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痙攣的康復(fù),學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握：痙攣的評(píng)定方法和康復(fù)治療方法。 2.熟悉：痙攣的定量、臨床分類、康復(fù)治療目標(biāo)。 3.了解：痙攣發(fā)生的病因及病理。,第三節(jié) 痙攣的康復(fù),痙攣定義：是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進(jìn)而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)。 痙攣經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)，但并非所有的肌張力增高均稱為肌痙攣。,第三節(jié) 痙攣的康復(fù),痙攣的病因 見于腦卒中、顱腦損傷、小兒腦性癱瘓、脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等中樞神經(jīng)性病損過程中。 某些因素也會(huì)誘發(fā)痙攣包括：精神緊張、情緒激動(dòng)、疼痛以及尿路感染、尿潴留、嚴(yán)重便秘、皮膚受壓及不良刺激、壓瘡或外界感覺刺激增強(qiáng)等。 分類：腦源性痙攣、脊髓源性痙攣和混合性痙攣。 病理 是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高；牽伸誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突觸興奮性增高；抑制性突觸的輸入降低；脊髓上興奮性改變。,臨床表現(xiàn)：主要是肌張力增高表現(xiàn)（如Babinski征、陣攣、反射活躍、手足徐動(dòng)、痙攣狀態(tài)等）及由些引發(fā)的姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)模式異常。,改良Ashworth分級(jí)量表,康復(fù)評(píng)定量表,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查標(biāo)準(zhǔn),Penn分級(jí)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),Clonus分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn),綜合痙攣量表（CSS）：主要應(yīng)用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評(píng)定。 以踝關(guān)節(jié)為例，CSS評(píng)定內(nèi)容包括：跟腱反射 、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣，其評(píng)定方法如下： (1)跟腱反射：患者仰臥位，髖外展，膝屈曲。檢查者使踝關(guān)節(jié)稍背伸，保持脛后肌群一定的張力，用叩診錘叩擊跟腱。0分：無反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進(jìn)。,(2)踝跖屈肌群肌張力：患者仰臥位，下肢伸直，放松。檢查者被動(dòng)全范圍背伸踝關(guān)節(jié)，感覺所受到的阻力。0分：無阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)；8分：阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)。? (3)踝陣攣：患者仰臥位，下肢放松，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者手托足底快速被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，觀察踝關(guān)節(jié)有無節(jié)律性的屈伸動(dòng)作。1分：無陣攣；2分：陣攣1—2次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)，超過30秒。? 判斷標(biāo)準(zhǔn)：7分以下無痙攣，7—9分(不含7分)輕度痙攣；10—?12分中度痙攣；13—?16分重度痙攣。,二、儀器評(píng)定,（1）屈曲維持試驗(yàn) ：用于上肢痙攣的評(píng)定方法。 （2）鐘擺試驗(yàn) ：鐘擺試驗(yàn)主要用于下肢股四頭肌與腘繩肌痙攣程度的定量評(píng)定。正常人擺動(dòng)呈正弦曲線模式。痙攣存在時(shí)，下肢擺動(dòng)受限，并很快回到起始位，呈現(xiàn)出一種與正常情況不同的擺動(dòng)形式，并隨痙攣輕重而有一定差異。痙攣越嚴(yán)重，擺動(dòng)受限越明顯 （3）便攜式測(cè)力計(jì)：對(duì)于長(zhǎng)期痙攣的患者可采用此法評(píng)定 。通過不同速度下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，記錄達(dá)到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)便攜式測(cè)力計(jì)的讀數(shù)，來表達(dá)痙攣的程度。 （4）等速裝置評(píng)定：可分別用等速擺動(dòng)試驗(yàn)和等速被動(dòng)測(cè)試。主要對(duì)痙攣的速度依賴性做出評(píng)定。,電生理評(píng)定法 近年來多通道動(dòng)態(tài)肌電圖（EMG）用以檢測(cè)痙攣，作為評(píng)定的補(bǔ)充方法和科研手段,日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,,功能障礙,1.運(yùn)動(dòng)功能障礙：表現(xiàn)為肌張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。 2.心理功能障礙：合并慢性疼痛患者可致煩躁、沮喪、焦慮、抑郁。 3.日常生活活動(dòng)能力受限。 4.壓瘡：痙攣導(dǎo)致異常軀干和肢體姿勢(shì)，患者體位變動(dòng)減少，長(zhǎng)期受壓部位易發(fā)生壓瘡。 5.疼痛：嚴(yán)重痙攣可致肢體疼痛，使患者更不愿活動(dòng)患肢而影響其功能的恢復(fù)。,康復(fù)治療,（一）預(yù)防傷害性刺激 在對(duì)痙攣康復(fù)治療中，要盡量消除增加肌痙攣嚴(yán)重程度的各種誘發(fā)因素。如精神緊張、情緒激動(dòng)以及尿路感染、尿潴留、嚴(yán)重便秘、皮膚受壓、壓瘡等。腦血管意外患者在各種不同障礙存在的同時(shí)約有50%的患者并發(fā)有精神障礙，常常出現(xiàn)焦慮，此時(shí)多會(huì)使癱瘓側(cè)肢體的痙攣加重、亦會(huì)因壓瘡的存在或大便的秘結(jié)而痙攣加重由此影響康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行；痙攣型腦癱的小兒多容易發(fā)生激惹而情緒激動(dòng)，使痙攣程度升高；脊髓損傷的截癱患者，會(huì)因輕度的皮膚刺激、衣服穿戴過緊、小便潴留或大便的秘結(jié)引起嚴(yán)重的痙攣發(fā)生。因此，對(duì)于此類因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷性疾病所導(dǎo)致的癱瘓，康復(fù)醫(yī)療中對(duì)于可引發(fā)或加重痙攣的各方面有害性刺激要有充分的認(rèn)識(shí)，同時(shí)指導(dǎo)患者及其家屬在日常生活的各個(gè)方面密切關(guān)注。,（二）康復(fù)教育 1.使患者清楚痙攣的可防性和可控性，減輕患者的精神壓力和思想負(fù)擔(dān)。 2.教會(huì)患者日常生活中常需掌握的防護(hù)知識(shí)，如需要合理的臥位、坐位姿勢(shì)，可將Bobath技術(shù)的各種抗痙攣體位、反射性抑制體位應(yīng)用到日常生活活動(dòng)中，能夠起到良好地自我控制痙攣；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察易受擠壓部位的皮膚，防止出現(xiàn)壓瘡。 3.學(xué)會(huì)自我護(hù)理，如對(duì)有尿儲(chǔ)留、習(xí)慣性大便秘結(jié)者，能夠自我導(dǎo)尿和物理手段排解大便，及時(shí)做好個(gè)人皮膚衛(wèi)生清理以減少誘因的存在。 4.主動(dòng)積極地配合康復(fù)治療。通過宣教使患者能夠認(rèn)識(shí)到康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的重要性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝功能障礙的信心和改善、提高生存質(zhì)量的欲望。樹立長(zhǎng)期康復(fù)的信念，堅(jiān)定其意志，再實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)的理想。,康復(fù)治療,康復(fù)治療,物理治療 （1）溫?zé)岑煼ǎ嚎芍雇醇皵U(kuò)張末梢循環(huán)，同時(shí)有抑制痙攣的作用，常用的方法有①溫水?、诔滩á奂t外線。 （2）冷療法：寒冷因子的刺激能抑制肌梭的活動(dòng)，使神經(jīng)傳導(dǎo)及傳導(dǎo)速度降低，從而緩解痙攣。常用的方法有① 冷水槽法②冰塊致冷法。 （3）生物反饋療法：應(yīng)用相應(yīng)的聲、光儀器表的反饋信號(hào)系統(tǒng)，讓患者直觀看到自身癱瘓肢體的痙攣問題并使其嘗試放松痙攣的肌群，努力根據(jù)反饋指示進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。 （4）震動(dòng)療法：是一種促進(jìn)主動(dòng)肌的手段，將振動(dòng)理療儀設(shè)置在頻率100Hz左右、振幅0．5～3．5mm的振動(dòng)上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹處，持續(xù)10～15分鐘。因反射性的交互抑制原理使痙攣減輕。 （5）功能性電刺激治療：能夠促進(jìn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的主動(dòng)肌運(yùn)動(dòng)和抑制主動(dòng)肌痙攣。常采用對(duì)痙攣肌的拮抗肌群進(jìn)行電刺激通過神經(jīng)的交互支配反射性地降低痙攣肌的張力。,康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)療法 （1）正確的體位：保持肢體抗痙攣的良好體位稱為良肢位，可以預(yù)防痙攣的產(chǎn)生。 （2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩：采用溫和、緩慢、持續(xù)的牽張手法對(duì)痙攣的肢體進(jìn)行牽拉，可降低肌張力，有利于進(jìn)行其他功能訓(xùn)練，只是維持的時(shí)間較短，約數(shù)十分鐘。此外可配合中醫(yī)的按摩手法，深入且較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉按摩對(duì)緩解痙攣有一定的幫助，如推法、按揉法、擦法和擠壓法等進(jìn)行綜合應(yīng)用以降低肌痙攣。 （3）神經(jīng)生理學(xué)療法分別包括① Rood技術(shù)② Bobath技術(shù)③ Brunnstrom技術(shù)④ PNF技術(shù)。,矯形器的使用 矯形器用以治療痙攣的目的是保持抑制痙攣的肢位和防止及矯正痙攣導(dǎo)致的攣縮。在肌肉痙攣情況下，矯形器能在一定程度上通過對(duì)肌肉的持續(xù)牽伸，保持骨骼、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，達(dá)到減緩肌痙攣、疼痛，預(yù)防和(或)矯正畸形，防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式建立的作用。,康復(fù)治療,藥物治療 1.巴氯芬：是一種肌肉松弛劑，可抑制脊髓單突觸和多突觸神經(jīng)元之間的傳遞，從而達(dá)到緩解痙攣的目的。 2.替扎尼定：為中樞性肌肉松弛藥，主要作用部位在脊髓。通過抑制神經(jīng)末梢興奮性氨基酸的釋放，以抑制引起肌張力過高的多突觸反射，達(dá)到緩解痙攣的作用。,康復(fù)治療,神經(jīng)的化學(xué)阻斷療法 對(duì)于嚴(yán)重的痙攣患者，應(yīng)用以上療法效果欠佳者，可用神經(jīng)的化學(xué)阻斷療法，在痙攣肢體的末梢神經(jīng)干或痙攣肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，經(jīng)皮注入酚劑阻滯傳導(dǎo)。方法是：先用絕緣電極注射針式電子定位器確定神經(jīng)干或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，然后注人2％-5％濃度的酚液3-5ml，注射后立即可以出現(xiàn)痙攣減輕，約50％以上患者可持續(xù)6個(gè)月以上。其機(jī)制是來自肌梭的Ib纖維向心性的傳導(dǎo)被阻斷而抑制牽張反射。,康復(fù)治療,肉毒桿菌毒素局部注射法 近些年，將肉毒桿菌毒素局部注射法用于中樞神經(jīng)性病損所引起的較嚴(yán)重的痙攣的治療，以抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使骨骼肌張力降低?，F(xiàn)臨床用此法對(duì)痙攣性斜頸、面肌痙攣以及腦癱、腦血管疾病等引起的肌痙攣進(jìn)行治療。,康復(fù)治療,手術(shù)治療 當(dāng)痙攣的嚴(yán)重狀態(tài)不能用藥物和以上各種治療緩解時(shí)，可選用手術(shù)治療。常用的手術(shù)治療有：跟腱延長(zhǎng)術(shù)、肌腱切斷術(shù)、周圍神經(jīng)切斷術(shù) 、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)和脊髓切斷術(shù)等。 心理治療 主要使用心理安慰、支持疏導(dǎo)的方法。,康復(fù)治療,