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1、肌鈣蛋白升高的心梗外因素 心肌肌鈣蛋白定義心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白 。由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I和心肌肌鈣蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI對心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性 ，已成為診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 肌鈣蛋白升高的定義肌鈣蛋白水平升高定義為檢測值超過正常參考人群（參考上限值）的第9 9百分位。 參考值cTnT0 .2 ug/l為臨界值， 0 .5 ug/l可以診斷AMI； cTnI1 .5 ug/l為臨界值 3 -6 h即升高 cTnT1 0 -

2、2 4 h達(dá)峰值，3 0 -4 0倍1 0 1 5 d恢復(fù)正常； cTnI1 4 -2 0 h達(dá)峰值，5 -7 d恢復(fù)正常 肌鈣蛋白水平升高意味著什么？1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo)，此時(shí)肌鈣蛋白自心肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)。2、肌鈣蛋白本身不提示心梗，更準(zhǔn)確的說，其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。3、臨床中在許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會升高。隨著檢測水平的敏感性升高，目前可以識別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升 高的情況。 何時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測肌鈣蛋白水平？1、由于肌鈣蛋白對心梗并非特異，因此僅在臨床擬診心梗時(shí)才進(jìn)行肌鈣蛋白檢測 。2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有心梗的可能性時(shí)才具有提

3、示意義。3、對有心梗癥狀的慢性腎臟?。o論腎臟損害程度如何）患者，建議應(yīng)用肌鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋 白水平在69小時(shí)增加2 0 %應(yīng)診斷為急性心梗。 肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測中的重要性？ 1、無論病因是什么，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。2、例如：心梗伴肌鈣蛋白陽性的患者預(yù)后要比不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者終末期腎病同時(shí)伴有肌鈣蛋白水平升高的患者預(yù)后亦不良。 血液cTn 水平與可能病因的關(guān)系 急性心力衰竭 ADHERE注冊研究發(fā)現(xiàn)， 6 .2患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽性，他們的共同特點(diǎn)是入院時(shí)收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰

4、患者相比，肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高（8 .0 vs. 2 .7），是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無定論，推測可能與心室前負(fù)荷增加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。一項(xiàng)小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。 心包炎和心肌炎心外膜組織中沒有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為3 24 9，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動異?；蚣♀}蛋白升高），則稱為急性

5、心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時(shí)ST段抬高較常見，而且多見左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常。 心動過速臨床實(shí)踐觀察到，即使在無器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動過速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報(bào)道不一致（2 84 8不等）。這是因?yàn)閱渭冃膭舆^速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和血流動力學(xué)測定以及動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。心動過速引起肌鈣蛋白升高的機(jī)制仍不明確，可能因素有：心動過速期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增

6、加引起相對性心肌缺氧損傷；動物實(shí)驗(yàn)提示心肌纖 維受牽拉可能是心動過速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另一個(gè)主要原因。 應(yīng)激性心肌病指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病 。典型的應(yīng)激性心肌病多發(fā)生于老年女性 ?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG 示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn 水平輕度上升。機(jī)制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。 心臟相關(guān)手術(shù)1、射頻消融治療的心律失?；颊哐錭Tn可輕度升高,檢測多為弱陽性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無預(yù)后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PC

7、I)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高, 這些cTn無疑來源于心臟,但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確。3、冠狀動脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正?！毙募〖?xì)胞損傷(如不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。 慢性腎病腎衰竭和終末期腎?。?cTn升高可長期存在，機(jī)制可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高，則需有6 -9 h重復(fù)檢查cTn升高2 0 %才能確定急性心肌缺血。 急性肺栓塞急性肺栓塞： 原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減

8、少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比，cTn峰值較低，持續(xù)時(shí)間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。 腦血管病 各種類型的中風(fēng)，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高，其發(fā)生機(jī)制可能與以下多種因素有關(guān)。急性中風(fēng)患者可能合并了心功能不全或腎功能不全。兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強(qiáng)度的心臟負(fù)荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂，或誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。 肌鈣蛋白升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè) 替代指標(biāo)。 嚴(yán)重感染在嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。 發(fā)生機(jī)制不明，其中一個(gè)假說認(rèn)為，

9、在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動過速等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時(shí)，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血壓和貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細(xì)胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。 劇烈運(yùn)動高強(qiáng)度運(yùn)動尤其是長跑等田徑運(yùn)動項(xiàng)目后可見肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平時(shí)鍛煉較少者。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為4 78 6 。劇烈運(yùn)動引起的cTn 水平升高多是暫時(shí)性的，2 44 8 小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常。機(jī)制不明確，有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì) 內(nèi)cTn 降解增加所致。 總結(jié)1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對心梗并非特異性，可見于多種疾病。2、鑒別診斷時(shí)要綜合臨床病史、心電圖、肌鈣蛋白動態(tài)變化，來明確診斷。3、肌鈣蛋白水平提示預(yù)后不良。 4、應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是要做好對肌鈣蛋白檢測方法的質(zhì)量控制。