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阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理,為什么要重視阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？ 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn) 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的處理原則 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),主要內(nèi)容,,如何做到規(guī)范化疼痛處理？,有效解除疼痛 最大程度地減少藥物不良反應(yīng) 把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低 全面提高患者生存質(zhì)量,影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 制定合理的個(gè)體化治療方案 最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用 防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要內(nèi)容之一，與鎮(zhèn)痛同樣重要,為什么要重視阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)？,常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí) 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng) 防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.2002,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn),阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因 注重預(yù)防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對(duì)癥藥物，如緩瀉劑等 恰當(dāng)及時(shí)的對(duì)癥治療 密切觀察病情變化,Brescia JF,et al. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198,不良反應(yīng)的處理原則,,一般描述,1. 便 秘,可出現(xiàn)于阿片藥物的初期，并持續(xù)存在于鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程 惡心嘔吐往往與便秘有關(guān) 應(yīng)同時(shí)預(yù)防用藥,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),藥物治療 Coloxyl with Senna 車(chē)前蕃瀉顆粒 多庫(kù)酯丹蒽醌膠囊 非藥物治療 多攝入纖維飲食 適量飲水 適量增加活動(dòng)量 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 少用引起便秘的藥物,分析原因及程度 明確有無(wú)梗阻 查體及輔助檢查 藥物治療 比沙可啶10-15mg qd-tid 糞石阻塞時(shí)直腸栓劑、灌腸或局麻下人工直腸取便,再評(píng)估原因及程度 明確有無(wú)梗阻 藥物治療 比沙可啶10-15mg qn-tid 聚乙二醇 1匙 bid 乳果糖 30-60ml bid-qid 山梨醇 30ml q2hX3→prn 氫氧化鎂 30-60ml qd-bid 甲基納曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd 胃復(fù)安 10-20mg po qid,保證每1-2日能不費(fèi)力排便一次！,積極預(yù)防,有效治療,再評(píng)估和隨訪,,,,專(zhuān) 科 會(huì) 診,便秘防治策略,發(fā)生率約30% 一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解 應(yīng)首先排除其他原因 便秘 腦轉(zhuǎn)移 化療、放療 高鈣血癥,2. 惡心嘔吐,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),,放、化療相關(guān)性,,5-HT3 Antagonists 昂丹司瓊、格拉司瓊 托烷司瓊、多拉司瓊 NK-1 Antagonists 阿瑞吡坦(Aprepitant , Emend),胃腸動(dòng)力下降,胃復(fù)安 10-20mg q6h,,中樞轉(zhuǎn)移(腦、腦膜),,Dexamethasone Palliative Radiation,胃腸外壓性狹窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代謝異常(高鈣血癥),病因治療、 補(bǔ)液等,便秘和腸梗阻,病 因,,,2. 惡心嘔吐,,阿片類(lèi)藥物：,預(yù)防原則(2)：止吐藥的用法 治療要點(diǎn)(2)：導(dǎo)致加重的其它因素 藥物治療,其它藥物：,地高辛、 NSAIDS 抗抑郁藥物、 苯妥英鈉、卡馬西平等,盡量避免服用導(dǎo)致惡心、嘔吐的藥物,惡性腫瘤腸梗阻,非特異性嘔吐,心理因素,,藥物治療：DA-antagonists 給藥途徑： 合并焦慮：安定,2. 惡心嘔吐,,病 因,藥物相關(guān)性,癥狀持續(xù)不緩解,,滴定藥物劑量以達(dá)最佳劑量、最大耐受性(舉例: 胃復(fù)安),聯(lián)合 5-HT3,± Anticholinergic ± Antihistamine ± Cannabinoid,Dexamethasone (anfeitamin),持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換,,其它：針灸、鎮(zhèn)靜等,,,療效滿意,,療效不滿意,,繼續(xù)藥物治療 隨訪、觀察,專(zhuān)科會(huì)診,？,2. 惡心嘔吐,,,,,根據(jù)個(gè)體情況同時(shí)給予胃復(fù)安、維生素B6 飲食：生姜、藿香、代代花,,預(yù) 防,2. 惡心嘔吐,,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),,治 療,2. 惡心嘔吐,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后可自行消失 少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應(yīng)警惕藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等 應(yīng)排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣等,3. 嗜 睡,,一般描述,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),初次劑量不宜過(guò)高 調(diào)整計(jì)量25-50% 幅度逐漸增加 老人應(yīng)注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量,3. 嗜 睡,,治 療,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),,減少阿片類(lèi)藥物劑量 換用其他鎮(zhèn)痛藥物 改變給藥途徑 必要時(shí)給予興奮劑 咖啡因100-200mg PO 哌甲酯5-10mg 早、午用 右旋苯丙胺5-10mg QD 針刺：心俞、三陰交、百合、照海,3. 嗜 睡,,治 療,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),發(fā)生率低于5% 同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達(dá)20% 腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%,4. 尿潴留,,一般描述,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),4. 尿潴留,,預(yù) 防,,,避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑,避免膀胱過(guò)渡充盈,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),,按摩：熱水沖會(huì)陰部誘導(dǎo)排尿 導(dǎo)尿 針灸：關(guān)元、三陰交、膀胱俞、中極、陰陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g） 換藥,4. 尿潴留,,治 療,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),發(fā)生率約6% 主要發(fā)生于治療初期，輕度眩暈可在數(shù)日后自行緩解 晚期癌癥、老人、體質(zhì)虛弱、貧血者易發(fā)生,5. 眩 暈,,一般描述,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),初次劑量不宜過(guò)高，特別是易發(fā)生者應(yīng)謹(jǐn)慎 重要眩暈酌情減量或換藥 抗組胺類(lèi)藥：苯海拉明25mg PO 針灸：內(nèi)關(guān)、百會(huì)、合谷、太陽(yáng) 耳針：腦干、內(nèi)分泌、交感、神門(mén),5. 眩 暈,,預(yù)防與治療,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),發(fā)生率低于1% 皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、黃疸、糖尿病等易發(fā)生,6. 瘙 癢,,一般描述,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),皮膚護(hù)理、潤(rùn)膚露、保持濕潤(rùn)、凡士林 避免搔抓、刺激 內(nèi)衣質(zhì)地松軟，純棉制品,6. 瘙 癢,,預(yù) 防,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),輕度瘙癢—皮膚護(hù)理為主 重度瘙癢—抗組胺藥(注意增加鎮(zhèn)靜作用) 苯海拉明 4mg Po Tid 或12mg Qd 異丙嗪 25mg Po Bid,6. 瘙 癢,,治 療,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),疼痛是阿片的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸不良反應(yīng)的拮抗劑 臨床表現(xiàn)： 呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少 潮式呼吸 嗜睡狀或昏迷 針樣瞳孔 呼吸暫停、深昏迷→死亡,7. 藥物過(guò)量或中毒,,一般描述,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),通暢呼吸道 阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.4mg緩慢靜脈推注 嚴(yán)重呼吸抑制2-3分鐘重復(fù)給藥 2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水， 0.004mg/ml iv 直到患者恢復(fù)自主呼吸,7. 藥物過(guò)量或中毒,,解救治療,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),,耐藥性,定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果 耐受性是阿片類(lèi)藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,8. 成癮性,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),,軀體依賴,軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀 身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物,8. 成癮性,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),,,成 癮(心理依賴),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類(lèi)藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用 對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：,WHO 1996,luturrist 1989,8. 成癮性,癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見(jiàn),阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),THANK YOU !,