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1、上 消 化 道 出 血 個(gè) 案 分 析 upper gastrointestinal hemorrhage 定 義 ： 急 性 上 消 化 道 出 血 是 指 屈 氏 韌 帶 以上 的 消 化 道 （ 食 管 、 胃 、 十 二 指 腸 、 胰 膽等 病 變 引 起 ） 的 急 性 出 血 ， 是 臨 床 常 見(jiàn) 急癥 。 發(fā)病情況 ：:父 親 已 病 故 ， 死 因 ： 不 詳 ， 母 親 已 病 故 ,死 因 ： 不詳 ， 家 族 中 無(wú) 類(lèi) 似 病 史 、 無(wú) 家 族 性 遺 傳 性 疾 病 。 現(xiàn)病史：患 者 1天 前 無(wú) 明 顯 的 誘 因 地 嘔 血 1次 ， 量 約 8ml,呈

2、暗 紅 色 ，有 血 塊 ， 伴 有 頭 暈 、 乏 力 ， 遂 就 診 工 人 醫(yī) 院 ， 未 予 特 殊 處 理 。 今 晨5:00左 右 患 者 出 現(xiàn) 排 柏 油 樣 黑 便 1次 ， 量 約 200ml， 伴 有 陣 發(fā) 性 腹 痛， 無(wú) 明 顯 腹 脹 ， 無(wú) 畏 寒 、 發(fā) 熱 ， 無(wú) 胸 悶 、 心 悸 ， 無(wú) 咳 嗽 、 咳 痰 ， 無(wú) 尿頻 、 尿 急 、 尿 痛 等 不 適 癥 狀 。 遂 來(lái) 我 院 急 診 就 診 ， 急 診 完 善 血 常 規(guī) 、凝 血 四 項(xiàng) ， 給 予 蛇 毒 血 凝 酶 、 卡 洛 磺 鈉 等 藥 物 治 療 。 為 進(jìn) 一 步 診 治 ，急

3、診 以 “ 消 化 道 出 血 ” 收 入 我 院 。 病 程 中 患 者 精 神 差 ， 小 便 正 常 ， 量正 常 ， 體 重 無(wú) 明 顯 的 變 化 。 血常規(guī) : HGB 71g/L 紅細(xì)胞 2.73*1012/L尿常規(guī)：隱血+ 細(xì)菌17/ul肝 功：總蛋白：43.4g/L 白蛋白：25.4g/L 球蛋白：18.0g/L 肌 酐：60.8umol/L 尿 素：11.7mmol/L離子分析：鉀：4.2mmol/L 鈉：149mmol/L 護(hù)理評(píng)估1.健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)：描述健康的認(rèn)知及如何管理健康。2.排泄型態(tài)：描述排泄功能3.營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局

4、部營(yíng)養(yǎng)之型態(tài)4.活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：描述運(yùn)動(dòng)活動(dòng)休閑以及娛樂(lè)之型態(tài)5.睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息松弛之型態(tài)6.認(rèn)知、感受型態(tài)：描述知覺(jué)、感受、認(rèn)知之型態(tài) 7.自 我 感 知 、 自 我 概 念 之 型 態(tài) ： 描 述 自 我 概 念 、 自 我 認(rèn) 知 之型 態(tài) 8.角 色 、 人 際 關(guān) 系 之 型 態(tài) ： 描 述 各 人 的 角 色 扮 演 及 與 他 人 之人 際 關(guān) 系 9.性 、 生 殖 型 態(tài) ： 描 述 各 人 對(duì) 性 的 態(tài) 度 與 生 殖 功 能 10.應(yīng) 對(duì) 、 應(yīng) 激 、 耐 受 型 態(tài) ： 描 述 一 般 的 應(yīng) 對(duì) 及 耐 受 壓 力 型 態(tài)（ 包 括 對(duì) 改 變 的

5、 回 應(yīng) ， 處 理 危 機(jī) 之 態(tài) 度 ， 尋 找 協(xié) 助 之 方 法等 ） 11.價(jià) 值 、 信 仰 型 態(tài) ： 描 述 各 人 的 價(jià) 值 信 念 （ 包 括 宗 教 ） 及 指引 選 擇 或 決 策 目 標(biāo) 之 型 態(tài) (1)上 消 化 道 疾 病(2)門(mén) 靜 脈 高 壓 引 起 的 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 或 門(mén)靜 脈 高 壓 性 胃 病(3)上 消 化 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病(4)全 身 性 疾 病 1）食管疾病和損傷：食管疾病，如反流性食管炎、食管癌；食管物理性損傷，器械檢查或異物引起的食管損傷、放射性損傷；食管化學(xué)性損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他化

6、學(xué)品引起的損傷。 2）胃、十二指腸疾病和損傷：消化性潰瘍，慢性胃炎等。 3）空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。 、 1） 膽 道 出 血 ： 如 膽 道 蛔 蟲(chóng) 病 、 膽 囊 或 膽 管結(jié) 石 或 癌 癥 。 2) 胰 腺 疾 病 ： 如 胰 腺 癌 、 急 性 胰 腺 炎 并發(fā) 膿 腫 潰 破 入 十 二 指 腸 。 3） 其 他 ： 胸 或 腹 主 動(dòng) 脈 瘤 等 。 3、 門(mén) 靜 脈 高 壓 引 起 的 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破裂 或 門(mén) 靜 脈 高 壓 性 胃 病 4、 全 身 性 疾 病 如 血 液 病 、 尿 毒 癥 、 血 管 性 疾 病 、 風(fēng) 濕 性 疾 病、 急

7、性 感 染 性 疾 病 等 。 1 .膽 道 出 血 ： 膽 囊 或 膽 管結(jié) 石2 .胰 腺 疾 病 ： 胰 腺 癌3 .胸 腹 主 動(dòng) 脈 瘤 病因生理上消化道出血 胃 腸 道 疾 病門(mén) 靜 脈 高 壓 引 起的 食 管 胃 底 靜 脈曲 張 破 裂上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組織 的 疾 病全 身 性 疾 病 1 食 管 疾 病 ： 反 流 性 食 管炎 ； 食 管 癌 ； 強(qiáng) 酸 強(qiáng) 堿 引起 損 傷 ；2 消 化 道 潰 瘍3 .胃 腸 吻 合 術(shù) 后 空 腸 潰 瘍血 液 病 ； 尿 毒 癥 ； 血 管 性疾 病 ； 風(fēng) 濕 性 疾 病 ； 應(yīng) 激相 關(guān) 胃 黏 膜 損 傷

8、 ； 急 性 感染 性 疾 病病因 嘔 血 和 黑 便失 血 性 周 圍 循 環(huán)衰 竭貧 血 及 血 象 變 化發(fā) 熱氮 質(zhì) 血 癥臨床表現(xiàn) 病理生理 1.炎癥與潰瘍 (1)炎 癥 ： 急 性 糜 爛 性 胃 炎 是 引 起 嘔 血 與 黑 便 的 常 見(jiàn) 病 變 ， 故 又 稱(chēng) 急 性出 血 性 胃 炎 。 一 般 由 酗 酒 、 阿 司 匹 林 、 保 泰 松 、 吲 哚 美 辛 等 藥 物 造 成 胃黏 膜 上 皮 細(xì) 胞 的 脂 蛋 白 層 損 害 ， 胃 腔 內(nèi) 的 氫 離 子 得 以 反 彌 散 至 胃 黏 膜 層內(nèi) ， 引 起 炎 癥 ， 并 刺 激 肥 大 細(xì) 胞 釋 放 組

9、胺 等 血 管 活 性 物 質(zhì) ， 以 致 有 充 血、 水 腫 、 糜 爛 、 出 血 、 甚 至 出 現(xiàn) 潰 瘍 。 皮 質(zhì) 激 素 可 促 使 胃 酸 、 胃 蛋 白 酶的 分 泌 ， 而 抑 制 胃 黏 液 分 泌 ， 削 弱 了 胃 黏 膜 的 屏 障 作 用 ， 為 氫 離 子 反 彌散 提 供 了 條 件 ， 加 重 了 胃 黏 膜 的 損 害 ， 可 引 起 上 消 化 道 大 量 出 血 。 (2)潰 瘍 ： 胃 、 十 二 指 腸 局 部 黏 膜 損 害 因 素 和 黏 膜 保 護(hù) 因 素 之 間 失 去 平衡 ， 以 及 幽 門(mén) 螺 桿 菌 (Hp)感 染 是 潰 瘍 病

10、 發(fā) 生 的 基 本 因 素 。 損 害 作 用 中 胃酸 -胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 ， 尤 其 十 二 指 腸 潰 瘍 患 者 壁 細(xì) 胞 數(shù) 目 明 顯 高 于正 常 人 ， 分 泌 大 量 胃 酸 。 胃 竇 部 潴 留 時(shí) ， G細(xì) 胞 大 量 分 泌 ， 促 使 胃 泌 素分 泌 ， 刺 激 胃 壁 細(xì) 胞 分 泌 胃 酸 ， 當(dāng) 胃 酸 pH 4時(shí) ， 使 胃 腺 主 細(xì) 胞 分 泌 的 胃 蛋 白 酶 原 活 化 ， 可 產(chǎn) 生 潰 瘍 。 保 護(hù) 因 素 中 當(dāng) 胃 的 黏 液 -黏 膜 屏 障 作 用被 乙 醇 、 藥 物 、 炎 癥 等 多 種 因 素 破 壞

11、時(shí) ， 為 潰 瘍 的 形 成 創(chuàng) 造 了 條 件 。 幽門(mén) 螺 桿 菌 感 染 能 減 少 胃 黏 液 的 分 泌 ， 其 代 謝 產(chǎn) 物 可 對(duì) 胃 黏 膜 具 有 毒 性 ，兩 者 均 能 降 低 黏 液 -黏 膜 屏 障 的 防 御 能 力 ， 為 潰 瘍 的 形 成 及 復(fù) 發(fā) 進(jìn) 一 步創(chuàng) 造 了 條 件 。 當(dāng) 潰 瘍 活 動(dòng) 期 侵 蝕 較 大 血 管 時(shí) ， 可 引 起 大 量 出 血 。 2.門(mén) 脈 高 壓 任 何 原 因 引 起 的 門(mén) 靜 脈 高 壓 的 發(fā) 展 結(jié) 果 必 然 導(dǎo) 致 門(mén) 靜 脈與 腔 靜 脈 之 間 的 側(cè) 支 循 環(huán) 的 形 成 ， 主 要 表 現(xiàn)

12、 為 食 管 和 胃 底 的 靜 脈 曲 張。 這 些 曲 張 靜 脈 由 不 結(jié) 實(shí) 的 黏 膜 下 層 組 織 所 支 持 。 曲 張 的 靜 脈 壓 力 不斷 增 加 而 使 靜 脈 壁 變 的 菲 薄 ， 并 且 經(jīng) 常 受 到 食 物 的 摩 擦 和 反 流 到 食 管的 酸 性 胃 液 的 侵 蝕 ， 這 些 都 是 引 起 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 的 原 因 。 再 者 食管 靜 脈 缺 乏 靜 脈 瓣 ， 易 受 valsalva的 影 響 ， 使 胃 冠 狀 靜 脈 的 血 不 斷 被灌 入 食 管 靜 脈 ， 故 閉 氣 、 用 力 排 便 等 任 何 原 因 引

13、起 腹 壓 增 高 均 可 成 為食 管 下 段 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 的 誘 因 。 3.腫瘤惡性腫瘤以胃癌最多見(jiàn)，其次也見(jiàn)于食管癌、平滑肌肉瘤等，常因糜爛、潰瘍及壞死而出血。良性腫瘤常見(jiàn)于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉，常常因感染，糜爛或血管破裂而出血。 病理生理 4.物理或化學(xué)損傷物理?yè)p傷如食管賁門(mén)黏膜撕裂癥，由于劇烈嘔吐致使腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓力突然升高，當(dāng)壓力超過(guò)13.3/20kPa(100150mmHg)時(shí)導(dǎo)致食管與胃賁門(mén)連接處的黏膜和黏膜下層呈縱行撕裂，導(dǎo)致大量出血。其他機(jī)械損傷如內(nèi)鏡檢查時(shí)操作不熟練或患者配合不好造成食管、胃或十二指腸的損傷引起出血?；瘜W(xué)損傷如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿導(dǎo)

14、致急性腐蝕性病變，黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛、潰瘍致出血。 5.全身病變白血病，血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血常因血小板數(shù)量少、質(zhì)量差而導(dǎo)致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏導(dǎo)致凝血活酶減少而引起凝血障礙出血。尿毒癥出血由于胃腸分泌液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物含量增高，其中尿素分解后所產(chǎn)生的氨與銨鹽對(duì)黏膜有刺激與腐蝕作用，導(dǎo)致消化道黏膜有糜爛、潰瘍而出血。應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制主要是黏膜缺血與胃酸的存在是本病發(fā)病的先決條件。在這些病例中，胃黏膜屏障對(duì)酸類(lèi)常有通透性增高，潰瘍可發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥發(fā)病幾小時(shí)之內(nèi)，但最常見(jiàn)的病癥是大出血。系統(tǒng)性紅斑狼瘡， 可見(jiàn)廣泛的中小動(dòng)脈炎、血栓形成、發(fā)生梗死、出血和局部缺血。

15、病變累及上消化道時(shí)可產(chǎn)生潰瘍出血。 病理生理圖 病 例 2： 胃 底 食 道 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 有 應(yīng) 激 史 ， 發(fā) 病 突 然 ； 胃 黏 膜 廣 泛 糜 爛 、 充血 、 水 腫 ， 片 狀 棕 褐 色 出 血 斑 。 上消化道出血得臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度（一）嘔血與黑糞是上消化道出血得特征性表現(xiàn)，上消化道大量出血之后，均有黑糞、呈柏油樣，出血部位在幽門(mén)以上者常伴有嘔血，若出血量較少速度慢可無(wú)嘔血，幽門(mén)以下出血如出血量大、速度快，血反流入胃內(nèi)出現(xiàn)嘔血，嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大未經(jīng)胃酸充分混合則為鮮紅色或有血塊。 （二）失血性周?chē)h(huán)衰竭由于大量失血，靜

16、脈回心血量不足，心排血量降低，可發(fā)生急性周?chē)h(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異，病人可出現(xiàn)頭昏心悸、出汗、口渴、暈厥等一系列缺血表現(xiàn)。出血性休克早期脈搏細(xì)速，脈壓變小，血壓因機(jī)體代償作用而正常甚至偏高，應(yīng)特別注意血壓變化，休克狀態(tài)時(shí)，病人表現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺呼吸急促、皮膚濕冷、反映遲鈍、意識(shí)模糊收縮壓90mmhg、心率大于120次/分屬于嚴(yán)重出血，應(yīng)緊急搶救。 排 除 消 化 道 以 外 的 出 血 因 素 ： 注 意 病 史 詢(xún) 問(wèn) 和 局 部 檢 查 。 ： 如 動(dòng) 物 血 ， 炭 粉 ， 含 鐵 劑的 藥 物 或 含 鉍 劑 的 藥 物 。： 大 量 咯 血 時(shí) ， 可

17、 吞 咽 入 消 化 道 ， 而 引 起 嘔 血 或 黑 便 。(4)上 消 化 道 出 血 與 下 消 化 道 出 血 的 鑒 別 。 定量-出血量估計(jì) 1.出血量510ml糞隱血（） 2.出血量50100ml黑便 3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250300ml嘔血 4.一次出血量400ml一般不引起全身癥狀 5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力、Bp 6.短期出血量1000ml或全身有效循環(huán)血量的20% 的評(píng)估1、檢測(cè)脈搏90100次/min、收縮壓8090mmHg時(shí)，提示出血量在全身有效循環(huán)血量的20%以?xún)?nèi)；脈搏100120次/min、收縮壓7080mmHg時(shí)，提示出血量約為3040%；

18、血壓降至60mmHg以下時(shí)，估計(jì)出血量大于40%。 的評(píng)估2、 如 果 患 者 由 平 臥 位 改 為 坐 位 時(shí) 出 現(xiàn) 心 率 增 快 10次 /min以 上、 血 壓 下 降 幅 度 15 20mmHg、 伴 有 頭 痛 、 出 汗 甚 至 暈 厥 ，提 示 出 血 量 較 大 或 補(bǔ) 液 不 充 分 ， 血 容 量 已 明 顯 不 足 。3、 休 克 指 數(shù) =脈 率 /收 縮 壓 (mmHg) 休 克 指 數(shù) =0.5 為 無(wú) 休 克 休 克 指 數(shù) 1.0 1.5 表 示 休 克 休 克 指 數(shù) 2.0 為 嚴(yán) 重 休 克 出血量的評(píng)估4、 CVP正 常 值 為 5 12cmH2O

19、， CVP降 低 表 示 血 容 量 不 足 ； 增 高提 示 有 心 功 能 不 全 。 CVP與 補(bǔ) 液 的 關(guān) 系 ： .不 能 以 黑 糞 作 為 繼 續(xù) 出 血 的 指 標(biāo) （ 腸 道 積 血 需 經(jīng) 約 3日 才 能排 盡 ）.下 列 情 況 應(yīng) 考 慮 繼 續(xù) 出 血 或 再 出 血 ： 反 復(fù) 嘔 血 ， 嘔 血 轉(zhuǎn) 為 鮮 紅 色 ， 或 胃 管 抽 吸 液 持 續(xù) 為 血 性 ；黑 便 持 續(xù) 存 在 ， 或 次 數(shù) 增 多 、 糞 質(zhì) 稀 薄 ， 甚 至 變 成 暗 紅 色， 伴 有 腸 鳴 音 亢 進(jìn) ；周 圍 循 環(huán) 衰 竭 的 表 現(xiàn) 經(jīng) 充 分 輸 血 補(bǔ) 液 而

20、 未 見(jiàn) 明 顯 改 善 ， 或雖 好 轉(zhuǎn) 又 惡 化 ；血 紅 蛋 白 、 紅 細(xì) 胞 計(jì) 數(shù) 與 紅 細(xì) 胞 壓 積 繼 續(xù) 下 降 ， 網(wǎng) 織 紅 細(xì)胞 計(jì) 數(shù) 持 續(xù) 增 高 ；補(bǔ) 液 與 尿 量 足 夠 的 情 況 下 ， 血 尿 素 氮 持 續(xù) 或 再 次 增 高胃 管 抽 出 物 有 較 多 新 鮮 血 。 -確定出血的原因 （一）1、心理2、休息：抬高下肢的平臥位，頭偏向一側(cè)3、環(huán)境4、呼吸道通暢，吸氧，禁食5、嚴(yán)密檢測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量、Hb、RBC、BUN等。 （二）-放在一切治療措施之首立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血緊急輸血指征：（ 1） 血 容

21、 量 明 顯 不 足 、 失 血 性 休 克（ 2） 體 外 改 變 出 現(xiàn) 暈 厥 、 Bp下 降 、 心 率 增 快（ 3） SBP90mmHg（ 或 較 基 礎(chǔ) 下 降 25%）（ 4） Hb70g/L或 血 細(xì) 胞 比 容 低 于 25% l輸液量根據(jù)估計(jì)的失血量確定 （三）止血措施 1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血 非 曲 張 靜 脈 出血 的 止 血 方 法 抑 制 胃 酸 分 泌 藥 ： PPI (首 選 ) H2RA 內(nèi) 鏡 直 視 止 血 ： 激 光 光 凝 、高 頻 電 凝 、 微 波 、 鉗 夾 、 局 部用 藥 （ 噴 灑 、 注 射 ） 其 他

22、： 手 術(shù) 、 介 入 （ 血 管 栓 塞 ）1/10000腎 上 腺 素 or硬 化 劑多 見(jiàn) 于 潰瘍 出 血局部止血藥：1、非曲張靜脈上消化道出血 曲 張 靜 脈 出 血的 止 血 方 法 (1)藥 物 止 血 血 管 加 壓 素生 長(zhǎng) 抑 素 及 其 擬 似 物 (2)三 （ 四 ） 腔 二 囊 管 壓 迫 止 血(3)內(nèi) 鏡 直 視 止 血 硬 化 劑 注 射 止 血 (EVS)曲 張 靜 脈 套 扎 術(shù) (EVL) 組 織 粘 合 劑 注 射 法(4)其 他 ： 手 術(shù)出 血 量 大 、 速 度 快 、再 出 血 及 死 亡 率 高2、曲張靜脈上消化道出血 1、藥物止血（1）-常用

23、藥物【】使內(nèi)臟血管收縮，減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)壓力，控制食管胃底曲張靜脈出血?！尽垦芗訅核?.2U/min持續(xù)靜滴，根據(jù)治療反應(yīng)，可增加至0.4U/min。同時(shí)用硝酸甘油靜滴或舌下含服，以減輕大劑量用血管加壓素的反應(yīng)，并且硝酸甘油協(xié)同降低門(mén)靜脈壓力的作用。 1、藥物止血：效果肯定，常用藥物。【機(jī)制】明顯減少內(nèi)臟血流量，奇靜脈血流量明顯減少（奇靜脈血流量是食管靜脈血流量的標(biāo)志）?！居梅ā渴┧麑帲菏讋?50g緩慢靜注，然后250g/h維持。善寧：首劑100g靜脈注射，然后2550g/小時(shí)維持。止血敏、立止血等?？诜ゼ啄I上腺素或凝血酶，甚至云南白藥. 2、氣囊壓迫止血三 腔 二

24、 囊 管優(yōu) 點(diǎn) ： 止 血 確 實(shí)缺 點(diǎn) ： 痛 苦 、 并 發(fā) 癥 多(吸 入 性 肺 炎 、 窒 息 ， 食管 粘 膜 壞 死 、 心 律 失 常 等 )早 期 再 出 血 率 高 食 管 囊 (35 45mmHg)胃 囊 (50 70mmHg)v不 推 薦 作 為 首 選 治 療 措 施 指 征食 管 靜 脈 曲 張 出 血有 近 期 出 血 跡 像 的 潰 瘍 ， 杜 氏 潰 瘍 ， 息 肉 出 血噴 射 狀滲 血 性 活 動(dòng) 性 出 血有 血 管 裸 露有 血 凝 塊 附 著潰 瘍 基 底 潔 凈潰 瘍 內(nèi) 有 黑 或 紅 色 出 血 點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療3、內(nèi)鏡直視下止血 硬

25、化劑可用無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉、乙氧硬化醇 硬 化 劑 注 射 止 血 術(shù) 彌 漫 性 少 量 輕 微 滲 血 的 出 血 灶 ， 將 凝 血 酶 4000U或用 噴 管 直 接 噴 灑 到 病 灶 處 止 血 噴 灑 止 血 止 血 夾 止 血 組 織 粘 合 劑 注 射 術(shù) ：注 意 ：在 靜 脈 腔 未 完 全 閉 塞 前 大 塊 固 化組 織 黏 合 劑 排 出 可 再 發(fā) 大 出 血 ，早 期 在 靜 脈 腔 未 完 全 閉 合 前 排 膠致 死 性 大 出 血 。 3、內(nèi) 鏡 直 視 下 止 血： 4、 治 療 經(jīng) 積 極 內(nèi) 科 治 療 仍 有 活 動(dòng) 性 出 血 者 ， 應(yīng) 掌

26、握 時(shí) 機(jī) 進(jìn) 行 手 術(shù) 治 療 ， 其 指征 是 ： 上 消 化 道 大 出 血 且 出 現(xiàn) 休 克 ， 經(jīng) 積 極 止 血 處 理 和 大 量 快 速 輸 血 ，仍 不 能 止 血 和 改 善 病 情 者 應(yīng) 立 即 手 術(shù) 。 反 復(fù) 發(fā) 生 消 化 性 潰 瘍 大 出 血 且 間 隔 時(shí) 間 較 短 者 ， 可 考 慮 早 期 手 術(shù)治 療 。 年 齡 超 過(guò) 歲 的 消 化 性 潰 瘍 出 血 ， 出 血 量 多 ， 經(jīng) 小 時(shí) 治 療仍 出 血 不 止 者 。 消 化 性 潰 瘍 出 血 合 并 幽 門(mén) 梗 阻 、 穿 孔 或 疑 有 癌 變 者 。 癌 腫 出 血 ， 診 斷

27、一 旦 明 確 ， 應(yīng) 盡 早 手 術(shù) 。 食 管 、 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 經(jīng) 三 腔 氣 囊 管 壓 迫 止 血 無(wú) 效 ， 或 三 腔 氣 囊 管 壓 迫 止 血 經(jīng) 放 氣 后 再 出 血 者 ， 無(wú) 腹 水 ， 肝 功 能 良 好 者 。 上 消 化 道 出 血 的 護(hù) 理 措 施 一 般 護(hù) 理 病 情 觀(guān) 察 治 療 配 合 心 理 護(hù) 理 健 康 指 導(dǎo) 休 息 與 體 位 ： 飲 食 護(hù) 理安 全 防 范 一 般 護(hù) 理休 息 與 體 位 ： 1） 活 動(dòng) 性 大 出 血 時(shí)， 絕 對(duì) 臥 床 休 息 2） 保 持 呼 吸 道 通 暢， 嘔 吐 時(shí) 頭 偏

28、向 一 側(cè)， 及 時(shí) 給 予 吸 氧 。 一 般 護(hù) 理飲 食 護(hù) 理少 量 出 血 可 適 當(dāng) 進(jìn) 冷 流 質(zhì) 。大 量 出 血 者 暫 時(shí) 禁 食 ， 出 血停 止 后 2448h， 給 予 溫 涼 流質(zhì) 、 半 流 質(zhì) 及 易 消 化 的 軟 食， 并 應(yīng) 少 量 多 餐 。食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血的 病 人 ， 止 血 后 限 制 蛋 白 質(zhì)和 鈉 的 攝 入 。 一 般 護(hù) 理安 全 防 范 當(dāng) 有 活 動(dòng) 性 出 血 時(shí) ， 陪 同 入 廁 或 暫 時(shí)改 為 床 上 排 泄 病 情 觀(guān) 察 病 情 監(jiān) 測(cè) ： 出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí) 繼 續(xù) 或 再 次 出 血

29、 的 征 象反 復(fù) 嘔 血 。黑 糞 次 數(shù) 及 量 增 多 ， 或 排 出 暗 紅 色 甚 至 鮮紅 色 血 便 ， 伴 腸 鳴 音 亢 進(jìn) 。在 24h內(nèi) 經(jīng) 積 極 輸 液 、 輸 血 仍 不 能 穩(wěn) 定 血 壓和 脈 搏 ， 或 經(jīng) 過(guò) 迅 速 輸 液 、 輸 血 后 ， CVP仍在 下 降 。 繼 續(xù) 或 再 次 出 血 的 征 象Hb、 RBC與 HCT繼 續(xù) 下 降 ， 網(wǎng) 織 紅 細(xì) 胞 計(jì)數(shù) 持 續(xù) 增 高 。在 補(bǔ) 液 足 量 、 尿 量 正 常 的 情 況 下 ， 血 BUN持 續(xù) 或 再 次 增 高 。原 有 脾 大 門(mén) 靜 脈 高 壓 的 病 人 ， 在 出 血 后

30、常暫 時(shí) 性 縮 小 ， 如 不 見(jiàn) 脾 恢 復(fù) 腫 大 亦 提 示 有繼 續(xù) 出 血 治 療 配 合 用 藥 護(hù) 理 ： 建 立 靜 脈 通 道 ， 遵 醫(yī) 囑 盡 快 補(bǔ) 充 血 容 量 。作 好 配 血 、 備 血 及 輸 血 準(zhǔn) 備 ,肝 病 出 血 者 宜輸 新 鮮 血觀(guān) 察 治 療 效 果 及 藥 物 不 良 反 應(yīng) (血 管 加 壓 素,奧 曲 肽 ）三 腔 雙 氣 囊 管 壓 迫 止 血 的 護(hù) 理 插 管 前 仔 細(xì) 檢 查 ， 協(xié) 助插 管注 氣 ： 胃 囊 150-200ml食 管 囊 100ml 分 別 標(biāo) 記 固 定加 壓 0.5Kg（ 沙 袋 或500mlNS） 密

31、切觀(guān)察定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開(kāi)氣囊或剪除加壓12-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘出血停止后保留管道觀(guān)察24h 拔管：觀(guān)察24h無(wú)繼續(xù)出血可拔管口服石蠟油20-30ml，防止粘連抽盡氣體，拔管要緩慢輕巧繼續(xù)觀(guān)察病情 護(hù) 理 診 斷 體 液 不 足 與 上 消 化 道 出 血 有 關(guān) 活 動(dòng) 無(wú) 耐 力 與 失 血 后 貧 血 .急 性 期 禁 食 等 因 素 有 關(guān) 。 有 受

32、 傷 的 危 險(xiǎn) 與 氣 囊 長(zhǎng) 時(shí) 間 壓 迫 食 管 胃 底 黏 膜 、 氣 囊 阻 塞 氣 道、 血 液 或 分 泌 物 反 流 誤 入 氣管 有 關(guān) 。 恐 懼 與 嘔 血 、 黑 糞 等 因 素 有 關(guān) 。 潛 在 并 發(fā) 癥 失 血 性 休 克 。 護(hù) 理 計(jì) 劃 病 人 組 織 灌 注 量 改 善 ， 生 命 體 征 平 穩(wěn) 。 乏 力 改 善 ， 活 動(dòng) 耐 力 增 加 。 食 管 胃 底 黏 膜 未 因 氣 囊 受 壓 而 損 傷 ， 呼 吸道 通 暢 ， 無(wú) 窒 息 誤 吸 發(fā) 生 。 恐 懼 減 輕 或 改 善 。 心理護(hù)理 觀(guān) 察 病 人 的 心 理 變 化 。 解 答

33、 病 人 或 家 屬 的 提 問(wèn) 。 幫 助 病 人 消 除 緊 張 、 恐 懼心 理 ， 保 持 穩(wěn) 定 情 緒 ， 更好 地 配 合 治 療 及 護(hù) 理 。 健 康 指 導(dǎo) 疾 病 知 識(shí) 指 導(dǎo) ： 上 消 化 道 出 血 的 病 因 和 誘 因 、 預(yù) 防 、 治 療和 護(hù) 理 知 識(shí) ； 識(shí) 別 出 血 征 象 及 應(yīng) 急 措 施 ， 一 旦 出 現(xiàn) 異 常應(yīng) 及 時(shí) 就 診 。 健 康 指 導(dǎo) 生 活 指 導(dǎo) ： 指 導(dǎo) 病 人 保 持 良 好 的 心 境 ， 合 理 安 排 休息 與 活 動(dòng) ； 避 免 粗 糙 食 物 、 剌 激 性 食 物 ， 或 過(guò) 冷 、過(guò) 熱 、 產(chǎn) 氣

34、 多 的 食 物 、 飲 料 等 。 【】降低毛細(xì)血管通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血?！尽棵谀蛳?、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對(duì)泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)療效較顯著，可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等?！尽考∽ⅲ好看?0mg；靜滴：每次6080mg【】惡心、眩暈及注射部位紅、痛。 【】具有止血功能，并不影響血液的凝血酶原數(shù)目，使用本品無(wú)血栓形成危險(xiǎn)?！尽坑糜谛铚p少流血或止血的各種醫(yī)療情況，用于預(yù)防出血?！尽快o注、肌肉或皮下注射，也可局部用藥。緊急出血：立即靜注0.250.5U，同時(shí)肌肉注射1U.【】偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)【】有血栓病史者禁用；過(guò)敏

35、者禁用?！尽?、DIC及血液病所致的出血不宜使用本品。2、注意防止用藥過(guò)量，否則其止血作用會(huì)降低。3、使用期間應(yīng)注意觀(guān)察病人的出、凝血時(shí)間。 【】是胃壁細(xì)胞中酸泵的特殊抑制劑，降低胃酸的分泌?！尽渴改c潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎等?！尽快o脈滴注：溶于100mlNS/CS中，滴注時(shí)間應(yīng)在2030min或更長(zhǎng)。靜脈推注：緩慢注射至少2.5min，最大速率4ml/min?！尽款^痛、腹瀉、便秘、腹痛、惡心/嘔吐和氣脹?！尽?、抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng)，不宜同時(shí)在服用其他抗酸劑或抑酸劑。2、能顯著升高胃內(nèi)pH值，可影響許多藥物的吸收。3、腎功能受損者不須調(diào)整劑量，肝功能受損者慎用。4、治療胃潰瘍時(shí)

36、應(yīng)排除胃癌后才能使用本品，以免延誤診斷和治療。 護(hù) 理 情 景 【 假 設(shè) 】 患 者 出 現(xiàn) 煩 躁 不 安 、 恐 怖 表 情 、 不 能 說(shuō)話(huà) 、 面 色 蒼 白 、 鼻 翼 煽 動(dòng) 護(hù) 理 評(píng) 估 與 判 斷 ： 評(píng) 估 患 者 的 意 識(shí) 、 瞳 孔 、 生 命 體 征 ， 面 色 和 皮 膚的 顏 色 、 口 腔 內(nèi) 有 無(wú) 異 物 。 判 斷 ： 患 者 出 現(xiàn) 窒 息 處 理 原 則 和 護(hù) 理 要 點(diǎn) 1.立 即 清 除 口 腔 、 咽 喉 部 阻 塞 物 ， 必 要 時(shí) 用負(fù) 壓 吸 引 器 清 除 氣 道 內(nèi) 血 液 或 嘔 吐 物 。 取 側(cè) 臥 位或 俯 臥 位 ， 給 予 高 流 量 吸 氧 ， 報(bào) 告 醫(yī) 師 。2. a.保 持 呼 吸 道 通 暢 b.監(jiān) 測(cè) 病 情 c.心 理 護(hù) 理等 。 總結(jié)上消化道出血的病人來(lái)說(shuō)，突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應(yīng)，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時(shí)給予心理治療與心理護(hù)理，可以調(diào)整病人的心理狀態(tài)，使其主動(dòng)配合治療，因此，要把心理護(hù)理貫穿于病人的整個(gè)治療過(guò)程。消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時(shí)要關(guān)心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進(jìn)行心理勸導(dǎo)，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自我信心。病人病情穩(wěn)定后，用鼓勵(lì)法鼓勵(lì)其重 新戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以配合進(jìn)一步治療。 參考書(shū)籍及其他資料