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1、肌鈣蛋白的臨床實(shí)踐意義 2021-5-28 2 肌 鈣 蛋 白 的 生 物 學(xué) 特 性 1965年 發(fā) 現(xiàn) “ 促 進(jìn) 肌 球 蛋 白 聚 合 因 子 ” 后 來 被 定義 為 “ 肌 鈣 蛋 白 Cardiac troponin,cTn ” 1973年 命 名 3個(gè) 組 分 肌 鈣 蛋 白 C,肌 鈣 蛋 白 I， 肌 鈣蛋 白 T(C代 表 鈣 結(jié) 合 ,I代 表 抑 制 ,T代 表 原 肌 球 蛋白 ) 2021-5-28 3 肌 鈣 蛋 白 的 生 物 學(xué) 特 性 心 肌 中 的 TnC與 骨 骼 肌 中 TnC是 相 同 的 ， 沒 有心 肌 特 異 性 。 TnI和 TnT有 快

2、骨 骼 肌 型 、 慢 骨 骼 肌 型 和 心肌 型 3種 亞 型 ， 其 中 心 肌 肌 鈣 蛋 白 I（ cTnI） 、心 肌 肌 鈣 蛋 白 T（ cTnT） 具 有 心 肌 特 異 性 。 2021-5-28 4 肌 鈣 蛋 白 的 生 物 學(xué) 特 性 生 理 條 件 下 ， 心 肌 細(xì) 胞 胞 漿 中 大 部 分cTnI與 cTnT和 TnC結(jié) 合 ， 以 復(fù) 合 體 的 形 式存 在 ， 游 離 的 cTnI只 占 4.1%。 心 肌 損 傷 時(shí) ， 心 肌 肌 鈣 蛋 白 以 cTnI-cTnT-TnC復(fù) 合 物 形 式 釋 放 ， 隨 后 降 解 。 外 周 血中 cTnI 以

3、 cTnI-TnC 復(fù) 合 物 形 式 最 多 ( 90%)， cTnT 以 游 離 形 式 較 多 。 2021-5-28 5 肌 鈣 蛋 白 的 生 物 學(xué) 特 性 心 肌 損 傷 后 肌 鈣 蛋 白 在 3 12小 時(shí) 開 始 升高 ， 12 24小 時(shí) 達(dá) 峰 值 ， cTnT可 維 持 8 21天 ， TnI可 達(dá) 7 14天 ， 由 腎 臟 排 出 體 外 。 2021-5-28 6 定 量 檢 測 cTn的 方 法 ： 多 克 隆 抗 體 檢 測 的 放 射免 疫 法 ,ELISA分 析 法 ,熒 光 酶 免 疫 檢 測 法 ,重組 人 基 因 技 術(shù) 大 量 的 臨 床 研 究

4、 資 料 證 實(shí) ， cTnT或 cTnI在 檢 測心 肌 損 傷 時(shí) 的 臨 床 價(jià) 值 基 本 相 同 。 但 不 同 的 心肌 肌 鈣 蛋 白 (主 要 是 cTnI)檢 測 方 法 之 間 存 在 不一 致 性 肌 鈣 蛋 白 的 檢 測 方 法 2021-5-28 7 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義 11月 12日 美 國 心 臟 病 學(xué) 會 雜 志 （ JAmCollCardiol） 2021-5-28 8 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義一 .心 肌 梗 死 ： 超 過 參 考 值 上 限 的 99百 分 位 值 +1項(xiàng) 心 肌缺 血 證 據(jù) （ 缺 血 癥

5、 狀 ； 新 的 ST段 改變 或 LBBB； 出 現(xiàn) 病 理 性 Q波 ； 影 像學(xué) 示 新 的 活 力 心 肌 喪 失 或 新 的 區(qū) 域 性 室壁 運(yùn) 動(dòng) 異 常 ） 2021-5-28 9 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義 4a型 與 PCI有 關(guān) ， 常 通 過 cTn升 高 99%正 常值 上 限 5倍 或 正 常 基 線 水 平 升 高 、 平 穩(wěn) 或 降 低時(shí) cTn升 高 20%診 斷 。 仍 需 有 支 持 診 斷 的 陽性 癥 狀 、 心 電 圖 改 變 、 血 管 造 影 結(jié) 果 和 區(qū) 域變 化 成 像 ； 2021-5-28 10 肌 鈣 蛋 白 升 高

6、的 臨 床 意 義 5型 與 CABG有 關(guān) ， 常 通 過 心 肌 標(biāo) 志 物 升 高99%正 常 值 上 限 10倍 及 心 電 圖 改 變 ， 血 管造 影 及 血 管 成 像 診 斷 。 2021-5-28 11 判 斷 再 灌 注 cTnT常 有 雙 峰 變 化 ： 第 1天 由 于 梗 死 再通 后 ， 血 流 進(jìn) 入 病 變 部 位 ， 將 游 離 的cTnT沖 入 血 而 出 現(xiàn) 第 1個(gè) 峰 ； 第 4天 可 見來 源 于 心 肌 肌 鈣 蛋 白 復(fù) 合 物 中 的 cTnT的第 2個(gè) 峰 。 具 有 更 高 更 早 的 第 一 峰 （ 特 別是 90分 鐘 內(nèi) ） 反 映

7、再 通 情 況 ， 其 敏 感 性優(yōu) 于 CK及 CK-MB 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義 2021-5-28 12 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義再 梗 死 的 判 斷 ： 推 薦 立 即 測 肌 鈣 蛋 白 ， 并 在 3-6h取 第二 次 標(biāo) 本 ， 第 二 次 測 量 值 升 高 20%，并 超 過 參 考 值 上 限 的 99百 分 位 值 ， 可 診斷 為 再 梗 死 2021-5-28 13 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義二 . 病 毒 性 心 肌 炎 如 將 cTnT的 界 值 定 為 0.1 ng/ml ， 則 診 斷心 肌 炎 的 敏

8、感 性 為 53%， 特 異 性 為 94 % ， 陽 性 預(yù) 測 值 達(dá) 93 %， 陰 性 預(yù) 測 值 為 56%，肌 鈣 蛋 白 診 斷 心 肌 炎 的 特 異 性 可 達(dá) 90%。 CK及 CK-MB不 適 于 作 為 懷 疑 心 肌 炎 時(shí) 的篩 查 手 段 ， 對 心 肌 炎 的 診 斷 價(jià) 值 有 限 2021-5-28 14 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義三 .心 力 衰 竭心 衰 患 者 cTnT 0.05 ng/ml者 心 臟 事 件 發(fā) 生率 為 65.8%， 而 0.05 ng/ml的 患 者 心 臟 事 件發(fā) 生 率 為 14.8%。 cTnI 0.04

9、ng/ml的 心 衰 患者 B型 腦 鈉 肽 水 平 升 高 、 心 臟 指 數(shù) 降 低 、 肺 動(dòng)脈 楔 壓 升 高 。 cTnI升 高 預(yù) 示 射 血 分 數(shù) 隨 時(shí) 間進(jìn) 行 性 下 降 。 cTn是 預(yù) 測 心 衰 死 亡 的 獨(dú) 立 預(yù) 測因 子 。 2021-5-28 15 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義四 .急 性 肺 梗 塞 心 肌 損 傷 機(jī) 制 ： 1） 肺 動(dòng) 脈 壓 升 高 右 室代 償 性 做 功 增 多 ， 能 量 供 應(yīng) 不 能 滿 足 代謝 需 要 可 造 成 心 肌 損 傷 。 2） 誘 發(fā) 冠 脈痙 攣 可 造 成 心 肌 損 傷 。 3） 氣

10、體 交 換 障礙 由 此 引 起 的 pH值 、 PaO2降 低 ， DO2、 VO2減 少 也 是 影 響 心 肌 代 謝 的 因 素 。 2021-5-28 16 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義心 肌 肌 鈣 蛋 白 釋 放 代 謝 動(dòng) 力 學(xué)急 性 肺 栓 塞 濃 度 時(shí) 間 曲 線 表 現(xiàn) 為 單 峰 曲線 ； 在 急 性 心 肌 微 梗 死 患 者 濃 度 時(shí) 間 曲線 則 表 現(xiàn) 為 雙 峰 或 多 峰 曲 線 即 首 次 下 降后 重 新 升 高 。 2021-5-28 17 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義右 室 功 能 衰 竭 是 急 性 肺 栓 塞 死

11、 亡 的 強(qiáng) 預(yù)測 因 子 ， 心 肌 肌 鈣 蛋 白 （ cTnT、 cTnI）可 用 于 定 量 評 價(jià) 右 室 受 損 的 嚴(yán) 重 性 ， 心肌 肌 鈣 蛋 白 升 高 可 以 識 別 具 有 短 期 內(nèi) 死亡 和 不 良 事 件 的 高 危 急 性 肺 梗 死 患 者 。 2021-5-28 18 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義五 . 腎 衰 竭 臨 床 上 無 急 性 心 肌 壞 死 的 慢 性 腎 功 能 不 全 患 者 中 有 53%cTnT升 高 ， 17%會 出 現(xiàn) cTnI的 升 高。 原 因 之 一 是 慢 性 腎 功 能 不 全 時(shí) 肌 鈣 蛋 白 降 解產(chǎn)

12、 生 的 小 片 斷 的 血 液 濃 度 因 為 清 除 減 少 而 增 加， 從 而 導(dǎo) 致 肌 鈣 蛋 白 測 量 值 的 升 高 。 2021-5-28 19 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義對 于 慢 性 腎 功 能 不 全 的 患 者 ， 當(dāng) 臨 床 癥狀 和 心 電 圖 不 足 以 診 斷 心 肌 梗 死 時(shí) ， 應(yīng)該 進(jìn) 行 連 續(xù) 檢 測 ， 如 肌 鈣 蛋 白 升 高 符 合急 性 心 肌 梗 死 的 變 化 規(guī) 律 （ 終 末 期 腎 病患 者 在 6-9小 時(shí) 內(nèi) 肌 鈣 蛋 白 變 化 20%） 則 可 診 斷 急 性 心 梗 。 2021-5-28 20 肌

13、 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義六 .膿 毒 癥 嚴(yán) 重 膿 毒 癥 和 膿 毒 癥 休 克 的 死 亡 原 因 主要 是 多 器 官 功 能 衰 竭 ， 尤 其 是 進(jìn) 展 性 的血 流 動(dòng) 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 和 心 血 管 功 能 衰 竭 。 2021-5-28 21 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義膿 毒 癥 引 起 的 心 肌 抑 制 機(jī) 制 ： （ 1） 心 肌 能量 利 用 障 礙 （ 2） 心 肌 抑 制 因 子 （ 3） 一氧 化 氮 （ NO） 和 一 氧 化 氮 合 酶 （ NOS） （4） 自 主 神 經(jīng) 調(diào) 節(jié) 異 常 （ 5） 鈣 離 子 轉(zhuǎn) 運(yùn)異

14、 常cTnI可 反 映 膿 毒 癥 休 克 患 者 心 肌 頓 抑 的 嚴(yán)重 程 度 ， 預(yù) 測 患 者 預(yù) 后 2021-5-28 22 肌 鈣 蛋 白 升 高 的 臨 床 意 義七 .其 他 疾 病 引 起 的 心 肌 損 害 主 動(dòng) 脈 夾 層 ， 肥 厚 型 心 肌 病 ， 心 尖 部 氣 球 樣變 綜 合 征 ， 重 癥 感 染 或 敗 血 癥 ， 結(jié) 締 組 織 疾病 ， 中 毒 、 藥 物 性 心 肌 病 ， 內(nèi) 分 泌 性 疾 病 、腦 卒 中 (右 腦 島 葉 皮 質(zhì) 梗 死 )或 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出血 ， 燒 傷 特 別 是 影 響 到 30%的 體 表 面 積 時(shí)等

15、， 原 發(fā) 疾 病 癥 狀 多 較 為 典 型 ， 如 肌 鈣 蛋 白明 顯 升 高 ， 往 往 預(yù) 后 欠 佳 。 2021-5-28 23 肌 鈣 蛋 白 應(yīng) 用 注 意 事 項(xiàng) 何 時(shí) 檢 測 ： 僅 在 臨 床 懷 疑 心 梗 時(shí) 進(jìn) 行 檢測 ， 不 建 議 對 非 缺 血 性 患 者 常 規(guī) 檢 測 ，以 下 情 況 除 外 ： 慢 性 腎 功 能 不 全 （ FDA批 準(zhǔn) 判 斷 預(yù) 后 ） ， 接 受 化 療 患 者 評 估 藥物 誘 導(dǎo) 的 心 肌 損 傷 2021-5-28 24 肌 鈣 蛋 白 應(yīng) 用 注 意 事 項(xiàng) 如 何 動(dòng) 態(tài) 監(jiān) 測 ： 在 患 者 疑 為 急 性

16、 冠 脈 綜合 征 而 心 電 圖 無 異 常 表 現(xiàn) 時(shí) ， 應(yīng) 在 入 院即 刻 、 2 4小 時(shí) 、 6 9小 時(shí) 、 12 24小時(shí) 各 時(shí) 段 進(jìn) 行 抽 血 檢 查 。 2021-5-28 25 肌 鈣 蛋 白 應(yīng) 用 注 意 事 項(xiàng) 檢 測 技 術(shù) 統(tǒng) 一 指 南 所 推 薦 的 高 敏 肌 鈣 蛋 白 檢 測 較 傳統(tǒng) 方 法 敏 感 度 和 特 異 度 更 高 。 因 此 應(yīng) 普及 指 南 推 薦 的 高 敏 肌 鈣 蛋 白 檢 測 方 法 、統(tǒng) 一 檢 測 標(biāo) 準(zhǔn) ， 在 正 常 人 群 99%分 位 值處 ， 檢 測 系 統(tǒng) 的 CV值 應(yīng) 不 大 于 10%。 2021-5-28 26 總 結(jié) 肌 鈣 蛋 白 升 高 提 示 可 能 發(fā) 生 心 肌壞 死 而 其 自 身 對 病 因 無 提 示 作 用 無 論 病 因 是 什 么 ， 肌 鈣 蛋 白 升 高提 示 預(yù) 后 較 差 2021-5-28 27