 量 、 依 從 性 、 吸 入 技 術(shù) 、 療 效和 副 作 用 ， 了 解 是 否 需 要 調(diào) 整 方 案穩(wěn)定期管理：隨訪與監(jiān)測 COPD管 理 急 性 加 重 是 指 呼 吸 道 癥 狀 的 急 性 惡 化 且 需 要 額 外 的 治 療 處理 分 級 ： 急性加重期管理：定義和分級 COPD管 理 住 院 病 人 分 級 無 呼 吸 衰 竭 者 ： RR20-30次 /分 ， 無 輔 助 呼 吸 肌 使 用 ， 無 神 志改 變 ， 吸 28-35%濃 度 的 氧 下 低 氧 血 癥 可 改 善 、 無 高 碳 酸 血

31、癥 無 生 命 危 險 的 急 性 呼 吸 衰 竭 者 ： RR30次 /分 ， 有 輔 助 呼 吸 肌使 用 ， 神 志 急 性 改 變 ， 吸 25-30%濃 度 的 氧 下 低 氧 血 癥 可 改 善、 有 高 碳 酸 血 癥 （ PaCO2較 平 時 水 平 增 加 或 達 50-60mmHg) 有 生 命 危 險 的 急 性 呼 吸 衰 竭 者 ： RR30次 /分 ， 有 輔 助 呼 吸 肌使 用 ， 有 神 志 改 變 ， 吸 40%以 上 濃 度 的 氧 下 低 氧 血 癥 方 可 改善 或 仍 無 改 善 、 有 高 碳 酸 血 癥 （ PaCO2較 平 時 水 平 增 加

32、或 60mmHg或 存 在 酸 血 癥 （ PH7.25)急性加重期管理：定義和分級（續(xù)） COPD管 理 嚴 重 的 癥 狀 惡 化 如 靜 息 下 突 發(fā) 氣 促 、 呼 吸 頻率 明 顯 增 快 、 氧 飽 和 度 減 低 、 精 神 錯 亂 、 嗜睡 急 性 呼 吸 衰 竭 出 現(xiàn) 新 的 表 現(xiàn) 如 發(fā) 紺 、 末 梢 水 腫 對 初 始 處 理 方 案 無 效 出 現(xiàn) 嚴 重 的 合 并 癥 如 心 衰 、 新 發(fā) 心 律 失 常 家 庭 不 能 提 供 有 效 支 持急性加重期管理：住院治療指征 COPD管 理 藥 物 治 療 ： 主 要 為 ： 支 氣 管 擴 張 劑 ： 初

33、始 處 理 建 議 使 用 SABA， 可 與SAMA聯(lián) 合 使 用 ， 不 推 薦 使 用 茶 堿 全 身 激 素 ： 可 縮 短 急 性 加 重 時 間 、 改 善 肺 功 能 、改 善 氧 合 及 縮 短 住 院 時 間 ， 一 般 使 用 不 超 過 5-7天 抗 菌 藥 呼 吸 支 持急性加重期管理：處理 急性加重期管理：處理（ 續(xù) ） COPD管 理急 性 加 重 的 處 理 要 點初 始 氣 道 擴 張 治 療 選 用 SABA， 可 單 用 或 與 SAMA合 用 （ 證 據(jù) C）全 身 性 使 用 皮 質(zhì) 激 素 可 改 善 肺 功 能 （ FEV1） ， 氧 合 及 縮 短

34、 恢 復(fù)和 住 院 時 間 。 一 般 使 用 不 超 過 5-7天 。 （ 證 據(jù) A）若 有 指 征 ， 使 用 抗 菌 藥 物 可 縮 短 恢 復(fù) 時 間 ， 減 少 早 期 復(fù) 發(fā) 風 險 ，降 低 治 療 失 敗 率 ， 縮 短 住 院 時 間 。 一 般 使 用 5-7天 。 （ 證 據(jù) B）因 副 作 用 原 因 ， 不 推 薦 使 用 茶 堿 類 藥 物 （ 證 據(jù) B）無 創(chuàng) 機 械 通 氣 是 首 選 人 工 通 氣 方 式 。 （ 證 據(jù) A）對 無 絕 對 禁 忌 癥 的 急 性 呼 衰 患 者 使 用 無 創(chuàng) 機 械 通 氣 可 改 善 氣 體 交換 、 減 少 呼

35、吸 作 功 、 減 少 氣 管 插 管 率 、 縮 短 住 院 時 間 、 提 高 生 存 率 （ 證 據(jù) A） 急性加重期管理：處理（ 續(xù) ）COPD管 理無 生 命 危 險 的 急 性 重 度 發(fā) 作 的 處 理 評 估 癥 狀 的 嚴 重 程 度 ， 查 血 氣 及 胸 片 吸 氧 ， 動 態(tài) 觀 察 動 脈 血 氣 、 靜 脈 血 氣 及 經(jīng) 皮 血 氧 飽 和度 氣 道 擴 張 劑 增 加 短 效 氣 道 擴 張 劑 的 給 藥 次 數(shù) 和 /或 頻 次 聯(lián) 合 使 用 SABA、 SAMA 病 情 穩(wěn) 定 后 可 考 慮 使 用 長 效 氣 道 擴 張 劑 若 有 可 能 ， 使

36、用 儲 霧 罐 或 射 流 霧 化 方 式 給 藥 急性加重期管理：處理（ 續(xù) ）COPD管 理無 生 命 危 險 的 急 性 重 度 發(fā) 作 的 處 理 （ 續(xù) ） 口 服 皮 質(zhì) 激 素 存 在 感 染 時 使 用 抗 菌 藥 物 無 創(chuàng) 機 械 通 氣 全 過 程 ： 監(jiān) 測 液 體 平 衡 皮 下 注 射 肝 素 或 低 分 子 肝 素 預(yù) 防 栓 塞 識 別 并 治 療 一 些 相 關(guān) 情 況 如 心 衰 、 心 律 失 常 、 肺 栓 塞 急性加重期管理：處理（ 續(xù) ）COPD管 理入 住 ICU指 征 嚴 重 氣 促 且 對 初 始 急 救 措 施 反 應(yīng) 不 好 神 志 狀 態(tài)

37、 改 變 （ 意 識 模 糊 、 昏 睡 、 昏 迷 ） 盡 管 予 以 吸 氧 及 NIV治 療 ， 低 氧 血 癥 不 能 糾 正 （ PaO2 5.3kpa或 40mmHg)， 伴 或 不 伴 嚴 重 或 進 行 性 惡 化 的 呼 吸 性酸 中 毒 （ PH=6.0kpa或 45mmHg且 PH=7.25) 有 諸 如 使 用 呼 吸 輔 助 肌 、 腹 部 矛 盾 性 運 動 、 肋 間 隙 凹 陷 等提 示 呼 吸 肌 疲 勞 、 呼 吸 功 增 加 表 現(xiàn) 的 嚴 重 呼 吸 困 難 者 盡 管 予 以 氧 療 ， 低 氧 血 癥 持 續(xù) 存 在 急性加重期管理：處理（ 續(xù) ）C

38、OPD管 理侵 入 性 機 械 通 氣 指 征 不 能 耐 受 NIV或 NIV無 效 呼 吸 心 跳 驟 停 后 因 控 制 躁 動 或 意 識 需 要 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 大 量 誤 吸 或 持 續(xù) 嘔 吐 呼 吸 道 分 泌 物 難 以 去 除 對 補 液 及 血 管 活 性 藥 物 無 反 應(yīng) 的 嚴 重 血 流 動 力 學 不 穩(wěn) 定 嚴 重 的 室 性 或 室 上 性 心 律 失 常 不 能 耐 受 NIV的 嚴 重 低 氧 血 癥 者 COPD管 理急性加重期管理：減少急性發(fā)作 COPD管 理急性加重期管理：小結(jié)COPD急 性 加 重 是 指 呼 吸 道 癥 狀 的 急 性 惡

39、化 ， 需 要 額 外治 療 處 理急 性 加 重 的 原 因 可 為 多 方 面 ， 呼 吸 道 感 染 是 最 常 見 原 因?qū)?急 性 加 重 進 行 處 理 的 目 的 在 于 降 低 本 次 惡 化 帶 來 的 負面 效 益 及 預(yù) 防 隨 后 發(fā) 生 的 事 件SABA， 單 獨 使 用 或 與 SAMA聯(lián) 用 是 治 療 急 性 加 重 的 初始 氣 道 擴 張 藥患 者 出 院 前 ， 盡 可 能 早 地 使 用 長 效 氣 道 擴 張 劑 進 行 維 持治 療 急性加重期管理：小結(jié)（ 續(xù) ）COPD管 理全 身 性 使 用 皮 質(zhì) 激 素 可 改 善 肺 功 能 （ FEV1

40、） ， 氧 合及 縮 短 恢 復(fù) 和 住 院 時 間 。 一 般 使 用 不 超 過 5-7天 。若 有 指 征 ， 使 用 抗 菌 藥 物 可 縮 短 恢 復(fù) 時 間 ， 減 少 早 期復(fù) 發(fā) 風 險 ， 降 低 治 療 失 敗 率 ， 縮 短 住 院 時 間 。 一 般 使用 5-7天 。因 副 作 用 原 因 ， 不 推 薦 使 用 茶 堿 類 藥 物對 無 絕 對 禁 忌 癥 的 急 性 呼 衰 患 者 ， 無 創(chuàng) 機 械 通 氣 是 首選 人 工 通 氣 方 式 。 可 改 善 氣 體 交 換 、 減 少 呼 吸 作 功 、減 少 氣 管 插 管 率 、 縮 短 住 院 時 間 、

41、提 高 生 存 率 合 并 癥 可 影 響 COPD病 程 心 血 管 疾 病 是 最 常 見 和 最 重 要 的 合 并 癥 焦 慮 /抑 郁 狀 態(tài) 、 骨 質(zhì) 疏 松 是 常 見 和 重 要 的 合 并 癥 ， 并 與 與 患 者健 康 狀 況 及 預(yù) 后 不 良 有 關(guān) 合 并 肺 癌 情 況 常 見 ， 是 導(dǎo) 致 COPD患 者 死 亡 主 要 原 因 之 一 GERD與 患 者 急 性 加 重 風 險 增 加 及 健 康 狀 況 不 良 有 關(guān) 一 般 說 來 ， COPD治 療 策 略 不 應(yīng) 被 存 在 合 并 癥 所 改 變 ， 同 樣 ，合 并 癥 的 診 療 常 規(guī) 也 不 應(yīng) 被 存 在 COPD而 改 變 。 當 COPD作 為 多 種 疾 病 的 診 療 部 分 之 一 時 ， 建 議 要 注 意 藥 物 的精 煉 ， 以 減 少 患 者 面 臨 的 用 藥 過 多 的 痛 苦 。COPD管 理合并癥管理 謝 謝 ！