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1、 胸 腔 也 稱 胸 膜 腔 ， 由臟 層 胸 膜 和 壁 層 胸 膜組 成 的 潛 在 的 間 隙 。胸膜腔的解剖： 胸 腔 積 液內(nèi) 科 護(hù) 理 學(xué) 第 二 章 第 十 三 節(jié) 胸 膜 腔 (pleural space)是 一 個(gè) 位 于 肺 和 胸 壁 之 間 的 潛 在 腔 隙 一 、 概 念 ：任 何 原 因 使 得 胸 腔 內(nèi) 液 體 形 成 增 多 和 吸收 過(guò) 少 時(shí) ， 均 可 導(dǎo) 致 胸 腔 內(nèi) 液 體 異 常 增多 積 聚 ， 稱 為 胸 腔 積 液 。 (pleural effusion 簡(jiǎn) 稱 胸 水 )。 壁 層 胸 膜 胸 膜 腔 臟 層 胸 膜人 體 正 常 情

2、 況 下 影 響 液 體 進(jìn) 出 胸 膜 腔 的 壓 力 對(duì) 比(cmH 2O )35 靜 水 壓 30 胸 腔 內(nèi) 負(fù) 壓 5 靜 水 壓 24膠 體 滲 透 壓 34 膠 體 滲 透 壓 5 膠 體 滲 透 壓 3429 292935-29=6 29-29=0胸水循環(huán)的機(jī)制 胸 膜 毛 細(xì) 血 管 內(nèi) 靜 水 壓 增 高 -漏 出 液 胸 膜 毛 細(xì) 血 管 通 透 性 增 加 -滲 出 液 胸 膜 毛 細(xì) 血 管 內(nèi) 膠 體 滲 透 壓 降 低 -漏 出 液 壁 層 胸 膜 淋 巴 引 流 障 礙 -滲 出 液 損 傷 -血 胸 、 膿 胸 、 乳 糜 胸二 、 病 因 和 發(fā) 病 機(jī)

3、制(pathogenesis: What causes Pleurisy) 充 血 性 心 力 衰 竭縮 窄 性 心 包 炎血 容 量 增 加上 腔 靜 脈 或 奇 靜 脈 受 阻 產(chǎn) 生 胸 腔 漏 出 液 。 （一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 （ 二 ） 胸 膜 毛 細(xì) 血 管 通 透 性 增 加 胸 膜 炎 癥 (結(jié) 核 病 、 肺 炎 ) 結(jié) 締 組 織 病 （ 系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡 、 類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎 ） 胸 膜 腫 瘤 (惡 性 腫 瘤 轉(zhuǎn) 移 、 間 皮 瘤 ) 肺 梗 死 、 膈 下 炎 癥 （ 膈 下 膿 腫 、 肝 膿 腫 、急 性 胰 腺 炎 ） 產(chǎn) 生 胸

4、腔 滲 出 液 。 胸 膜 毛 細(xì) 血 管 內(nèi) 膠 體 滲 透 壓 降 低 低 蛋 白 血 癥 、 肝 硬 化 腎 病 綜 合 征 、 急 性 腎 小 球 腎 炎 粘 液 性 水 腫 產(chǎn) 生 胸 腔 漏 出 液 。（三） （ 四 ） 壁 層 胸 膜 淋 巴 引 流 障 礙 癌 癥 淋 巴 管 阻 塞 、 發(fā) 育 性 淋 巴 管 引 流 異 常 等 ，產(chǎn) 生 胸 腔 滲 出 液 。（ 五 ） 損 傷 所 致 胸 腔 內(nèi) 出 血 主 動(dòng) 脈 瘤 破 裂 、 食 管 破 裂 、 胸 導(dǎo) 管 破 裂 等 ，產(chǎn) 生 血 胸 、 膿 胸 、 乳 糜 胸 。 v 發(fā) 生 在 胸 膜 表 面 或 淋 巴 管

5、有 病 變 時(shí) ， 在由 細(xì) 菌 性 肺 炎 、 結(jié) 核 病 或 腫 瘤 引 起 的 胸膜 疾 病 ， 胸 腔 積 液 為 滲 出 性v 中 青 年 患 者 中 ， 結(jié) 核 病 尤 為 常 見 。v 中 老 年 胸 腔 積 液 （ 尤 其 是 血 性 胸 液 ） 應(yīng)慎 重 考 慮 惡 性 病 變 與 惡 性 腫 瘤 (肺 癌 、乳 腺 癌 、 淋 巴 瘤 )滲出液： 漏出液n 發(fā) 生 在 影 響 胸 膜 腔 液 體 形 成 或 吸 收 的 全身 因 素 改 變 時(shí) 胸 腔 積 液 可 為 漏 出 液 。 n 當(dāng) 心 包 受 累 而 產(chǎn) 生 心 包 積 液 。n 因 上 腔 靜 脈 受 阻 ，

6、使 血 管 內(nèi) 靜 水 壓 升 高 。n 因 惡 性 腫 瘤 所 致 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 低 蛋 白 血 癥 。 三 、 臨 床 表 現(xiàn)（ 一 ） 癥 狀1.呼 吸 困 難2.胸 痛3.胸 悶 、 氣 短 (0.3L 不 明顯 ， 0.5L漸 明 顯 )4、 原 發(fā) 病 的 表 現(xiàn) (TB、 腫瘤 、 肺 炎 、 心 衰 、 肝 膿 腫 ) 結(jié) 核 性 胸 膜 炎 癥 狀 特 點(diǎn)（ tuberculopleurisy） 多 見 于 青 年 人 常 有 發(fā) 熱 、 干 咳 、 胸 痛 隨 著 胸 水 量 增 加 胸 痛 可 緩 解 ， 但 胸 悶 氣 促 加 重 惡 性 胸 腔 積 液 癥 狀 特

7、點(diǎn)(malignant pleural effusion)l 多 見 于 中 年 以 上l 一 般 無(wú) 發(fā) 熱l 胸 部 隱 痛 ， 伴 有 消 瘦 和 呼 吸 道 或 原 發(fā)部 位 腫 瘤 的 癥 狀 二 、 體 征 (sign) 胸 腔 積 液 的 體 征 少 量 ： 不 明 顯 ， 可有 胸 膜 摩 擦 感 、 胸 膜 摩擦 音 中 至 大 量 ： 原 發(fā) 疾 病 的 體 征 四 、 實(shí) 驗(yàn) 室 及 其 他 檢 查 少 量(一 )X線 中 量 大 量（ 二 ） CT 正常胸片 大 量 胸腔 積 液 。 漏 出 液 與 滲 出 液 的 鑒 別 . 鑒 別 要 點(diǎn) 漏 出 液 滲 出 液 .

8、原 因 非 炎 癥 所 致 炎 癥 、 腫 瘤 、 化 學(xué) 或 物 理 刺 激外 觀 淡 黃 、 漿 液 性 血 性 、 膿 性 、 乳 糜 性 等透 明 度 透 明 或 微 混 多 渾 濁比 重 1.018凝 固 不 自 凝 可 自 凝粘 蛋 白 定 性 （ -） （ +）蛋 白 定 量 30g/L葡 萄 糖 定 量 與 血 糖 相 近 常 低 于 血 糖 水 平細(xì) 胞 記 數(shù) 常 500 106/L細(xì) 胞 分 類 淋 巴 、 間 皮 細(xì) 胞 為 主 中 性 或 淋 巴 細(xì) 胞 為 主細(xì) 菌 學(xué) 檢 查 陰 性 可 找 到 細(xì) 菌 . （ 三 ） 胸 水 檢 查 甘 油 三 脂 膽 固 醇

9、乳 糜 胸 乳 糜 樣 胸 (膽 固 醇 樣 胸 ) 病 原 體 1、 結(jié) 核 性 胸 水 培 養(yǎng) ， 陽(yáng) 性 率 僅 20%； 2、 巧 克 力 膿 液 應(yīng) 鏡 檢 阿 米 巴 滋 養(yǎng) 體 。 (四 )胸 膜 活 檢 (胸 腔 鏡 ) (五 )超 聲 1.鑒 別 ： 積 液 ， 胸 膜 肥 厚 、 液 氣 胸 2.定 位 B超 示 胸 腔 積 液影像診斷 定 位 、 定 量 、 引 導(dǎo) 穿 刺 診 斷 與 鑒 別 診 斷diagnosis and authenticate確 定 有 無(wú) 胸 腔 積 液滲 漏 鑒 別尋 找 胸 腔 積 液 的 病 因三 步 驟 ： 五 、 治 療 全 身 用

10、藥1.原 發(fā) 病 或 病 因 的 治 療 : 抗 癆 、 抗 腫 瘤 、 抗 炎 局 部 用 藥2.對(duì) 癥 治 療 抽 胸 水 支 持 、 止 痛 v 少 量 胸 液 一 般 不 需 抽 液 或 只 作 診 斷 性 穿刺 。v 中 等 量 以 上 積 液 應(yīng) 當(dāng) 抽 液 ， 使 肺 復(fù) 張 ，縱 隔 復(fù) 位 ， 防 止 因 胸 膜 增 厚 而 影 響 肺 功能 。 一 般 每 周 抽 液 2 3次 ， 每 次 抽 液 不宜 超 過(guò) 1000ml ， 首 次 600ml結(jié)核性胸膜炎的治療 胸 膜 反 應(yīng) 抽 液 時(shí) 發(fā) 生 的 頭 暈 、 冷 汗 、 心 悸 、 面 色蒼 白 、 脈 細(xì) 、 四

11、 肢 發(fā) 涼 等 癥 狀 處 理v立 即 停 止 抽 液 ， 使 患 者 平 臥 ， 吸 氧 。v必 要 時(shí) 皮 下 注 射 0.1%腎 上 腺 素 0.5ml，v密 切 觀 察 病 情 ， 注 意 血 壓 ， 防 止 休 克 。 膿 胸 ： 膿 胸 是 指 由 各 種 病 原 微 生 物 引起 的 胸 膜 腔 感 染 性 炎 癥 ， 同 時(shí) 伴 有外 觀 混 濁 ， 具 有 膿 樣 特 性 的 胸 腔 滲出 液 。 細(xì) 菌 是 膿 胸 的 最 常 見 病 原 體 。 目 前 感 染 性 胸 腔 積 液 中 量 常 見 的病 原 體 為 ： v革 蘭 陰 性 桿 菌 (綠 膿 桿 菌 大 腸

12、桿 菌 )v金 色 葡 萄 球 菌v 肺 炎 球 菌v 厭 氧 菌 v表 現(xiàn) : 高 熱 、 消 耗 狀 態(tài) 、 胸 脹 痛v治 療 原 則 :q控 制 感 染 、q引 流 胸 腔 積 液 及 促 使 肺 復(fù) 張 ，q恢 復(fù) 肺 功 能 。急性膿胸 引 流 是 膿 胸 最 基 本 的 治 療 方 法 慢 性 膿 胸 有 胸 膜 增 厚 、 胸 廓 塌 陷 、 慢 性消 耗 、 杵 狀 指 等 ，v一 般 支 持 治 療 ， 給 予 高 能 量 、 高 蛋白 及 富 含 維 生 素 的 食 物 ，v糾 正 水 電 解 質(zhì) 紊 亂 及 維 持 酸 堿 平 衡 ，v必 要 時(shí) 少 量 多 次 輸 血

13、 。 胸 液 生 長(zhǎng) 迅 速 故 需 反 復(fù) 胸 腔 穿 剌 抽 液 ， 但反 復(fù) 抽 液 可 使 蛋 白 丟 失 太 多全 身 化 療 對(duì) 于 部 分 小 細(xì) 胞 肺 癌 所 致 胸 腔 積液 有 一 定 療 效 。閉 鎖 胸 膜 腔 ， 可 用 胸 腔 插 管 將 胸 液 引 流 完后 ， 注 入 胸 膜 粘 連 劑 ， 如 四 環(huán) 素 、 紅 霉素 、 滑 石 粉 ，惡性胸腔積液 六 、 常 用 護(hù) 理 診 斷 、 措 施 及 依 據(jù)v氣 體 交 換 受 損 與 大 量 胸 液 壓 迫 使 肺 不 能 充 分?jǐn)U 張 ， 氣 體 交 換 面 積 減 少 有 關(guān)v體 溫 過(guò) 高 與 細(xì) 菌

14、感 染 等 因 素 有 關(guān)v疼 痛 與 胸 膜 摩 擦 或 胸 腔 穿 刺 術(shù) 有 關(guān) 氣 體 交 換 受 損v 給 氧v 臥 床 休 息 以 減 輕 呼 吸 困 難 ， 胸 水 消 失 后 休養(yǎng) 23個(gè) 月v 促 進(jìn) 呼 吸 功 能v 體 位 ： 患 側(cè) 臥 位 或 半 臥 位 氣 體 交 換 受 損v 胸 腔 穿 刺 術(shù)適 應(yīng) 證 ：1、 診 斷 性 穿 刺2、 治 療 性 穿 刺 大 量 胸 腔 積 液 （ 或 積 血 ） 影 響 呼 吸 、循 環(huán) 功 能 ， 且 尚 不 具 備 條 件 施 行 胸 腔 引 流 術(shù) 時(shí) ， 或氣 胸 影 響 呼 吸 功 能 者 。3、 膿 胸 抽 膿 灌

15、 洗 或 惡 性 胸 腔 積 注 需 胸 腔 內(nèi) 注 入 藥 物者 。方 法 ： 氣 體 交 換 受 損v 術(shù) 中 做 好 病 情 觀 察v 術(shù) 后 護(hù) 理 ：v 記 錄 穿 刺 時(shí) 間 、 量 及 顏 色 ， 以 及 病 人 術(shù) 中 狀 態(tài) 。v 監(jiān) 測(cè) 病 人 穿 刺 后 的 反 應(yīng) ， 有 無(wú) 血 胸 、 氣 胸 、 肺 水 腫等 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 。 觀 察 穿 刺 部 位 有 無(wú) 紅 腫 熱 痛 體 溫升 高 的 現(xiàn) 象 。 及 時(shí) 報(bào) 告 醫(yī) 生 。v 囑 病 人 靜 臥 、 24小 時(shí) 后 方 可 洗 澡 ， 以 免 感 染 。v 鼓 勵(lì) 病 人 深 呼 吸 ， 促 進(jìn) 肺 膨 脹 。 氣 體 交 換 受 損v保 持 呼 吸 道 通 暢v緩 解 胸 痛 必 要 時(shí) 用 寬 膠 布 固 定 胸 壁 ， 可 遵 醫(yī)囑 給 予 止 痛 劑v康 復(fù) 鍛 煉v病 情 觀 察 小 結(jié) ：v臨 床 表 現(xiàn)v滲 出 液 和 漏 出 液v護(hù) 理 胸 腔 穿 刺 術(shù) 的 護(hù) 理