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1、去甲腎上腺素在膿毒性休克中的應(yīng)用Application of norepinephrine in septic shock2Ha 膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)定義 Definitionu膿毒癥的一種u充分液體復(fù)蘇后仍低血壓（升壓藥維持下平均血壓 65 mmHg）且血清乳酸2mmol/Lu更高的死亡風(fēng)險 血流動力學(xué)特點 Definition 分布性休克 distributive shocku基本機制為血管收縮舒張功能異常u一部分表現(xiàn)為體循環(huán)阻力正常或增高，主要由于容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血量相對不足所致u另一部分是以體循環(huán)阻力減低為主要表現(xiàn)，導(dǎo)致血液重新分布，主要由感染性休克所致 分

2、布性休克 distributive shockl 分布性休克早期常表現(xiàn)為循環(huán)容量不足l 容量不是丟至循環(huán)系統(tǒng)外，而是仍然保留在血管內(nèi)l 因為血管收縮與舒張調(diào)節(jié)功能的異常使容量分布在異常的部位l 血流分布異常使導(dǎo)致感染性休克低血容量狀態(tài)的根本原因l 不應(yīng)將感染性休克早期的低血容量狀態(tài)與低血容量性休克混為一談 血管活性藥物的應(yīng)用 DefinitionEGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇）GOAL 達(dá)到穩(wěn)定的血流動力學(xué)改善組織灌注防治MODS尿量0.5ml/kg/h，MAP65mmHg，CVP維持8-12mmHg，SvO 2或ScvO270% 血管活性藥物的應(yīng)用 Definition指征：1.積極EDG

3、T后MAP仍65mmHg2.出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重低血壓，尤其是舒張壓50mmHg時，早期應(yīng)用血管活性藥物 理想的血管活性藥物？u迅速提高血壓，改善心臟和腦血流的灌注u改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注u糾正組織缺氧，防止MODS 去甲腎上腺素的機制 Definitionl 強烈的受體激動藥，對1受體作用較弱，對2受體幾無作用l 受體的激動作用，可引起小動脈和小靜脈血管收縮，皮膚黏膜血管收縮最明顯，其次是腎血管，對冠狀動脈作用不明顯 早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由1.低血壓的程度及持續(xù)時間與死亡率增加相關(guān)膿毒性休克48小時內(nèi)平均動脈壓低于65mmHg時，30天死亡率明顯增加1膿毒性休克早期48小

4、時內(nèi)應(yīng)用去甲腎上腺素來維持舒張壓(DAP)大于50mmHg，病人死亡率明顯降低 21Varpula M, Hagve T A, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome.J. Intensive Care Medicine, 2011, 37(1):77.2Benchekroune S, Karpati P C, Berton C, et al. Diasto

5、lic arterial blood pressure: a reliable early predictor of survival in human septic shock.J. Journal of Trauma, 2008, 64(5):1188-95. 2.延遲使用血管活性藥物將導(dǎo)致死亡率增加Bai等多變量回歸分析結(jié)果顯示，從復(fù)蘇治療開始到去甲腎上腺素開始使用的間隔時間是28天死亡率的獨立影響因素接近20%的患者在復(fù)蘇治療的前4小時內(nèi)開始應(yīng)用去甲腎上腺素，28天后，存活者應(yīng)用去甲腎上腺素的時間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于死亡的患者，并且持續(xù)使用時間也更短3早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由 3Bai X.

6、Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shockJ. Critical Care, 2014, 18(5):1-8. 4.在嚴(yán)重低血壓患者中早期應(yīng)用去甲腎上腺素可以改善微循環(huán)微循環(huán)障礙是膿毒性休克死亡的獨立危險因素利用去甲腎上腺素提升平均動脈壓達(dá)到65，75，85和90mmHg，通過SDF成像觀察，并沒有發(fā)現(xiàn)舌下微循環(huán)障礙。一些研究還顯示與平均動脈壓65mmHg相比，平均動脈壓越高甚至達(dá)90mmHg，反而舌下微循環(huán)越好4早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由 4Pottecher J, D

7、eruddre S, Teboul J L, et al. Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patientsJ. Intensive Care Medicine, 2010, 36(11):1867-1874. 5.早期應(yīng)用去甲腎上腺素可以避免液體負(fù)荷過多液體正平衡對于膿毒性休克患者來說是死亡的獨立危險因素，液體正平衡越多，預(yù)后越差。建立于膿毒性休克

8、的鼠模型的研究表明，隨著早期應(yīng)用去甲腎上腺素，液體灌注量相應(yīng)減少與Bai等人回顧性研究結(jié)果一致：那些在2小時內(nèi)就開始應(yīng)用去甲腎上腺素的患者需要的液體量更少3早期應(yīng)用去甲腎上腺素的理由 3Bai X. Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shockJ. Critical Care, 2014, 18(5):1-8. 1. 膿毒性休克患者即使血容量不足尚未糾正，也要早期應(yīng)用去甲腎上腺素來糾正嚴(yán)重的低血壓結(jié)論2. 舒張壓反映血管張力，它的降低，可以作為一個簡單的方式來識別患者需要盡早使用血管活性藥物 感謝聆聽！