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1、休克的治療多巴胺和去甲腎上腺素如何選擇 薛繼可溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診科 多巴胺和去甲腎上腺素近 期 ， 新 英 格 蘭 醫(yī) 學 雜 志 發(fā) 表 了 一 項 多 中 心隨 機 試 驗 ， 多 巴 胺 和 去 甲 腎 上 腺 素 治 療 休 克 的 比較 。 1679例 休 克 患 者 隨 機 分 組 ， 多 巴 胺 組 858例 和 去 甲腎 上 腺 素 組 821例 。分 別 使 用 多 巴 胺 20 g/（ kgmin） 或 去 甲 腎 上 腺素 0.19 g/（ kgmin） 作 為 恢 復 和 維 持 血 壓 的 一線 升 壓 療 法 。 多巴胺和去甲腎上腺素當 使 用 20 g/(

2、kgmin)劑 量 的 多 巴 胺 或0.19 g/(kgmin)劑 量 的 去 甲 腎 上 腺 素 仍 不 能 維持 患 者 的 血 壓 時 ， 則 可 增 加 開 放 標 簽 的 去 甲 腎 上腺 素 、 腎 上 腺 素 或 加 壓 素 。 多巴胺和去甲腎上腺素主 要 轉 歸 是 隨 機 分 組 后 28天 的 死 亡 率 ， 次 要 終 點包 括 不 需 要 器 官 支 持 的 天 數 和 不 良 事 件 的 發(fā) 生 率 。結 果 顯 示 ， 兩 組 的 基 線 特 征 相 似 。28天 死 亡 率 沒 有 顯 著 的 組 間 差 異 (多 巴 胺 組 為52.5%， 去 甲 腎 上 腺

3、 素 組 為 48.5%， 多 巴 胺 組 的 比值 比 為 1.17,95%可 信 區(qū) 間 為 0.97 1.42,P=0.10)。 多巴胺和去甲腎上腺素然 而 ， 接 受 多 巴 胺 治 療 病 人 中 的 心 律 失 常 事 件 多于 接 受 去 甲 腎 上 腺 素 治 療 的 病 人 207起 事 件（ 24.1%） 對 102起 事 件 （ 12.4%） ， P0.001 ,多 巴 胺 組 和 去 甲 腎 上 腺 素 組 分 別 有 52例 和 13例 患者 因 嚴 重 心 律 失 常 而 退 出 研 究 （ P 0.001） 。 多巴胺和去甲腎上腺素亞 組 分 析 顯 示 ， 與

4、去 甲 腎 上 腺 素 相 比 ， 多 巴 胺 與280例 心 源 性 休 克 病 人 中 的 28天 死 亡 率 增 加 相 關 ，但 在 1044例 感 染 性 休 克 病 人 或 263例 低 血 容 量 性 休克 病 人 中 無 此 相 關 性卡 普 蘭 -邁 耶 （ Kaplan-Meier） 分 析 顯 示 ， 心 源性 休 克 P=0.03， 感 染 性 休 克 P=0.19， 低 血 容 量 性休 克 P=0.84。 多巴胺和去甲腎上腺素結 論 ， 在 使 用 多 巴 胺 作 為 一 線 升 壓 藥 物 治 療 的 休克 病 人 與 接 受 去 甲 腎 上 腺 素 治 療 的

5、病 人 之 間 ， 盡管 死 亡 率 沒 有 顯 著 差 異 ， 但 使 用 多 巴 胺 與 不 良 事件 數 較 多 相 關 。 研 究 者 認 為 ， 多 巴 胺 和 去 甲 腎 上 腺 素 抗 休 克 的 總體 死 亡 率 無 顯 著 差 異 ， 但 多 巴 胺 導 致 更 多 不 良 反應 ， 尤 其 是 房 顫 。 多 巴 胺 作 為 一 線 抗 休 克 藥 物 的地 位 或 因 此 動 搖 1（ N Engl J Med， 2010,362:779） 。 休克休 克 是 機 體 受 到 各 種 有 害 因 子 侵 襲 時 所 發(fā) 生 的 以低 血 壓 和 血 流 動 力 學 紊 亂

6、 為 主 要 表 現(xiàn) 、 以 微 循 環(huán)灌 注 不 足 和 器 官 功 能 障 礙 為 本 質 特 征 的 臨 床 綜 合征 。按 病 因 分 為 ： 低 血 容 量 性 休 克 ， 心 源 性 休 克 ， 膿毒 性 休 克 和 神 經 源 性 休 克 。按 血 流 動 力 學 分 為 ： 低 血 容 量 性 休 克 ， 心 源 性 休克 ， 梗 阻 性 休 克 ， 分 布 性 休 克 。 心源性休克心 源 性 休 克 是 由 于 心 功 能 不 全 導 致 的 周 圍 臟 器 低灌 注 狀 態(tài) ， 包 括 ： 血 流 動 力 學 異 常 :收 縮 壓 10 g/（ kgmin） 使 用 時

7、， 1受 體 激 動 效 應 占 主 要 地 位 ， 致 體 循 環(huán) 和 內 臟 血 管床 動 、 靜 脈 收 縮 ， 全 身 血 管 阻 力 增 高 ， 就 會 出 現(xiàn)微 循 環(huán) 障 礙 。因 此 治 療 心 源 性 休 克 ， 多 巴 胺 劑 量 不 宜 超 過 10 g/（ kgmin） 。 對腎臟等內臟血供的影響休 克 時 即 使 動 脈 血 壓 正 常 , 胃 腸 道 和 肝 臟 等 內 臟器 官 仍 可 能 存 在 灌 注 不 良 。 而 內 臟 器 官 的 缺 血 缺氧 與 多 器 官 功 能 障 礙 綜 合 征 的 發(fā) 生 密 切 相 關 。因 此 , 改 善 器 官 組 織

8、灌 注 , 特 別 是 內 臟 器 官 灌 注 , 逆 轉 組 織 缺 血 , 是 休 克 復 蘇 和 血 管 活 性 藥 應 用 的關 鍵 。 對腎臟等內臟血供的影響小 劑 量 多 巴 胺 用 于 腎 功 能 保 護 已 有 20多 年 的 歷 史 。Goldberg3的 實 驗 顯 示 ， 小 劑 量 多 巴 胺 65mmHg (在 建 立 中 心 靜 脈 通 路 后 應 盡 快 給 藥 )。 在休克中的應用多 巴 胺 增 加 平 均 動 脈 壓 和 每 分 輸 出 量 ， 主 要 是 由于 增 加 了 患 者 的 每 搏 輸 出 量 和 心 率 。 所 以 ， 多 巴胺 可 能 對 有

9、心 臟 收 縮 功 能 障 礙 的 患 者 有 特 殊 的 作用 ,但 可 引 起 心 動 過 速 及 可 能 進 一 步 導 致 心 律 失常 30。與 多 巴 胺 相 比 ， 去 甲 腎 上 腺 素 主 要 是 由 于 其 血 管收 縮 效 應 提 升 平 均 動 脈 壓 ， 而 只 是 稍 微 改 變 心 率和 每 搏 輸 出 量 19。 在休克中的應用所 以 ， Dellinger等 19認 為 NE是 比 多 巴 胺 升 壓 效力 更 強 ， 而 且 對 于 扭 轉 感 染 性 休 克 時 的 低 血 壓 也更 為 有 效 。乳 酸 水 平 常 用 于 監(jiān) 測 組 織 氧 合 狀 態(tài)

10、 。 乳 酸 水 平 動態(tài) 升 高 是 危 重 患 者 缺 氧 的 重 要 指 標 。研 究 顯 示 ， 感 染 性 休 克 患 者 使 用 去 甲 腎 上 腺 素 后組 織 氧 合 不 會 惡 化 ， 甚 至 可 能 改 善 ， 休 克 時 去 甲腎 上 腺 素 降 低 乳 酸 、 改 善 組 織 缺 氧 效 果 優(yōu) 于 多 巴胺 和 腎 上 腺 素 30。 在休克中的應用臨 床 實 踐 中 ， 常 常 遇 到 面 對 在 頑 固 性 低 血 壓 ， 即使 充 分 輸 液 后 多 巴 胺 也 很 難 糾 正 31。而 使 用 去 甲 腎 上 腺 素 的 臨 床 經 驗 顯 示 ， 去 甲 腎

11、 上腺 素 可 有 效 地 升 高 血 壓 相 應 而 不 引 起 心 功 能 惡 化 ，0.01 3 g/（ kgmin） 劑 量 的 去 甲 腎 上 腺 素 可 以有 效 地 改 善 大 部 分 休 克 患 者 的 血 流 動 力 學 參 數 。 在休克中的應用去 甲 腎 上 腺 素 作 為 強 效 激 動 劑 ， 對 補 液 和 多 巴胺 無 效 的 頑 固 性 低 血 壓 依 然 有 效 19?？?能 與 去 甲 腎 上 腺 素 增 強 心 功 能 同 時 伴 冠 狀 動 脈血 流 增 加 促 進 心 肌 舒 張 功 能 改 善 ， 降 低 心 肌 耗 氧量 ， 對 改 善 休 克 后

12、 衰 竭 的 循 環(huán) 功 能 更 有 益 有 關 。對 低 血 容 量 休 克 ， 去 甲 腎 上 腺 素 能 增 加 腎 血 管 阻力 ， 減 少 腎 臟 血 供 。而 感 染 性 休 克 則 不 同 ， 尿 量 減 少 主 要 是 腎 灌 注 不足 所 致 。 去 甲 腎 上 腺 素 對 出 球 小 動 脈 有 強 烈 收 縮作 用 ， 增 加 腎 小 球 濾 過 壓 ， 增 加 尿 量 ， 支 持 在 感染 性 休 克 中 應 用 去 甲 腎 上 腺 素 。 在休克中的應用對 于 心 源 性 休 克 血 管 活 性 藥 物 的 應 用 ， 無 論 是 實驗 研 究 還 是 臨 床 證 據

13、 為 數 很 少 。心 肌 廣 泛 損 害 導 致 急 性 泵 衰 竭 是 心 源 性 休 克 發(fā) 生的 主 要 原 因 ， 急 性 心 肌 梗 死 ， 特 別 是 ST段 抬 高 型急 性 心 肌 梗 死 是 引 起 心 源 性 休 克 的 最 常 見 病 因 。 在休克中的應用心 源 性 休 克 的 發(fā) 生 無 疑 與 心 肌 梗 死 的 范 圍 有 關 ，心 肌 梗 死 的 范 圍 越 大 心 源 性 休 克 的 發(fā) 生 率 越 高 。再 灌 注 治 療 特 別 是 急 診 經 皮 穿 刺 冠 狀 動 脈 介 入 治療 的 普 遍 開 展 是 降 低 心 源 性 休 克 的 發(fā) 生 率

14、和 死 亡率 的 主 要 手 段 32.33。 在休克中的應用在 心 源 性 休 克 早 期 維 持 一 定 的 動 脈 壓 對 于 維 持 冠狀 動 脈 的 血 液 灌 注 是 非 常 重 要 的 。 主 動 脈 內 球 囊 反 搏 (IABP) 是 心 源 性 休 克 機 械 輔助 治 療 的 主 要 方 式 , 可 適 當 減 少 正 性 肌 力 作 用 藥物 和 縮 血 管 藥 物 的 用 量 ， 心 源 性 休 克 患 者 應 盡 早使 用 。 應 用 正 性 肌 力 作 用 藥 物 和 縮 血 管 藥 物 。 在休克中的應用正 性 肌 力 作 用 藥 物 可 增 加 心 肌 氧 耗

15、 ， 使 心 肌 缺 血更 加 嚴 重 ， 縮 血 管 藥 物 可 使 阻 力 血 管 收 縮 ， 使 組織 灌 注 減 少 ， 大 劑 量 縮 血 管 藥 物 的 使 用 可 增 加 心源 性 休 克 病 人 的 死 亡 率 34， 因 此 正 性 肌 力 作 用 藥物 和 縮 血 管 藥 物 均 應 使 用 最 小 的 有 效 劑 量 。ACC/AHA指 南 推 薦 以 多 巴 胺 作 為 急 性 心 肌 梗 死 低 血壓 患 者 的 首 選 升 壓 藥 研 究 。推 薦 去 甲 腎 上 腺 素 用 于 嚴 重 的 心 源 性 休 克 低 血 壓狀 態(tài) 。 心 源 性 休 克 時 ， 應

16、用 低 濃 度 0.030.15mg/（ kgmin） 去 甲 腎 上 腺 素 ， 可 通 過 提 高心 肌 血 流 量 而 改 善 心 肌 供 氧 35。 在休克中的應用綜 上 ， 比 利 時 埃 拉 斯 姆 大 學 醫(yī) 院 Backer教 授 研 究證 明 1， 多 巴 胺 和 去 甲 腎 上 腺 素 抗 休 克 的 總 體 死 亡 率 無顯 著 差 異 ； 發(fā) 現(xiàn) 多 巴 胺 治 療 中 導 致 更 多 不 良 反 應 ， 尤 其 是房 顫 ； 同 樣 也 沒 有 證 實 日 漸 受 到 推 崇 的 去 甲 腎 上 腺 素的 “ 顯 著 療 效 ” ， 尤 其 是 在 亞 組 分 析 中

17、 對 感 染 性休 克 的 作 用 ； 在休克中的應用 尤 其 值 得 關 注 的 是 多 巴 胺 對 心 源 性 休 克 的 有 害作 用 這 一 研 究 結 果 ， 將 會 對 現(xiàn) 行 ACC/AHA指 南 中 以多 巴 胺 作 為 急 性 心 肌 梗 死 低 血 壓 患 者 的 首 選 升 壓藥 研 究 提 出 強 烈 挑 戰(zhàn) ， 將 影 響 多 巴 胺 作 為 一 線 抗休 克 藥 物 的 臨 床 應 用 。 參考文獻 1. Backer,Patrick Biston, Jacques Devriendt,et al. Comparison of Dopamine and Norepi

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