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1、 第九節(jié)呼吸衰竭病人的護理 學習目標1. 了解呼吸衰竭的概念、分類及健康史。2熟悉呼吸衰竭的實驗室及其他檢查、護理診斷及治療要點。3掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、護理措施及健康教育。4熟練掌握血氣分析動脈血采集技術(shù)。 定義： 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 概述-呼吸衰竭的分類 （一）按血氣分析分類 1型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血氣分析結(jié)果是PaO260mmHg，PaCO2降低或正常。主要由于肺換氣功能障礙所致。2型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，血氣分析

2、結(jié)果為PaO260mmHg，同時伴有PaCO250mmHg。主要由肺泡通氣不足引起。 概述-呼吸衰竭的分類 （二）按發(fā)病緩急分類1急性呼吸衰竭由于某些突發(fā)的致病因素，使肺功能迅速出現(xiàn)嚴重障礙，在短時間內(nèi)引起呼吸衰竭。2慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，造成呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長時間發(fā)展為呼吸衰竭。 概述-呼吸衰竭的分類 （三）按發(fā)病機制分類1泵衰竭 驅(qū)動或制約呼吸運動的呼吸泵功能障礙引起的呼吸衰竭稱為泵衰竭。2肺衰竭 肺組織、氣道阻塞和肺血管病變引起的呼吸衰竭，稱為肺衰竭。 1肺 通 氣 不 足 2彌 散 障 礙 3通 氣 /血 流比 例 失 調(diào)發(fā) 病 機 制 病 因 氣 道 阻 塞 性 病

3、 變 (COPD)肺 血 管 病 變神 經(jīng) 肌 肉 病 變肺 組 織 病 變胸 廓 與 胸 膜 病 變護理評估-健康史 思考題 護理評估-臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困難及全身各系統(tǒng)器官功能紊亂的表現(xiàn)。 （ 1） 呼 吸 困 難 ： 最 早 、 最 突 出 的 癥 狀 。 表 現(xiàn) 為 呼 吸 費 力 伴 呼氣 延 長 ， 嚴 重 時 呼 吸 淺 快 、 點 頭 或 提 肩 呼 吸 。 并發(fā) “ 二 氧 化 碳 麻 醉 ” 時 ， 出 現(xiàn) 淺 慢 呼 吸 或 潮 式 呼吸 ， 嚴 重 者 還 可 出 現(xiàn) 間 歇 樣 呼 吸 。 （ 2） 發(fā) 紺 ： 是 缺 氧 的

4、典 型 的 主 要 表 現(xiàn) 。 發(fā) 紺 以 口唇 、 指 （ 趾 ） 甲 、 舌 明 顯 。 發(fā) 紺 主 要 取 決于 缺 氧 的 程 度 ， 也 受 血 紅 蛋 白 、 皮 膚 色 素及 心 功 能 狀 態(tài) 的 影 響 。 口 唇 及 指 甲 發(fā) 紺 （ 3） 精 神 神 經(jīng) 癥 狀 輕 度 缺 氧 注 意 力 分 散 、 智 力 或 定 向 力 減 退 缺 氧 加 重 煩 躁 、 神 志 恍 惚 ， 嗜 睡 及 昏 迷 等CO2潴 留 早 期 興 奮 （ 煩 躁 不 安 、 晝 睡 夜 醒 ， 甚 至 譫 妄 ）CO2潴 留 加 重 抑 制 （ 表 情 淡 漠 、 肌 顫 、 間 歇 抽

5、搐 、 嗜 睡 及 昏 迷等 ， 這 種 由 缺 氧 和 CO2潴 留 導 致 的 神 經(jīng) 精 神 障 礙癥 候 群 ， 稱 肺 性 腦 病 ） 精 神 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 （ 4） 循 環(huán) 系 統(tǒng) 癥 狀早 期 反 射 性 興 奮 心 臟 出 現(xiàn) 心 動 過 速 ， 嚴 重缺 氧 和 酸 中 毒 時 可 導 致 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 、 血壓 下 降 、 心 律 失 常 ， 甚 至 心 臟 驟 停 ； CO2潴留 使 外 周 體 表 靜 脈 充 盈 、 皮 膚 潮 紅 、 溫 暖多 汗 及 血 壓 升 高 ； 因 腦 血 管 擴 張 ， 病 人 常有 搏 動 性 頭 痛 。 （ 5）

6、消 化 和 泌 尿 系 統(tǒng) 癥 狀 嚴 重 呼 吸 衰 竭 時 可 出 現(xiàn) 上 消 化 道 出 血 、黃 疸 、 蛋 白 尿 、 氮 質(zhì) 血 癥 等 肝 腎 功 能 損 害癥 狀 ， 少 數(shù) 出 現(xiàn) 休 克 等 。 護理評估-實驗室檢查1動脈血氣分析確診PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg，為呼吸衰竭的診斷標準。pH7.35為失代償性酸中毒，pH7.45為失代償性堿中毒。2肺功能測定有助于判斷原發(fā)病的種類和氣道阻塞的嚴重程度。3胸部影象檢查 有助于分析引起呼吸衰竭的原因。 動 脈 采 血 進 行 動 脈 血 氣 分 析 護理評估心理-社會狀況 絕望；恐懼；情緒低落、煩躁不安；緊

7、張、焦慮和依賴心理。 護理評估-治療要點保持呼吸道通暢、改善通氣 氧療 增加通氣量改善CO2潴留 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 抗感染治療 防治并發(fā)癥 營養(yǎng)支持 護理診斷與呼吸道分泌物增多、無效咳嗽或無力咳痰有關(guān)。 清理呼吸道無效 語言溝通障礙與呼吸衰竭有關(guān)。 氣體交換受損 與腦組織缺氧和二氧化碳潴留有關(guān)。 慢性呼吸衰竭的預(yù)防保健知識。 知識缺乏 護理目標病人呼吸衰竭糾正，表現(xiàn)為呼吸困難等癥狀減輕或消失，血氣分析結(jié)果正常。呼吸道感染得到控制，能有效排痰，呼吸道通暢。在意識清醒的情況下能以語言或非語言方式表達自己的意愿和進行情感交流。能避免誘因預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。 一 般 護 理 對 癥 護 理

8、 病 情 觀 察 治 療 配 合 并 發(fā) 癥 護 理 心 理 護 理 健 康 指 導 護 理 措 施 護理措施-氣體交換受損1休息與活動 給病人擺放舒適的端坐位或半坐位，以利于呼吸； 指導病人節(jié)省體力，協(xié)助病人完成日常生活活動。 2 飲 食 護 理 給 予 高 熱 量 、 高 蛋 白 、 富 含 多 種 維 生素 、 易 消 化 、 少 刺 激 性 的 流 質(zhì) 或 半 流 質(zhì) 飲食 。 對 昏 迷 病 人 應(yīng) 給 予 鼻 飼 或 腸 外 營 養(yǎng) 。 3.心 理 護 理 經(jīng) 常 巡 視 、 了 解 和 關(guān) 心 病人 ， 特 別 是 對 建 立 人 工 氣 道 和 使用 機 械 通 氣 的 病 人

9、 。 采 用 各 項 醫(yī)療 護 理 措 施 前 ， 向 病 人 作 簡 要 說明 ， 給 病 人 安 全 感 ， 取 得 病 人 信任 和 合 作 。 指 導 病 人 應(yīng) 用 放 松 技術(shù) 、 分 散 注 意 力 。 4保持呼吸道通暢 是糾正呼吸衰竭最基本、最重要的措施。護理措施-氣體交換受損 5合理給氧（1）給氧指征：PaO260mmHg為氧療的指征。PaO255mmHg為必須氧療。（2）給氧方法：常用方法有鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧等。護理措施-氣體交換受損 型呼吸衰竭：較高濃度吸氧（35%）可迅速糾正低氧血癥。（3）給氧濃度： 型呼吸衰竭：應(yīng)持續(xù)低濃度（30%）低流量（l2L/m

10、in）吸氧。護理措施-氣體交換受損 通常急性呼吸衰竭應(yīng)使PaO2維持在近于正常范圍。 慢性呼吸衰竭病人PaO2維持在6080mmHg或SaO290%以上即可。（4）氧療目標：護理措施-氣體交換受損 氧療實施過程中，應(yīng)專人負責監(jiān)護，監(jiān)測動脈血氣分析變化；密切觀察療效。（5）療效觀察： 氧療時應(yīng)注意保持吸人氧氣的濕化；輸送氧氣的面罩、導管、氣管導管等應(yīng)妥善固定。（6）注意事項：護理措施-氣體交換受損 （1）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑：必須在呼吸道通暢的前提下應(yīng)用。常用尼可剎米靜脈滴注時速度不宜過快，以防止藥物過量。6改善通氣排出二氧化碳（2）機械通氣：若昏迷逐漸加深，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物多

11、而咳嗽反射明顯減弱或消失時，應(yīng)行面罩無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管、氣管切開使用呼吸機進行機械通氣。護理措施-氣體交換受損 7病情監(jiān)測 呼吸衰竭病人均需在ICU進行嚴密監(jiān)護。 呼吸：循環(huán)：意識狀況：液體平衡： 實驗檢查：護理措施-氣體交換受損 護理措施-清理呼吸道無效 1人工氣道護理（1）氣道濕化： （2）機械吸痰： 2預(yù)防窒息 密切觀察病人排痰情況、神志、表情、面色、生命征等，以及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆及窒息，并做相應(yīng)處理。 3遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 聯(lián)合、大劑量、靜脈應(yīng)用廣譜高效抗生素及時控制感染 。護理措施-清理呼吸道無效 護理措施-語言溝通障礙 根據(jù)病人語言溝通障礙的不同原因，通過語言及非語言交流方式與病人

12、溝通。 護理措施-健康教育 1介紹疾病知識 2指導自我護理的技能3提供藥物治療知識 4指導增強體質(zhì)的方法5指導病人避免誘因6指導自我監(jiān)測 健 康 指 導 1 疾 病 知 識 指 導 向 病 人 及 家 屬 介紹 疾 病 發(fā) 生 、 發(fā) 展 與 治 療 、 護 理 過程 ， 與 其 共 同 制 定 長 期 防 治 計 劃 。指 導 病 人 和 家 屬 學 會 合 理 家 庭 氧 療的 方 法 以 及 注 意 事 項 。 2 疾 病 預(yù) 防 指 導 指 導 病 人 呼 吸 功能 鍛 煉 和 耐 寒 鍛 煉 ， 如 縮 唇 呼 吸 、 腹式 呼 吸 及 冷 水 洗 臉 等 ； 教 會 病 人 有 效

13、咳 嗽 、 咳 痰 、 體 位 引 流 及 拍 背 等 方 法。 若 病 情 變 化 ， 應(yīng) 及 時 就 診 。 健 康 指 導 3 生 活 指 導 勸 告 吸 煙 病 人 戒 煙 ，避 免 吸 入 刺 激 性 氣 體 ； 改 進 膳 食 ，增 進 營 養(yǎng) ， 提 高 機 體 抵 抗 力 。 指 導病 人 制 定 合 理 的 活 動 與 休 息 計 劃 ，勞 逸 結(jié) 合 ， 以 維 護 心 、 肺 功 能 狀 態(tài) 4 用 藥 指 導 遵 醫(yī) 囑 正 確 用 藥 ， 了 解藥 物 的 用 法 、 用 量 和 注 意 事 項 及 不 良反 應(yīng) 等 。 護理評價 1呼吸型態(tài)是否正常，呼吸困難、發(fā)紺有

14、無減輕或消失。 2呼吸道感染是否已控制，痰液能否有效咳出，呼吸道是否通暢。 3意識障礙是否減輕，能否以語言或非語言方式表達自己的意愿和進行情感交流。 4病人及家屬能否說出慢性呼吸衰竭的各項預(yù)防保健措施。 思考題填空題：1 是呼吸衰竭最早出現(xiàn)、最突出的癥狀， 是缺氧的典型表現(xiàn)。2 可以確診呼吸衰竭。呼吸困難發(fā)紺動脈血氣分析 思考題1慢性呼吸衰竭最常見的病因是A胸廓疾病 B支氣管哮喘 C塵肺 D阻塞性肺疾病 E重癥肺結(jié)核2慢性呼吸衰竭病人出現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是A發(fā)紺 B發(fā)熱 C咳嗽 D呼吸困難 E神經(jīng)精神癥狀DD 三凹征吸氣性呼吸困難的臨床表現(xiàn) 呼吸衰竭病人休息體位半坐位端坐位 給氧方式鼻導管鼻塞法面罩吸氧 面 罩 吸 氧