《本科生大課感染性休克中山醫(yī)學(xué)院傳染學(xué).ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《本科生大課感染性休克中山醫(yī)學(xué)院傳染學(xué).ppt（49頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、感 染 性 休 克 septic shock中 山 大 學(xué) 附 屬 第 三 醫(yī) 院 感 染 科 朱 建 蕓 休 克 （ shock） ： 是 一 個 由 多 種 病 因 引 起 、但 最 終 共 同 以 有 效 循 環(huán) 血 量 減 少 、 組 織灌 注 不 足 ， 細(xì) 胞 代 謝 紊 亂 和 功 能 受 損 為主 要 病 理 生 理 改 變 的 綜 合 征 。根 據(jù) 病 因 的 不 同 可 分 為 感 染 性 休 克 、 過敏 性 休 克 、 心 源 性 休 克 、 低 血 容 量 性 休克 、 神 經(jīng) 源 性 休 克 定 義感 染 性 休 克 （ septic shock） ： 是 由 病

2、原 微生 物 及 其 毒 素 等 產(chǎn) 物 直 接 或 間 接 地 激 活 宿主 的 各 種 細(xì) 胞 和 體 液 系 統(tǒng) ， 產(chǎn) 生 細(xì) 胞 因 子和 內(nèi) 源 性 介 質(zhì) ， 作 用 于 機(jī) 體 各 種 器 官 、 系統(tǒng) ， 引 起 急 性 微 循 環(huán) 灌 注 不 足 ， 導(dǎo) 致 組 織缺 氧 、 細(xì) 胞 損 害 、 代 謝 和 功 能 障 礙 ， 甚 至多 器 官 功 能 衰 竭 的 危 重 綜 合 征 。 病 因致 病 菌 ： 最 常 見 的 致 病 菌 為 革 蘭 氏 陰 性細(xì) 菌 ； 也 可 見 于 革 蘭 氏 陽 性 細(xì) 菌 、 病 毒 。常 見 容 易 并 發(fā) 休 克 的 感 染 ：

3、 革 蘭 陰 性 桿菌 敗 血 癥 、 暴 發(fā) 型 流 腦 、 肺 炎 、 化 膿 性膽 管 炎 ， 腹 腔 感 染 、 幼 兒 菌 痢 等宿 主 因 素 ： 多 見 于 免 疫 功 能 低 下 者 ， 如原 有 慢 性 基 礎(chǔ) 疾 病 ， 長 期 使 用 免 疫 抑 制劑 、 廣 譜 抗 菌 藥 物 ， 留 置 靜 脈 導(dǎo) 管 等 大 腸 桿 菌 痢 疾 桿 菌腦 膜 炎 雙 球 菌 漢 坦 病 毒 發(fā) 病 機(jī) 制 與 病 理 生 理感 染 性 休 克 是 多 種 因 素 相 互 作 用 ， 互為 因 果 的 結(jié) 果 ， 其 發(fā) 病 機(jī) 制 極 為 復(fù) 雜微 循 環(huán) 障 礙 學(xué) 說 、 細(xì)

4、胞 代 謝 障 礙 、分 子 水 平 異 常 （ 一 ） 微 循 環(huán) 障 礙 缺 血 缺 氧 期 ： 縮 血 管 的 體 液 因 素 增 多 微 血管 痙 攣 微 循 環(huán) 灌 注 減 少 毛 細(xì) 血 管 網(wǎng) 缺血 缺 氧 淤 血 缺 氧 期 ： 酸 性 產(chǎn) 物 增 加 ， 組 胺 、 緩 激 肽 增多 微 動 脈 端 舒 張 、 毛 細(xì) 血 管 網(wǎng) 開 放 、 微 靜脈 端 收 縮 靜 水 壓 增 高 血 漿 外 滲 有 效循 環(huán) 血 量 減 少 血 壓 下 降 缺 氧 、 酸 中 毒 微 循 環(huán) 衰 竭 期 ： 毛 細(xì) 血 管 網(wǎng) 血 流 停 滯 DIC 組 織 細(xì) 胞 缺 氧 、 壞 死

5、多 器 官 功 能 衰 竭 （ 二 ） 休 克 的 細(xì) 胞 與 分 子 水 平 發(fā) 病 機(jī) 制休 克 啟 動 微 生 物 及 其 產(chǎn) 物 （ 革 蘭 陰 性 桿 菌的 內(nèi) 毒 素 、 蛋 白 酶 ， 革 蘭 陽 性 球 菌外 毒 素 與 胞 壁 成 分 ， 病 毒 及 其 產(chǎn) 物 ）引 起 全 身 炎 癥 連 鎖 反 應(yīng) 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）內(nèi) 毒 素信 號 通 路 被 激 活 （ 酪 氨 酸 激 酶 、 蛋 白 酶 C， NF-kB)多 種 效 應(yīng) 細(xì) 胞 （ 單 核 巨 噬 細(xì) 胞

6、 、 中 性 粒 細(xì) 胞 、 內(nèi) 皮 細(xì) 胞 ）初 始 炎 癥 因 子 （ 腫 瘤 壞 死 因 子 、 白 介 素 1）炎 癥 因 子 （ 白 介 素 6.8.12、 干 擾 素 ,補(bǔ) 體 ， 血 栓 素 , 白 三 烯 ,血 小 板 活 化 因 子 ,前 列 腺 素 E,F,I 2）放 大 炎 癥 反 應(yīng) 休 克 、 多 臟 器 功 能 衰 竭抗 炎 反 應(yīng) （ 白 介 素 4.10.13、 前 列 腺 素 E2） 一 氧 化 氮 （ NO） 與 低 血 壓 NO激 活 可 溶 性 鳥 苷 酸 環(huán) 化酶 提 高 細(xì) 胞 內(nèi) cGMP水 平引 起 血 管 平 滑 肌 擴(kuò) 張 和 降低 收 縮

7、反 應(yīng) 頑 固 性 低 血 壓 和 心肌 收 縮 性 抑 制 （ 三 ） 休 克 時 的 代 謝 改 變糖 原 和 脂 肪 代 謝 亢 進(jìn)呼 吸 性 堿 中 毒代 謝 性 酸 中 毒混 合 性 酸 中 毒電 解 質(zhì) 紊 亂 （ 四 ） 主 要 臟 器 的 病 理 變 化肺 ： 肺 不 張 ， 肺 淤 血 、 出 血心 ： 心 肌 缺 血 缺 氧 ， 心 肌 收 縮 力 減 弱腎 ： 腎 小 管 壞 死 、 腎 小 球 血 栓 形 成腦 ： 腦 水 腫肝 和 胃 腸 ： 肝 細(xì) 胞 變 性 、 壞 死 ， 胃 腸 黏膜 糜 爛 、 出 血 臨 床 表 現(xiàn)原 發(fā) 感 染 灶 的 表 現(xiàn)休 克 的

8、表 現(xiàn) 休 克 臨 床 表 現(xiàn)據(jù) 血 流 動 力 學(xué) 改 變 分 型 ：臨 床 表 現(xiàn) 冷 休 克 （ 低 排 高 阻 型 ） 暖 休 克 （ 高 排 低 阻 型 ）神 志 躁 動 、 淡 漠 或 嗜 睡 清 醒皮 膚 色 澤 蒼 白 、 紫 紺 淡 紅 或 潮 紅皮 膚 溫 度 濕 冷 較 溫 暖 、 干 燥毛 細(xì) 血 管 延 長 12秒充 盈 時 間脈 搏 細(xì) 速 慢 、 搏 動 清 楚脈 壓 （ mmHg） 30尿 量 （ 每 小 時 ） 30ml 按 休 克 程 度 分 型 休 克 早 期 休 克 中 期 休 克 晚 期 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 神 志 尚 清 ,煩 躁 , 煩 躁 或 意 識

9、 不 清 昏 迷 ,一 過 性 抽 搐 、 焦 慮 肢 體 癱 瘓 、 瞳 孔 、 呼 吸 改 變 循 環(huán) 系 統(tǒng) 面 色 和 皮 膚 蒼 白 , 皮 膚 濕 冷 、 皮 膚 粘 膜 廣 泛 出 血 ， 口 唇 和 甲 床 輕 度 花 斑 樣 紫 紺 ， 頑 固 性 低 血 壓 ， 心 律 紫 紺 ,肢 端 濕 冷 。 表 淺 靜 脈 萎 陷 ， 失 常 ,中 心 靜 脈 壓 升 高 血 壓 正 常 或 偏 低 ， 細(xì) 速 ， 血 壓 下 降 、 脈 壓 小 ,眼 底 A痙 攣 脈 壓 小 呼 吸 系 統(tǒng) 深 而 快 淺 促 增 快 ， ARDS表 現(xiàn) 腎 功 能 尿 量 減 少 尿 量 更

10、少 或 無 尿 少 尿 或 無 尿 消 化 系 統(tǒng) 可 有 惡 心 ,嘔 吐 加 重 黃 疸 、 鼓 腸 或 出 血 中 毒 休 克 綜 合 癥 （ toxic shock syndrome, TSS） ：是 由 金 黃 色 葡 萄 球 菌 或 鏈 球 菌 產(chǎn) 生 的 外毒 素 引 起 的 一 種 特 殊 類 型 的 休 克 綜 合 征 。臨 床 上 主 要 表 現(xiàn) 為 急 起 高 熱 、 頭 痛 、 神志 模 糊 、 猩 紅 熱 樣 皮 疹 、 12周 后 皮 膚 脫屑 （ 足 底 尤 著 ） ， 嚴(yán) 重 低 血 壓 或 直 立 性暈 厥 ， 多 臟 器 功 能 損 害 。 實 驗 室 檢

11、查1.血 象 ： 白 細(xì) 胞 計 數(shù) 大 多 增 高 ， 中 性 粒 細(xì) 胞 增 多 伴 核 左 移 血 細(xì) 胞 壓 積 和 血 紅 蛋 白 增 高 提 示 血 液 濃 縮 并 發(fā) DIC時 血 小 板 進(jìn) 行 性 減 少2.病 原 學(xué) 檢 查 ： 在 抗 菌 藥 物 治 療 前 進(jìn) 行 細(xì) 菌 培 養(yǎng) 及 藥 敏 試 驗 鱟 溶 解 物 試 驗 檢 測 內(nèi) 毒 素 3.尿 常 規(guī) 和 腎 功 能 檢 查4.酸 堿 平 衡 的 血 液 生 化 檢 查 ： 血 氣 分 析5.血 清 電 解 質(zhì) 測 定6.血 清 酶 測 定 ： ALT、 CPK、 LDH等7.血 液 流 變 學(xué) 檢 查 和 有

12、關(guān) DIC檢 查8.心 電 圖 、 X線 及 B超 檢 查 診 斷 ： 必 須 具 備 感 染 和 休 克 綜 合 征感 染 ： 原 發(fā) 感 染 灶休 克 ： 血 壓 下 降 ， 脈 壓 小 ， 心 率 加 快 ，呼 吸 急 促 ， 面 色 蒼 白 ， 皮 膚 濕 冷 ， 唇 指發(fā) 紺 ， 尿 量 減 少 ， 煩 躁 不 安 ， 意 識 障 礙 存 在 易 于 誘 發(fā) 休 克 的 感 染 性 疾 病 ， 出現(xiàn) 下 列 征 象 預(yù) 示 休 克 發(fā) 生 的 可 能 ：1.體 溫 的 兩 個 極 端 （ 過 高 熱 ， 40.5 或 過低 溫 ， 30mmHg) 5.心 率 明 顯 增 快 或 出

13、現(xiàn) 心 律 失 常6.尿 量 減 少7.皮 膚 與 甲 皺 微 循 環(huán) 的 改 變8.實 驗 室 檢 查 ： 血 小 板 和 白 細(xì) 胞 減 少 、 血 清乳 酸 值 增 高 、 不 明 原 因 的 肝 腎 功 能 損 害 等 鑒 別 診 斷低 血 容 量 休 克心 源 性 休 克過 敏 性 休 克神 經(jīng) 源 性 休 克 預(yù) 后 取 決 于 下 列 因 素 ：1.治 療 后 患 者 神 志 清 醒 安 靜 、 四 肢 溫 暖 、 發(fā) 紺 消 失 、尿 量 增 多 、 血 壓 回 升 、 脈 壓 增 寬 ， 則 預(yù) 后 良 好2.原 發(fā) 感 染 灶 能 徹 底 清 除 或 控 制 者 預(yù) 后 良

14、 好3.伴 嚴(yán) 重 酸 中 毒 和 高 乳 酸 血 癥 者 預(yù) 后 多 惡 劣 ， 并 發(fā)DIC或 多 器 官 功 能 衰 竭 者 病 死 率 亦 高4.有 嚴(yán) 重 原 發(fā) 基 礎(chǔ) 疾 病 ， 如 白 血 病 、 淋 巴 瘤 或 其 他惡 性 腫 瘤 者 休 克 多 難 以 逆 轉(zhuǎn)5.夾 雜 其 他 疾 病 ， 如 糖 尿 病 、 肝 硬 化 、 心 臟 病 等 者預(yù) 后 亦 差 治 療治 療 目 的 ： 恢 復(fù) 全 身 器 官組 織 的 血 液 灌 注 及 正 常 代 謝治 療 方 法 ： 一 般 治 療 積 極 控 制 感 染 抗 休 克 治 療 （ 一 ） 病 因 治 療推 測 最 可

15、能 的 病 因 ： 根 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) 、 原 發(fā)病 灶 等選 用 強(qiáng) 有 力 的 、 抗 菌 譜 較 廣 的 殺 菌 劑 ： 劑量 宜 較 大 、 首 劑 加 倍 、 靜 脈 內(nèi) 給 藥 、 聯(lián) 合用 藥 （ 降 階 梯 治 療 ）待 致 病 菌 獲 知 后 ， 根 據(jù) 藥 敏 結(jié) 果 調(diào) 整 用 藥清 除 局 部 感 染 灶 ： 原 發(fā) 及 遷 徙 病 灶在 有 效 的 抗 菌 藥 物 治 療 下 ， 為 減 輕 中 毒 癥狀 ， 可 給 予 短 程 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 常 見 病 原 菌 的 抗 菌 藥 物 選 擇感 染 細(xì) 菌 首 選 藥 物 可 代 用 的 藥 物革 蘭

16、陰 性 桿 菌不 動 桿 菌 亞 胺 培 南 +慶 大 霉 素 四 環(huán) 素 +利 福 平 、 氯 霉 素 鏈 霉 素 、 或 鏈 霉 素 SMZ-TMP 腸 桿 菌 某 些 菌 種 亞 胺 培 南 、 氨 基 糖 甙 喹 諾 酮大 腸 桿 菌 三 代 頭 孢 菌 素 氨 基 糖 甙 、 -內(nèi) 酰 胺 / -內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑 、 氨 曲 南 、 SMZ-TMP流 感 嗜 血 桿 菌 頭 孢 三 嗪 、 頭 孢 噻 肟 SMZ-TMP、 氧 芐 西 林克 雷 白 氏 菌 氨 基 糖 甙 、 第 一 或 第 二 代 頭 孢 菌 素 、 喹 諾 酮 、 三 代 頭 孢 菌 素 亞 胺 培 南

17、 、 氨 曲 南 、 -內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑 聯(lián) 合變 形 桿 菌 三 代 頭 孢 菌 素 亞 胺 培 南 、 氨 基 糖 甙 、 SMZ-TMP、 喹 諾 酮沙 門 氏 菌 屬 頭 孢 三 嗪 、 喹 諾 酮 SMZ-TMP志 賀 氏 菌 屬 喹 諾 酮 SMZ-TMP、 頭 孢 三 嗪綠 膿 桿 菌 氨 基 糖 甙 +頭 孢 他 啶 亞 胺 培 南 +氨 基 糖 甙 、 氨 曲 南 +氨 基 糖 甙 感 染 細(xì) 菌 首 選 藥 物 可 代 用 的 藥 物革 蘭 陽 性 球 菌葡 萄 球 菌不 產(chǎn) 青 霉 素 酶 青 霉 素 G 頭 孢 菌 素 、 萬 古 霉 素 、 紅 霉 素產(chǎn) 青

18、 霉 素 酶 苯 唑 西 林 頭 孢 菌 素 、 萬 古 霉 素 、 紅 霉 素 、 亞 安 培 南耐 甲 氧 西 林 萬 古 霉 素 SMZ-TMP、 米 諾 霉 素溶 血 性 鏈 球 菌 青 霉 素 G 頭 孢 菌 素 、 萬 古 霉 素 、 紅 霉 素 、 氯 林 霉 素腸 球 菌 氨 芐 西 林 頭 孢 菌 素 、 萬 古 霉 素 、 紅 霉 素并 發(fā) 心 內(nèi) 膜 炎 氨 芐 西 林 +慶 大 霉 素 萬 古 霉 素 +慶 大 霉 素 或 鏈 霉 素 或 腦 膜 炎 或 鏈 霉 素肺 炎 鏈 球 菌 青 霉 素 G 、 阿 莫 西 林 頭 孢 菌 素 、 萬 古 霉 素 、 紅 霉 素

19、 、 氯 林 霉 素并 發(fā) 腦 膜 炎 頭 孢 三 嗪 、 頭 孢 噻 肟 頭 孢 三 嗪 +萬 古 霉 素 利 福 平 、 萬 古 霉 素 +利 福 平 、 青 霉 素 G 感 染 細(xì) 菌 首 選 藥 物 可 代 用 的 藥 物革 蘭 陽 性 桿 菌炭 疽 桿 菌 青 霉 素 G 紅 霉 素棒 狀 桿 菌 某 些 菌 種 青 霉 素 G+慶 大 霉 素 萬 古 霉 素產(chǎn) 氣 莢 膜 梭 狀 芽 孢 桿 菌 青 霉 素 G 甲 硝 唑 、 氯 霉 素 、 亞 胺 培 南難 辨 梭 狀 芽 孢 桿 菌 甲 硝 唑 萬 古 霉 素 （ 只 口 服 ）厭 氧 革 蘭 氏 陽 性 菌脆 弱 擬 桿 菌

20、 群 甲 硝 唑 頭 孢 西 丁 、 頭 孢 替 坦 、 氯 林 霉 素 -內(nèi) 酰 胺 / -內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑 聯(lián) 合 亞 胺 培 南 抗 生 素 可 介 導(dǎo) 細(xì) 菌 內(nèi) 毒 素 的 釋 放 ， 其 中 內(nèi) 酰 胺 類抗 生 素 更 易 ， 與 青 霉 素 結(jié) 合 蛋 白 （ PBP） 類 型 相 關(guān) 作 用 于 PBP-2、 PBP-1a、 PBP-1b， 可 使 細(xì) 菌 氣 球 樣 變 ，能 被 快 速 殺 死 和 溶 解 ， 產(chǎn) 生 內(nèi) 毒 素 少 ， 如 ： 亞 胺 培 南 、頭 孢 曲 松 、 頭 孢 吡 肟 、 內(nèi) 酰 胺 類 與 內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑 作 用 于

21、PBP-3， 則 易 使 細(xì) 菌 形 成 多 核 融 合 的 生 物 團(tuán) 塊 狀 ，釋 放 大 量 的 內(nèi) 毒 素 ， 如 ： 頭 孢 他 啶 、 氨 曲 南 、 哌 拉 西 林 、頭 孢 呋 辛 等 抗 生 素 的 劑 量 大 小 與 內(nèi) 毒 素 釋 放 密 切 相 關(guān) ， 如 頭 孢 他 啶 、美 羅 培 南 在 低 濃 度 或 亞 MIC濃 度 時 與 PBP-3結(jié) 合 ， 在 高 濃度 時 與 PBP-1結(jié) 合 （ 二 ） 抗 休 克 治 療擴(kuò) 容糾 正 酸 中 毒血 管 活 性 藥 物維 護(hù) 重 要 臟 器 功 能腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 1.補(bǔ) 充 血 容 量擴(kuò) 容 治 療 是

22、抗 休 克 的 基 本 手 段 ， 選 用 液體 應(yīng) 包 括 晶 體 和 膠 體 合 理 組 合（ 1） 膠 體 液 ： 低 分 子 右 旋 糖 酐 白 蛋 白 、 血 漿 、 全 血（ 2） 晶 體 液 ： 碳 酸 氫 鈉 乳 酸 鈉 林 格 液 葡 萄 糖 液 輸 液 宜 先 快 后 慢 ， 先 多 后 少 ， 力 爭 在 短 時 間 內(nèi)逆 轉(zhuǎn) 休 克 狀 態(tài) 。 “ 一 早 、 二 快 、 三 足 量 ” 擴(kuò) 容 治 療 要 求 達(dá) 到 ： 組 織 灌 注 良 好 ， 神 清 、 口 唇 紅 潤 、 肢 端 溫 暖 、紫 紺 消 失 收 縮 壓 90mmHg， 脈 壓 30mmHg 脈

23、率 30ml/h 血 紅 蛋 白 恢 復(fù) 至 基 礎(chǔ) 水 平 ， 血 液 濃 縮 現(xiàn) 象 消 失 2.糾 正 酸 中 毒 5%碳 酸 氫 鈉 （ 首 選 ） ： 5%碳 酸 氫 鈉 0.5ml/kg可 使 CO2CP提 高0.449mmol/L 輕 癥 休 克 每 日 400ml， 重 癥 休 克 每 日600800ml 乳 酸 鈉 （ 次 選 ） ： 11.2%乳 酸 鈉 0.3ml/kg可 使 CO2CP提 高0.449mmol/L 3.血 管 活 性 藥 物 的 應(yīng) 用（ 1） 擴(kuò) 血 管 藥 ： 適 用 于 低 排 高 阻 型 休 克 ， 應(yīng) 在充 分 擴(kuò) 容 的 基 礎(chǔ) 上 應(yīng) 用

24、受 體 阻 滯 劑 ： 酚 妥 拉 明 0.10.5mg/kg， 加 入100ml葡 萄 糖 液 中 靜 脈 滴 注 抗 膽 堿 能 藥 ： 山 莨 菪 堿 （ 首 選 ） 每 次 0.30.5mg/kg， 阿 托 品 每 次 0.030.05mg/kg， 東 莨 菪 堿 每 次 0.010.03mg/kg， 每 1030 分 鐘 靜 脈 注 射 一 次 ， 好 轉(zhuǎn) 后 延 長 給 藥間 隔 受 體 興 奮 劑 ： 異 丙 腎 上 腺 素 （ 少 用 ） 多 巴 胺 ： 每 分 鐘 25g/kg時 ， 主 要 興 奮 多 巴 胺 受 體 每 分 鐘 615g/kg時 ， 主 要 興 奮 受 體

25、 每 分 鐘 20g/kg時 ， 主 要 興 奮 受 體 常 用 劑 量 為 1020mg/100ml， 滴 速 為 每 分鐘 25 g/kg （ 2） 縮 血 管 藥 ： 在 下 列 情 況 下 考 慮 應(yīng) 用 冷 休 克 伴 有 心 力 衰 竭 者 ， 可 于 應(yīng) 用 擴(kuò)血 管 藥 的 同 時 ， 加 用 縮 血 管 藥 以 防 血 壓驟 降 ， 并 加 強(qiáng) 心 肌 收 縮 應(yīng) 用 擴(kuò) 血 管 藥 病 情 未 見 好 轉(zhuǎn) 者 可 加 用縮 血 管 藥 去 甲 腎 上 腺 素 0.51mg/100ml 間 羥 胺 1020mg/100ml 2040滴 /分 4.維 護(hù) 重 要 臟 器 功 能

26、（ 1） 強(qiáng) 心 藥 物 ： 毛 花 甙 C、 毒 毛 旋 花 子 甙 K（ 2） 維 護(hù) 呼 吸 功 能 ， 防 治 ARDS： 保 持 氣道 通 暢 ， 吸 氧 ， 必 要 時 呼 吸 機(jī) 輔 助 呼 吸 等（ 3） 急 性 腎 功 能 衰 竭 的 防 治（ 4） 腦 水 腫 的 防 治 ： 滲 透 性 脫 水 劑 、 腎 上 腺皮 質(zhì) 激 素 、 山 莨 菪 堿（ 5） DIC的 治 療 ： 肝 素 、 低 分 子 肝 素（ 6） 保 護(hù) 肝 功 能 ， 防 治 應(yīng) 急 性 潰 瘍 5.腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 的 應(yīng) 用 激 素 治 療 對 感 染 性 休 克 的 總 體 病 死率

27、無 影 響 ， 但 早 期 使 用 可 提 高 短 期生 存 率 和 休 克 逆 轉(zhuǎn) 率 ， 對 部 分 病 人有 治 療 作 用 。 氫 化 可 的 松 510mg/(kg.d) 地 塞 米 松 0.20.5mg/(kg.d) 甲 基 強(qiáng) 的 松 龍 20mg/(kg.d) 療 程 23天 6.其 他新 鮮 冰 凍 血 漿 、 丙 種 球 蛋 白納 絡(luò) 酮鈣 通 道 阻 滯 劑超 氧 化 物 歧 化 酶 （ SOD）抗 炎 癥 介 質(zhì) 治 療 ： 抗 TNF抗 體抗 內(nèi) 毒 素 治 療 病 例 分 析 患 者 周 某 ， 男 ， 50歲 ， 既 往 有 乙 肝 肝 硬 化 病 史 。因 “

28、腹 脹 1周 ， 發(fā) 熱 2天 ， 煩 躁 5小 時 ” 于 2005-05-02入院 。 患 者 一 周 前 覺 腹 脹 ， 雙 下 肢 浮 腫 ， 尿 黃 ， 曾 服 利尿 藥 治 療 ， 無 明 顯 好 轉(zhuǎn) 。 2天 前 畏 寒 、 高 熱 ， 予 頭 孢 呋辛 治 療 無 效 ， 尿 量 300毫 升 /天 。 5小 時 前 煩 躁 不 安 ， 于急 癥 入 院 。 PE： T： 40.0 ， R： 28次 /分 ， P： 125次 /分 ， Bp： 75/50mmHg， 煩 躁 ， 查 體 欠 合 作 ， 皮 膚 鞏 膜無 黃 染 ， 見 肝 掌 、 蜘 蛛 痣 ， 注 射 部 位

29、小 片 瘀 斑 ， 肢 端冷 ， 頸 無 抵 抗 ， 雙 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 聞 羅 音 ， 心 率 125次/分 ， 律 齊 ， 未 聞 雜 音 ， 腹 膨 隆 ， 全 腹 有 壓 痛 反 跳 痛 ，肝 脾 未 及 ， 移 動 性 濁 音 （ +） ， 雙 下 肢 輕 度 凹 陷 性 水腫 。 輔 查 ： WBC： 20*10 9/L， N： 85%。 診 斷 ： 乙 肝 肝 硬 化 （ 失 代 償 期 ） 并 自 發(fā) 性 腹 膜 炎 感 染 性 休 克 醫(yī) 囑血 常 規(guī) +血 型 、 尿 常 規(guī)生 化 8項 +肝 功 15項 +心 肌 酶 譜血 氣 分 析血 細(xì) 菌 培 養(yǎng) +藥

30、敏凝 血 4項床 邊 心 電 圖 、 胸 片 、 B超心 電 監(jiān) 護(hù) ， 檢 測 T、 P、 R、 BP、 SPO2、 神 志記 24小 時 出 入 量吸 氧冰 敷 低 分 子 右 旋 糖 酐 500ml ivdrip林 格 氏 液 500ml ivdrip5%碳 酸 氫 鈉 250ml ivdrip10%葡 萄 糖 500ml ivdrip肝 泰 樂 0.420%白 蛋 白 50ml ivdripNS 100ml ivdrip bid頭 孢 吡 肟 2.0替 硝 唑 0.4 ivdrip bid 丙 種 球 蛋 白 10g ivdrip 洛 賽 克 40mg ivNS 250ml ivdri

31、p (16滴 /分 ， 據(jù) 血 壓 調(diào) 速 )多 巴 胺 40mg 另 管 補(bǔ) 液 1.引 起 感 染 性 休 克 的 常 見 病 原 體 不 包 括 ：A.腸 桿 菌 科 細(xì) 菌B.痢 疾 桿 菌C.腦 膜 炎 雙 球 菌D.乙 腦 病 毒E.漢 坦 病 毒 2.感 染 性 休 克 淤 血 缺 氧 期 的 微 循 環(huán) 特 點 為 ：A.微 動 脈 收 縮 ， 微 靜 脈 舒 張B.微 動 脈 舒 張 ， 微 靜 脈 開 放C.微 動 脈 舒 張 ， 毛 細(xì) 血 管 收 縮D.微 動 脈 收 縮 ， 毛 細(xì) 血 管 舒 張E.微 動 脈 舒 張 ， 毛 細(xì) 血 管 開 放 ， 微 靜 脈 仍持 續(xù) 收 縮 3.下 列 哪 項 是 監(jiān) 測 休 克 輸 液 量 的 最 佳 指 標(biāo) ？A.動 脈 血 壓B.心 率C. 心 輸 出 量D.中 心 靜 脈 壓E.尿 量 4.選 擇 擴(kuò) 血 管 藥 治 療 休 克 應(yīng) 首 選 ：A.糾 正 酸 中 毒B.改 善 心 功 能C.充 分 擴(kuò) 容D.應(yīng) 用 皮 質(zhì) 激 素E.給 予 細(xì) 胞 保 護(hù) 劑 謝 謝