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癡呆早期臨床診斷的綜合指標(biāo),MCI的概念及分型,是介于正常老化及癡呆之間的一種狀態(tài) 特點(diǎn) 超過了正常老化的范圍 沒有達(dá)到癡呆的程度 分型及轉(zhuǎn)歸 記憶減退型：多發(fā)展為AD 多域型：有2個及以上領(lǐng)域的認(rèn)知功能減退：AD、VaD等 單域非記憶型： 執(zhí)行功能障礙：AD、FTD、DLB 視空間障礙: DLB 語言功能障礙: AD、FTD,癡呆早期診斷的意義,國外 癡呆的年轉(zhuǎn)化率 正常人群：1－2％ MCI人群：10－15％ 藥物治療進(jìn)展 減少Aβ1－42沉積： γ分泌酶抑制劑 Aβ免疫,國內(nèi) 65歲以上MCI 的患病率為 10% 患病率隨年齡而增加 MCI人群癡呆發(fā)生率高, 是正常老年人群的3~4 倍 MCI的死亡率高, 是正常老年人群的2倍,－張明圓，上海,診斷,癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn) NINCDS-ADRDA DSM-III-R DSM-IV 阿爾茨海默病診斷 DSM-III-R NINCDS-ADRDA 敏感性81％，特異性70％ 癡呆程度的判斷 CDR ICD－10 GDS,問題,MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ Petersen標(biāo)準(zhǔn) 有記憶障礙主訴，最好知情者證實 客觀可見的記憶損害（記憶下降的程度低于年齡匹配的對照1.5標(biāo)準(zhǔn)差） 日常生活能力正常 總體認(rèn)知功能正常 排除癡呆 MCI臨床診斷的可操作指標(biāo)？,臨床診斷,病史 客觀檢查 體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)心理 影像 血液檢驗 腦脊液 電生理,記憶力減退的主訴,65歲以上人群中進(jìn)行的社區(qū)研究中， 25％-50％報告有記憶力減退 客觀性記憶力測驗分?jǐn)?shù)低于年齡和受教育程度的標(biāo)準(zhǔn)值超過1．5個標(biāo)準(zhǔn)差，易發(fā)展為癡呆,記憶力減退主訴,癡呆患者出現(xiàn)自知力損害 輕度癡呆，31％自知力損害 中度癡呆，52％自知力損害 自知力損害 相關(guān):MMSE得分,記憶力減退主訴,主觀的記憶力減退主訴可見于正常老年人 自知力損害：部分患者沒有主訴 沒有主訴及可靠的知情者提供信息、而認(rèn)知功能客觀檢查異常的人會被漏診 年齡、情緒、自知力、受教育程度影響記憶減退主訴,客觀檢查,Petersen標(biāo)準(zhǔn) 記憶力減退主訴，最好知情者證實 客觀檢查認(rèn)知功能減退（通常低于正常老人的1.5 SD) 總體認(rèn)知功能正常 沒有癡呆 日常生活能力正常,客觀指標(biāo) 神經(jīng)心理測驗 影像學(xué) 血液檢驗 腦脊液 電生理,客觀指標(biāo)——神經(jīng)心理學(xué)測試,影響測試成績的因素 年齡的影響 文化程度的影響 其它疾病對測試結(jié)果的影響 評定者的經(jīng)驗 合作程度,客觀指標(biāo)——神經(jīng)心理學(xué)測試,簡易精神狀態(tài)測查量表（MMSE） 優(yōu)點(diǎn) 容易操作, 多用于癡呆的篩查 與其它量表的相關(guān)性好 缺點(diǎn) 教育程度 語言功能,客觀指標(biāo)——神經(jīng)心理學(xué)測試,畫鐘作業(yè)（CLOX） 執(zhí)行功能 聽理解能力、視覺記憶和圖形的重建能力、動作的計劃性、抽象思維 簡便，耗時短，對環(huán)境要求少 受文化程度影響小,客觀指標(biāo),邏輯記憶 聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗 物體記憶測驗 畫鐘測驗 額葉功能評定量表,量表結(jié)果為參考指標(biāo)，不能做臨床診斷 需要在流行病學(xué)人群中做縱向追蹤驗證,客觀指標(biāo)——結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像,CT 海馬回溝間距檢測 MRI 定量測量 線性測量：簡單，容易掌握，準(zhǔn)確性差 體積測量：較線性測量準(zhǔn)確，技術(shù)比較復(fù)雜 縱向追蹤：預(yù)示癡呆發(fā)生的可能性,可在腦萎縮出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，有助于AD早期診斷 王蔭華等對MCI研究:記憶力、計算力、視空間功能檢查時反應(yīng)時間延長，正確率減低 MCI內(nèi)嗅皮層的活化范圍較小 輕度AD患者在中文文字視覺記憶編碼過程中, 激活的腦區(qū)明顯少于正常對照組,且對記憶內(nèi)容的回憶較差,客觀指標(biāo)－功能性磁共振（fMRI）,客觀指標(biāo)－磁共振彌散加權(quán)成像,通過測量水分子擴(kuò)散運(yùn)動的情況，反映組織細(xì)胞水平的變化 腦組織微觀結(jié)構(gòu)的改變使組織對水分子擴(kuò)散的限制能力下降，出現(xiàn)病變區(qū)域腦組織的表觀彌散系數(shù)增高 腦梗死的早期敏感，缺血梗死區(qū)為高信號 MCI 及AD早期：雙側(cè)海馬的ADC 增高，也可出現(xiàn)雙側(cè)顳頂聯(lián)合區(qū)ADC 明顯增高,客觀指標(biāo)－磁共振彌散張量成像,各向異性分?jǐn)?shù)代表水分子在各向異性組織（ 如腦白質(zhì)）中不同方向上的擴(kuò)散程度，是顯示白質(zhì)纖維束是否損傷的敏感指標(biāo) 可以跟蹤腦白質(zhì)纖維束的變化 對早期AD診斷價值?,MCI、輕度AD患者后扣帶回NAA/Cr比值下降 AD早期的腦代謝異常最先表現(xiàn)為mI升高，而且mI升高比NAA降低出現(xiàn)早,,NAA（N-乙酰天門冬氨酸）：神經(jīng)元標(biāo)記，神經(jīng)元破壞時濃度下降 Cho（膽堿類）：細(xì)胞膜成分之一 mI（肌醇類）： 只存在于膠質(zhì)細(xì)胞中，升高提示膠質(zhì)增生 Cr（肌酸類）：分布相對穩(wěn)定，常作為參考指標(biāo),客觀指標(biāo)－波譜磁共振成像,客觀指標(biāo)－單光子發(fā)射斷層掃描,SPECT 腦血流顯像特征與PET 相似 MCI：后扣帶回皮質(zhì)灌注減少 輕度AD：單側(cè)頂葉、顳葉或雙側(cè)顳頂葉灌注減低,額葉灌注保留正常 自動化測量技術(shù)定量檢測：早期AD：敏感性77－86％，特異性90－94％,客觀指標(biāo)－正電子發(fā)射斷層掃描,PET:檢測靜態(tài)或動態(tài)局部腦組織葡萄糖代謝 MCI: 后扣帶回代謝降低 頂葉代謝降低 早期AD： 左頂皮層代謝降低 中后期AD： 左頂－顳－額發(fā)展,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志,Aβ42 MCI：診斷價值不確定 AD： 低于正常 Tau蛋白 MCI: P- Tau231升高 AD: P –Tau升高 Aβ1-42及總Tau蛋白聯(lián)合檢測 早期AD：敏感性85%, 特異性87％,腦脊液,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志,Aβ42淀粉樣蛋白 Aβ42 水平：早期AD短暫的升高，后隨著病情加重下降 Aβ40 水平：無變化 Tau蛋白 AD: 早期AD:血漿p-tau181無明顯變化 中后期AD:血漿p-tau181蛋白濃度顯著升高,血液檢測,－彭丹濤，許賢豪等，2005,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志血液檢測,淋巴細(xì)胞內(nèi)血紅素氧合酶-1(HO—1) 細(xì)胞因子（血清IL-10） 超氧化物歧化酶(SOD) 血清中丙二醛(MDA ) 乙酰膽堿酯酶(AchE),目的 用于阿爾茨海默病的臨床前檢測 在無癥狀的人中對發(fā)生阿爾茨海默病的預(yù)報 基因檢測 21號染色體：淀粉樣蛋白前體基因（APP） 14號染色體：早老素1基因（PS-1） 1號染色體： 早老素2基因（PS-2） 19號染色體：載脂蛋白E基因（ApoE） 12號染色體：α-2巨球蛋白基因（A2M) 低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白基因（LRP）,客觀指標(biāo)－生物學(xué)標(biāo)志,基因,客觀指標(biāo)－神經(jīng)電生理,腦電圖 AD患者典型EEG 表現(xiàn)為：α節(jié)律減慢,出現(xiàn)彌漫性θ和δ活動 早期AD患者EEG一般較正常，可能出現(xiàn):θ波泛化和α波慢波化 腦電地形圖 AD的BEAM變化：θ功率的增加, α功率的降低, δ和β功率的改變,腦誘發(fā)電位 腦干聽覺反應(yīng) MCI：波Ⅴ波幅降低，潛伏期正常 AD：波Ⅲ、Ⅴ的波幅和潛伏期均異常 事件相關(guān)電位（P300） MCI：N2, P3波潛伏期延長，P3波幅降低 AD：N2, P3波潛伏期延長，P3波幅降低,－宋景貴等，2004,臨床診斷,是否有輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆 病史：由知情者證實的認(rèn)知功能減退癥狀，特別是知情者首先發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能減退 認(rèn)知功能測查 抑郁癥篩查 確定輕度認(rèn)知功能障礙或癡呆的原因 體格、精神狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 CT掃描或MRI檢查 血液化驗,臨床診斷,首發(fā)癥狀 記憶障礙：AD 精神行為障礙：FTD、LBD 語言、實踐能力障礙：AD、CBD 執(zhí)行能力障礙：AD、VAD、FTD、 LBD,臨床診斷,AD的非典型早期特征和其他疾病診斷 ——————————————————————————————————————————— 早期特征 診斷考慮 ——————————————————————————————————— 突然發(fā)作 血管性癡呆 逐漸惡化 血管性癡呆 顯著的行為改變 額顳葉癡呆 深度淡漠 額顳葉癡呆 明顯的失語 額顳葉癡呆、血管性癡呆 進(jìn)行性步態(tài)異常 血管性癡呆 意識水平或認(rèn)知功能顯著波動 感染、藥物或其他原因、路易體癡呆、癲癇 幻覺或錯覺 感染、藥物或其他原因、路易體癡呆 錐體外系體征或步態(tài) 帕金森綜合癥、血管性癡呆 眼球運(yùn)動障礙 進(jìn)行性核上性麻痹 —————————————————————————————————————,Claudia H. Kawas. N Engl J Med.,臨床診斷,常規(guī)檢查項目（一） 體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 錐體束征：腦血管病 錐體外系體征：帕金森疊加綜合征 神經(jīng)心理測試 邏輯記憶 聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗 物體記憶測驗 畫鐘測驗 額葉功能評定量表 抑郁癥篩查 漢密爾頓抑郁量表 流調(diào)用抑郁量表,臨床診斷,CT掃描或MRI檢查 內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)體積測量 認(rèn)知功能損害的原因（如：腦血管病) 血液檢驗 血常規(guī)、電解質(zhì)、肝、腎功能 甲狀腺、維生素B12水平,常規(guī)檢查項目（二）,臨床診斷,主要依據(jù) 病史 體格檢查 神經(jīng)心理 MRI,次要依據(jù) 腦脊液 血液 電生理 基因,需要在社區(qū)人群的縱向觀察中進(jìn)一步驗證,,,謝謝,