《第41章 腹部損傷(姜洪池)(《外科學》8年制第2版配套)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《第41章 腹部損傷(姜洪池)(《外科學》8年制第2版配套)（78頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第第4141章章 腹部損傷腹部損傷(姜洪池姜洪池)(外科學外科學8 8年制第年制第2 2版版配套配套)腹部損傷第第1 1節(jié)節(jié)概概述述第第2 2節(jié)節(jié)常見內臟損傷的特征及處理常見內臟損傷的特征及處理 病例分析題病例分析題第第1節(jié)節(jié)概概述述腹部損傷的分類開放性閉合性穿透傷（多伴內臟損傷）非穿透傷（偶伴內臟損傷）是否有腹膜破損 腹部損傷腹部損傷(abdominal injury)(abdominal injury)在平時和戰(zhàn)時都較多見，在平時和戰(zhàn)時都較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷的其發(fā)病率在平時約占各種損傷的0.4%0.4%1.8%1.8%。病病 因因刀刺、槍彈、彈片刀刺、槍彈、彈片 開放性損傷，

2、開放性損傷，墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢 閉合性損傷閉合性損傷 常見受損內臟在開放性損傷中依次是常見受損內臟在開放性損傷中依次是肝、肝、小腸、胃、結腸、大血管等。小腸、胃、結腸、大血管等。在閉合性損傷中依次是在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、脾、腎、小腸、肝、腸系膜腸系膜等。等。胰、十二指腸、膈、直腸胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。較深，損傷發(fā)生率較低。病病 因因腹部損傷的嚴重程度腹部損傷的嚴重程度 外在因素外在因素內在因素內在因素暴力的強度、速度、暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等著力部位和作用方向等 解剖特

3、點、內臟原有解剖特點、內臟原有病理情況和功能狀態(tài)等病理情況和功能狀態(tài)等 主要病理變化是主要病理變化是腹腔內出血腹腔內出血和和腹膜炎腹膜炎。實質器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷：實質器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷：腹腔內（或腹膜腹腔內（或腹膜后）出血后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。至休克。腹痛腹痛一般并不嚴重，一般并不嚴重，腹膜刺激征腹膜刺激征也并不劇烈；但肝破裂伴有較大也并不劇烈；但肝破裂伴有較大肝內膽管斷裂時，因有肝內膽管斷裂時，因有膽汁膽汁沾染腹膜可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。沾染腹膜

4、可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液胰液溢入腹腔可對腹膜產生強烈刺激。溢入腹腔可對腹膜產生強烈刺激。體征最明顯處一般即是損傷所在體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的損傷，在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。（左）的損傷，在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內出血可表現(xiàn)為肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內出血可表現(xiàn)為腹部腫塊腹部腫塊。移動性濁音移動性濁音雖然是內出血的有力證據(jù)，卻是晚期體征，對早期診斷雖然是內出血的有力證據(jù)，卻是晚期體征，對早期診斷幫助不大。幫助不大。腎臟損傷時可出現(xiàn)腎臟損傷

5、時可出現(xiàn)血尿血尿。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 空腔臟器空腔臟器，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂：，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂：彌漫性腹彌漫性腹膜炎膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有腹膜刺激腹膜刺激征征，其程度因空腔器官內容物不同而異。通常胃液、膽汁、，其程度因空腔器官內容物不同而異。通常胃液、膽汁、胰液對腹膜刺激最強，腸液次之，血液最輕胰液對腹膜刺激最強，腸液次之，血液最輕;傷者有時可有傷者有時可有氣腹征氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹腹脹;

6、嚴重時可發(fā)生嚴重時可發(fā)生感染性休克感染性休克。腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起囊血腫和陰莖異常勃起等。等?？涨慌K器破裂處也可有某種程度的空腔臟器破裂處也可有某種程度的出血出血，但出血量一，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。如果兩類臟器同時破裂，則如果兩類臟器同時破裂，則出血性表現(xiàn)出血性表現(xiàn)和和腹膜炎腹膜炎可以可以同時存在。同時存在。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)開放性開放性損傷損傷？診診斷斷閉合性閉合性損傷損傷？第第1節(jié)節(jié)概述概述開放性損傷的診斷要慎重考慮開放性損傷的診斷要慎重考慮是否

7、為穿透傷是否為穿透傷？穿透傷診斷還應注意：穿透傷診斷還應注意：穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰；或會陰；有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內臟損傷的有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內臟損傷的可能；可能；穿透傷的入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的穿透傷的入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的姿位與檢查時可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻姿位與檢查時可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉向；力大的組織而轉向；傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。閉合性損傷閉合

8、性損傷診斷遇有困難怎么辦診斷遇有困難怎么辦 是否有多發(fā)性損傷是否有多發(fā)性損傷 什么臟器受到損傷什么臟器受到損傷 有無內臟損傷有無內臟損傷 1.1.有無內臟損傷有無內臟損傷 多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內臟是否受損，但仍有不少多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。為了防止漏診，必須做到：傷者的診斷并不容易。為了防止漏診，必須做到：閉合性損傷閉合性損傷1詳細了解詳細了解受傷史受傷史2重視全身重視全身情況的觀情況的觀察察3全面而有全面而有重點的體重點的體格檢查格檢查4進行必要進行必要的化驗的化驗通過以上檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一，應考慮有腹內臟器損傷：通過以上檢查，如發(fā)現(xiàn)下列

9、情況之一，應考慮有腹內臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。另外，在多發(fā)性損傷時，即使病人沒有提供明確的腹痛癥狀，另外，在多發(fā)性損傷時，即使病人沒有提供明確的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹

10、部以外部位創(chuàng)傷來解釋者，都應想凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創(chuàng)傷來解釋者，都應想到腹內臟器損傷的可能。到腹內臟器損傷的可能。閉合性損傷閉合性損傷閉合性損傷閉合性損傷2.2.什么臟器受到損傷什么臟器受到損傷 應先確定是應先確定是哪一類臟器哪一類臟器受損，然后考慮受損，然后考慮具體臟器具體臟器。以下各項表現(xiàn)對于確定哪一類臟器破裂有一定價值：以下各項表現(xiàn)對于確定哪一類臟器破裂有一定價值：有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上

11、段小腸、下段小腸或結腸；段小腸、下段小腸或結腸；有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷；器損傷；有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見；脾的破裂為多見；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。閉合性損傷閉合性損傷3.3.是否有多發(fā)性損傷是否有多發(fā)性損傷 各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況

12、：腹內某一臟器有多處破裂；腹內某一臟器有多處破裂；腹內有一個以上臟器受到損傷；腹內有一個以上臟器受到損傷；除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；腹部以外損傷累及腹內臟器。腹部以外損傷累及腹內臟器。不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應注意避免漏不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果。提高警惕和診治中的全局觀診，否則必將導致嚴重后果。提高警惕和診治中的全局觀點是避免這種錯誤的關鍵。點是避免這種錯誤的關鍵。閉合性損傷閉合性損傷4.4.診斷遇有困難怎么辦診斷遇有困難怎么辦?以上檢查和分析未能明確診斷時，可采取以下措施：以上檢查和

13、分析未能明確診斷時，可采取以下措施：（1 1）進行其它輔助檢查）進行其它輔助檢查 1 1）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術 2 2）X X線檢查線檢查 3 3）B B超檢查超檢查 4 4）CTCT檢查檢查 5 5）其它檢查）其它檢查 （2 2）進行嚴密觀察）進行嚴密觀察 （3 3）剖腹探查）剖腹探查 4.4.診斷遇有困難怎么辦診斷遇有困難怎么辦?(1)(1)進行其它輔助檢查進行其它輔助檢查 1 1）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術 診斷性腹腔穿刺術診斷性腹腔穿刺術:抽到液體后，應觀察其性狀（血液、胃腸內容物、混濁腹抽到液體后，應觀察其性狀（血

14、液、胃腸內容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。肉眼觀察不能肯定所得液體的性質時，還應在顯微鏡下進肉眼觀察不能肯定所得液體的性質時，還應在顯微鏡下進行觀察，必要時可作涂片檢查。行觀察，必要時可作涂片檢查。疑有胰腺損傷時，可測定其淀粉酶含量。疑有胰腺損傷時，可測定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示系實質性器官破裂所致內出血，因如果抽到不凝血，提示系實質性器官破裂所致內出血，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。腹膜的去纖維作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。少數(shù)情

15、況可因穿刺針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內液體并未流至少數(shù)情況可因穿刺針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體。穿刺區(qū)而抽不到液體。抽不到液體并不完全排除內臟損傷的可能，應繼續(xù)嚴密觀抽不到液體并不完全排除內臟損傷的可能，應繼續(xù)嚴密觀察，必要時可變換部位或間隔一段時間重復穿刺，或改行腹腔灌察，必要時可變換部位或間隔一段時間重復穿刺，或改行腹腔灌洗術。洗術。4.4.診斷遇有困難怎么辦診斷遇有困難怎么辦?(1)(1)進行其它輔助檢查進行其它輔助檢查 1 1）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診斷性腹腔灌洗術診斷性腹腔灌洗術:對腹內少量出血者比一般診斷性穿刺術更為可靠，對腹內

16、少量出血者比一般診斷性穿刺術更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。檢查結果符合以下任有利于早期診斷并提高確診率。檢查結果符合以下任何一項，即屬陽性：何一項，即屬陽性：灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液；物或證明是尿液；顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過10010100109 9/L/L或白細胞或白細胞計數(shù)超過計數(shù)超過0.5100.5109 9/L/L；淀粉酶超過淀粉酶超過100Somogyi100Somogyi單位；單位；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌。灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌。優(yōu)點優(yōu)點：不僅陽性率高，且有在床旁進行而：不僅陽性率高，且有在床旁進

17、行而不必搬動傷者的優(yōu)點，對傷情較重者尤為適用。不必搬動傷者的優(yōu)點，對傷情較重者尤為適用。禁忌證禁忌證：嚴重腹內脹氣，大月份妊娠，因：嚴重腹內脹氣，大月份妊娠，因既往手術或炎癥造成的腹腔內廣泛粘連以及躁既往手術或炎癥造成的腹腔內廣泛粘連以及躁動不能合作者動不能合作者 診斷性腹腔灌洗是一項很診斷性腹腔灌洗是一項很敏感敏感的檢查，假的檢查，假陰性結果少。陰性結果少。有有1010以上的陽性者經剖腹證實其實并不以上的陽性者經剖腹證實其實并不需要手術，不宜把灌洗陽性作為剖腹探查的需要手術，不宜把灌洗陽性作為剖腹探查的絕絕對指征對指征，而應全面檢查，慎重考慮再作出決定。，而應全面檢查，慎重考慮再作出決定。2

18、 2）X X線檢查線檢查 最常用的是最常用的是胸片胸片及及平臥位腹平片平臥位腹平片。胃或腸管破裂胃或腸管破裂：腹腔游離氣體，表現(xiàn)為膈下新月形陰影；：腹腔游離氣體，表現(xiàn)為膈下新月形陰影；腹膜后十二指腸或結直腸穿孔：腹膜后積氣（可有典型的花斑腹膜后十二指腸或結直腸穿孔：腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）；狀陰影）；腹腔內有大量積血腹腔內有大量積血：小腸多浮動到腹部中央（仰臥位），：小腸多浮動到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結腸可與腹膜脂肪線分離；腸間隙增大，充氣的左、右結腸可與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫腹膜后血腫：腰大肌影消失。：腰大肌影消失。脾破裂脾破裂：胃右移、橫結腸下移，胃大彎

19、有鋸齒形壓跡（脾：胃右移、橫結腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內血腫）；胃韌帶內血腫）；肝破裂肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折；左側膈疝左側膈疝：胃泡或腸管突入胸腔。：胃泡或腸管突入胸腔。3 3）B B超檢查超檢查 主要用于診斷主要用于診斷肝、脾、胰、腎肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)臟器的的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、形狀和大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。積液情況。4 4）CTCT檢查檢查 對對實質臟器實質臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價值。假損傷及其范圍程度有重要

20、的診斷價值。假陽性率低，假陰性率約陽性率低，假陰性率約7%7%1414。對腸管損傷，對腸管損傷，CTCT檢查的價值不大，但若同時注入檢查的價值不大，但若同時注入造影造影劑劑，CTCT對對十二指腸破裂十二指腸破裂的診斷很有幫助。的診斷很有幫助。血管造影血管造影劑增強的劑增強的CTCT能鑒別有無活動出血并顯示出血能鑒別有無活動出血并顯示出血部位。部位。CTCT示：示：中央型肝破裂引起的位于中央型肝破裂引起的位于、段的巨大血腫段的巨大血腫5 5）其他檢查）其他檢查 選擇性血管造影：選擇性血管造影：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷，但上述方法未能證實者。實質性器官破裂

21、等臟器損傷，但上述方法未能證實者。實質性器官破裂時，動脈像的造影劑外漏、實質像的血管缺如及靜脈像時，動脈像的造影劑外漏、實質像的血管缺如及靜脈像的早期充盈。的早期充盈。MRIMRI：對血管損傷和某些特殊部位的血腫如十二指對血管損傷和某些特殊部位的血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價值，腸壁間血腫有較高的診斷價值，MRCPMRCP尤其實用于膽道尤其實用于膽道損傷的診斷。損傷的診斷。診斷性腹腔鏡檢查：診斷性腹腔鏡檢查：主要用于臨床難以確診時，其主要用于臨床難以確診時，其診斷價值不亞于剖腹探查術，而創(chuàng)傷性比剖腹探查小得診斷價值不亞于剖腹探查術，而創(chuàng)傷性比剖腹探查小得多。多。（2 2）進行嚴密觀察）進

22、行嚴密觀察 觀察的內容應包括：觀察的內容應包括：每每15153030分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓；分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓；每每3030分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；度和范圍的改變；每每30306060分鐘測定一次紅細胞數(shù)、血紅蛋白和紅分鐘測定一次紅細胞數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓積，了解是否有所下降，并復查白細胞數(shù)是否細胞壓積，了解是否有所下降，并復查白細胞數(shù)是否上升；上升；必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術。必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術。觀察期間應做到：觀察期間應做到：不隨便搬動傷者，以免加重傷情；不隨便搬動傷者

23、，以免加重傷情；不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。為了給可能需要進行的手術治療創(chuàng)造條件，觀察期間為了給可能需要進行的手術治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應進行以下處理還應進行以下處理:積極補充血容量，并防治休克；積極補充血容量，并防治休克；注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔感染；注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔感染；疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時，應進行胃腸減疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時，應進行胃腸減壓。壓。觀察期中，剖腹探查指證：觀察期中，剖腹探查指證：腹痛和腹膜刺激征有

24、進行性加重或范圍擴大；腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大；腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升；體溫及白細胞計數(shù)上升；膈下有游離氣體表現(xiàn)；膈下有游離氣體表現(xiàn)；紅細胞計數(shù)進行性下降；紅細胞計數(shù)進行性下降；血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降；血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物；胃腸出血；胃腸出血；積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化。積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)

25、惡化。(3)(3)剖腹探查剖腹探查處處 理理損傷控制性手術損傷控制性手術 DCS 另有伴發(fā)損傷另有伴發(fā)損傷 休克的處理休克的處理麻醉的選擇麻醉的選擇 切口的選擇切口的選擇 腹腔內出血腹腔內出血 腹腔臟器探查腹腔臟器探查 放置引流放置引流 臟器脫出臟器脫出第第1節(jié)節(jié)概述概述第第1節(jié)節(jié)概述概述穿透性損傷如伴腹內臟器或組織自腹壁傷口突出，穿透性損傷如伴腹內臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護，切勿在毫無準備的情況下強行可用消毒碗覆蓋保護，切勿在毫無準備的情況下強行回納。這樣不僅達不到回納的目的，反可加重腹腔污回納。這樣不僅達不到回納的目的，反可加重腹腔污染。染。回納應在手術室經麻醉后進行回納

26、應在手術室經麻醉后進行。臟器脫出臟器脫出：第第1節(jié)節(jié)概述概述全面權衡輕重緩急，首先處理對全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大生命威脅最大的損傷。的損傷。最危急的病例，首先要積極地進行最危急的病例，首先要積極地進行心肺復蘇心肺復蘇，其中，其中解解除氣道梗阻除氣道梗阻是其重要的一環(huán)。是其重要的一環(huán)。其次要迅速其次要迅速控制明顯的外出血控制明顯的外出血，處理，處理開放性氣胸開放性氣胸或或張張力性氣胸力性氣胸，盡快恢復循環(huán)血容量，控制，盡快恢復循環(huán)血容量，控制休克休克和進展迅速的和進展迅速的顱腦外傷顱腦外傷。如無上述情況，腹部創(chuàng)傷的救治應放在優(yōu)先地位。腹如無上述情況，腹部創(chuàng)傷的救治應放在優(yōu)先地位。

27、腹內臟器損傷中實質臟器損傷可發(fā)生威脅生命的大出血，故內臟器損傷中實質臟器損傷可發(fā)生威脅生命的大出血，故比空腔臟器損傷更為緊急。比空腔臟器損傷更為緊急。腹部以外腹部以外另有伴發(fā)損傷另有伴發(fā)損傷第第1節(jié)節(jié)概述概述 已發(fā)生休克的內出血者要積極搶救，力爭收縮壓升至已發(fā)生休克的內出血者要積極搶救，力爭收縮壓升至90mmHg90mmHg以上后進行手術。以上后進行手術。在積極的抗休克下仍在積極的抗休克下仍未能糾正未能糾正，提示腹內有進行性大，提示腹內有進行性大出血，則當機立斷，在抗休克的同時，迅速出血，則當機立斷，在抗休克的同時，迅速剖腹止血剖腹止血。空腔臟器破裂者，休克發(fā)生較晚，多屬失液造成的低空腔臟器破

28、裂者，休克發(fā)生較晚，多屬失液造成的低血容量休克，一般應在糾正休克的前提下進行手術。血容量休克，一般應在糾正休克的前提下進行手術。伴有伴有感染性休克感染性休克因素而不易糾正者，也可在抗休克的因素而不易糾正者，也可在抗休克的同時同時進行手術進行手術。對空腔臟器破裂者應用對空腔臟器破裂者應用足量抗生素足量抗生素當屬必要。當屬必要。休克的處理休克的處理：第第1節(jié)節(jié)概述概述氣管內麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，氣管內麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧，并防止手術中發(fā)生誤吸。又能根據(jù)需要供氧，并防止手術中發(fā)生誤吸。麻醉選擇麻醉選擇胸部有穿透傷者，無論是否有血胸或氣胸，胸部有穿透傷者，無論是否

29、有血胸或氣胸，麻醉前均應先做患側胸腔閉式引流，否則在正壓麻醉前均應先做患側胸腔閉式引流，否則在正壓呼吸時可發(fā)生危險的張力性氣胸。呼吸時可發(fā)生危險的張力性氣胸。第第1節(jié)節(jié)概述概述不僅要保證滿足徹底探查腹腔內所有部位的需不僅要保證滿足徹底探查腹腔內所有部位的需要，還應能快速切開和縫合，且創(chuàng)傷較小。要，還應能快速切開和縫合，且創(chuàng)傷較小。常用常用正中切口正中切口，進腹迅速，出血少，可根據(jù)需，進腹迅速，出血少，可根據(jù)需要向上下延長，或向側方添加切口甚至進入胸腔。要向上下延長，或向側方添加切口甚至進入胸腔。腹部有開放傷時，腹部有開放傷時，不可不可通過通過擴大傷口擴大傷口去探查腹去探查腹腔，以免傷口愈合不良

30、、裂開和內臟脫出。腔，以免傷口愈合不良、裂開和內臟脫出。切口選擇切口選擇第第1節(jié)節(jié)概述概述 開腹后應立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，開腹后應立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，加以控制。加以控制。肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源。肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源。決定探查順序時可以參考兩點：決定探查順序時可以參考兩點：術前根據(jù)受傷史和體征最懷疑哪個臟器受傷，術前根據(jù)受傷史和體征最懷疑哪個臟器受傷，就先探查哪個臟器；就先探查哪個臟器；凝血塊集中處一般即是出血部位。凝血塊集中處一般即是出血部位。若有猛烈出血，一時無法判明其來源而失血危及生命若有猛烈出血，一時

31、無法判明其來源而失血危及生命時，可用手指壓迫主動脈穿過膈肌處，暫時控制出血，爭時，可用手指壓迫主動脈穿過膈肌處，暫時控制出血，爭得時間補充血容量后，再查明原因止血。得時間補充血容量后，再查明原因止血。腹腔內出血腹腔內出血的處理的處理 第第1節(jié)節(jié)概述概述如屬必要，最后還應切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。如屬必要，最后還應切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。腹腔臟器腹腔臟器探查探查肝、脾等肝、脾等實質性實質性器官器官十二指腸十二指腸球部、空球部、空腸、回腸、腸、回腸、大腸以及大腸以及其系膜其系膜胃胃盆腔臟器盆腔臟器顯露網(wǎng)膜顯露網(wǎng)膜囊，檢查囊，檢查胃后壁和胃后壁和胰腺胰腺第第1節(jié)節(jié)概述概述探查中

32、發(fā)現(xiàn)出血性損傷，應隨時進行止血；發(fā)現(xiàn)腸管探查中發(fā)現(xiàn)出血性損傷，應隨時進行止血；發(fā)現(xiàn)腸管穿孔，可用腸鉗夾住防止更多腸內容物漏出，繼續(xù)探查，最穿孔，可用腸鉗夾住防止更多腸內容物漏出，繼續(xù)探查，最后進行修補。后進行修補。也可根據(jù)切開腹膜時所見決定探查順序，如見到食物也可根據(jù)切開腹膜時所見決定探查順序，如見到食物殘渣應先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽殘渣應先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸等。纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜汁先探查肝外膽道及十二指腸等。纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔部位所在。包裹處往往是穿孔部位所在。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿

33、破性損傷；對原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損于穿破性損傷，應先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。傷。腹腔臟器探查腹腔臟器探查第第1節(jié)節(jié)概述概述下列情況應放置引流：下列情況應放置引流：肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者；肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者；局部已形成膿腫者。局部已形成膿腫者。術后只需短暫引流者，可選用煙卷引流；需較長時間引術后只需短暫引流者，可選用煙卷引流；需較長時間引流者，宜用乳膠管；若估計

34、引流量很多（如腸瘺、膽瘺、流者，宜用乳膠管；若估計引流量很多（如腸瘺、膽瘺、胰瘺），需放置雙套管進行負壓吸引。胰瘺），需放置雙套管進行負壓吸引。留置引流留置引流第第1節(jié)節(jié)概述概述 腹部嚴重創(chuàng)傷、出血，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷，病人常出現(xiàn)腹部嚴重創(chuàng)傷、出血，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷，病人常出現(xiàn)嚴重酸中毒、低溫、凝血障礙及高分解代謝，此時如進行復嚴重酸中毒、低溫、凝血障礙及高分解代謝，此時如進行復雜、創(chuàng)傷大的手術，其結果是加重機體的生理紊亂，增加復雜、創(chuàng)傷大的手術，其結果是加重機體的生理紊亂，增加復蘇的難度。在這種情況下，蘇的難度。在這種情況下，“損傷控制性手術（損傷控制性手術（damage damage con

35、trol surgery,DCScontrol surgery,DCS）”應運而生。應運而生。損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有利于復蘇和后期的確定性手術的之不再進一步發(fā)展，從而有利于復蘇和后期的確定性手術的進行。進行。損傷控制性手術損傷控制性手術（damage control surgery,DCSdamage control surgery,DCS）簡潔復蘇后快簡潔復蘇后快速止血和控制速止血和控制腹腔感

36、染腹腔感染重癥監(jiān)護和重癥監(jiān)護和復蘇，糾正生復蘇，糾正生理功能紊亂理功能紊亂實施確定實施確定性手術性手術第第1節(jié)節(jié)概述概述腹部損傷時進行腹部損傷時進行DCSDCS主要分為三個階段：主要分為三個階段：第第2節(jié)節(jié)常見內臟損傷的特征及常見內臟損傷的特征及處理原則處理原則第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處理常見內臟損傷的特征及處理 脾是腹部內臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾是腹部內臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占脾破裂占20%20%4040，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占1010左右。左右。一、脾破裂一、脾破裂(splenic rupture

37、)(splenic rupture)脾破裂脾破裂中央型破裂中央型破裂 被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂 第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處理常見內臟損傷的特征及處理第六屆全國脾臟外科學術研討會（天津，第六屆全國脾臟外科學術研討會（天津，20002000年）制訂了脾年）制訂了脾損傷損傷IVIV級分級法：級分級法：脾被膜下破裂或脾被膜下破裂或被膜及實質輕度被膜及實質輕度損傷，手術所見損傷，手術所見脾裂傷長度脾裂傷長度5.0cm5.0cm，深度，深度1.0cm1.0cm 脾裂傷總長度脾裂傷總長度5.0cm5.0cm，深度，深度1.0cm1.0cm，但脾門，但脾門未累及，或脾段未累及，或脾段血

38、管受累血管受累 脾破裂傷及脾門脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離部或脾臟部分離斷，或脾葉血管斷，或脾葉血管受損受損 脾廣泛破裂，或脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈脾蒂、脾動靜脈主干受損主干受損第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處理常見內臟損傷的特征及處理處理原則是處理原則是“搶救生命第一，保脾第二搶救生命第一，保脾第二”。1.1.無休克或容易糾正的一過性休克，影像學檢查證實脾臟裂傷比較無休克或容易糾正的一過性休克，影像學檢查證實脾臟裂傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術不手術。2.2.觀察中如發(fā)現(xiàn)觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血繼續(xù)出血（48h48h內需輸血內需

39、輸血1200ml1200ml）或有其他臟）或有其他臟器損傷，應器損傷，應立即手術立即手術。3.3.徹底查明傷情，徹底查明傷情，盡盡可能保留脾臟可能保留脾臟。右圖為：部分脾切除術右圖為：部分脾切除術第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處理常見內臟損傷的特征及處理 4.4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者需迅速結束手術，行傷情況嚴重者需迅速結束手術，行全脾切除術全脾切除術。5.5.在在野戰(zhàn)條件野戰(zhàn)條件下，原則上都應行脾切除術以確保安全。下，原則上都應行脾切除術以確保安全。6.6.原先已呈原先已呈病理性腫大病理性腫大的脾

40、臟發(fā)生破裂，應予切除。的脾臟發(fā)生破裂，應予切除。7.7.若無腸道等空腔臟器破裂，若無腸道等空腔臟器破裂，可回收腹腔可回收腹腔積血積血進行進行回輸回輸。8.8.延遲性脾破裂延遲性脾破裂，脾臟應切除。，脾臟應切除。右圖為右圖為:血液回收機（血液回收機（cell savercell saver）第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處理常見內臟損傷的特征及處理二、肝破裂二、肝破裂(liver rupture)(liver rupture)肝破裂在各種腹部損傷中約占肝破裂在各種腹部損傷中約占15152020，右肝破裂較，右肝破裂較左肝為多。左肝為多。肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常肝破裂

41、后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。較脾破裂病者更為明顯。肝破裂后，血液有時可通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑肝破裂后，血液有時可通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，診斷中應予注意。便或嘔血，診斷中應予注意。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，而中央型肝破肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理 I I級裂傷深度不超過級裂傷深度不超過3cm3cm；II II級傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的級傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2 23 3級分級分支；支

42、；III III級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。管或其一級分支合并傷。國內黃志強提出簡潔、實用的肝外傷分級：國內黃志強提出簡潔、實用的肝外傷分級：第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理肝破裂的處理肝破裂的處理 肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應手術治療。肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應手術治療。其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身情況決定治療方其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。案。手術治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除手術治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢

43、漏和建立通暢引流。膽汁溢漏和建立通暢引流。血流動力學穩(wěn)定或經補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可血流動力學穩(wěn)定或經補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴密觀察下進行非手術治療，約有在嚴密觀察下進行非手術治療，約有3030可經非手術方法可經非手術方法治愈治愈。第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理肝破裂的處理肝破裂的處理 肝破裂累及肝靜脈主干或肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理肝后段下腔靜脈破裂的處理 控制出血控制出血 紗布填塞法紗布填塞法 肝切除術肝切除術 肝動脈結扎肝動脈結扎 手術治療手術治療縫合縫合第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理

44、肝破裂的處理肝破裂的處理 開腹后發(fā)現(xiàn)肝臟破裂并有兇猛出血時，可用紗布壓開腹后發(fā)現(xiàn)肝臟破裂并有兇猛出血時，可用紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血，同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指迫創(chuàng)面暫時止血，同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以控制出血（腸韌帶以控制出血（pringle pringle 手法），以利探查和處手法），以利探查和處理。理。常溫下每次阻斷肝血流的時間不宜超過常溫下每次阻斷肝血流的時間不宜超過3030分鐘，若分鐘，若需控制更長時間，應分次進行。需控制更長時間，應分次進行。1.1.控制出血控制出血第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理 探明肝破裂傷情之后，應進行清創(chuàng)。具體方法

45、是清除裂口探明肝破裂傷情之后，應進行清創(chuàng)。具體方法是清除裂口內的血塊、異物以及離斷粉碎或失去活力的肝組織。內的血塊、異物以及離斷粉碎或失去活力的肝組織。清創(chuàng)后應對出血點和斷裂的膽管逐一結扎。對于裂口不深、清創(chuàng)后應對出血點和斷裂的膽管逐一結扎。對于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合。如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口，縫合。如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口，可提高止血效果并加強縫合線的穩(wěn)固性。可提高止血效果并加強縫合線的穩(wěn)固性。肝損傷如屬被膜下破裂，小的血腫可不處理，張力高的大肝損傷

46、如屬被膜下破裂，小的血腫可不處理，張力高的大血腫應切開被膜，進行清創(chuàng)，徹底止血和結扎斷裂的膽管。血腫應切開被膜，進行清創(chuàng)，徹底止血和結扎斷裂的膽管。2.2.縫合縫合第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理 如果裂口內有如果裂口內有不易控制不易控制的動脈性出血，且的動脈性出血，且pringlepringle手法能控制出血者，可考慮行肝動脈結扎。手法能控制出血者，可考慮行肝動脈結扎。3.3.肝動脈結扎肝動脈結扎 有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，可施有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，可施行肝切除術，原則上行肝切除術，原則上采取清創(chuàng)式肝切除采取清創(chuàng)式肝切除，即充分考慮

47、，即充分考慮肝臟解剖特點，徹底切除失活組織，結扎損傷血管和肝臟解剖特點，徹底切除失活組織，結扎損傷血管和膽管，膽管，盡量保留盡量保留正常肝組織。正常肝組織。4.4.肝切除術肝切除術第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理 對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行較大手術的病人，有時可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、無條件進行較大手術的病人，有時可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填入裂口之后，用長而寬的紗條按順序填氧化纖維或止血粉填入裂口之后，用長而寬的紗條按順序填入裂口以達到壓迫止血的目的。入裂口以達到壓迫止

48、血的目的。5.5.紗布填塞法紗布填塞法 此法有并發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時引起再次此法有并發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時引起再次出血的可能，故非至不得已，應避免采用。出血的可能，故非至不得已，應避免采用。手術后第手術后第3 35 5日起，每日抽出紗條一段，日起，每日抽出紗條一段，7 71010日取完。日取完。紗條尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作為引流。紗條尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作為引流。第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理 出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達達8080。阻斷肝門后出血不減和搬

49、動肝臟出血加劇時，應想到阻斷肝門后出血不減和搬動肝臟出血加劇時，應想到本診斷。本診斷。通常需將切口延至胸部以改善顯露，用紗墊在肝頂部通常需將切口延至胸部以改善顯露，用紗墊在肝頂部向后填塞加壓以減少出血，切不可翻動肝臟試圖顯露出血向后填塞加壓以減少出血，切不可翻動肝臟試圖顯露出血部位進行止血。部位進行止血。多數(shù)需實行全肝血流阻斷（包括腹主動脈、肝門和肝多數(shù)需實行全肝血流阻斷（包括腹主動脈、肝門和肝上下端的下腔靜脈）后，直視下縫補靜脈破裂口。上下端的下腔靜脈）后，直視下縫補靜脈破裂口。6.6.肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理第第2 2節(jié)節(jié)

50、 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理三、胰腺損傷三、胰腺損傷(pancreatic injury)(pancreatic injury)胰腺損傷約占腹部損傷的胰腺損傷約占腹部損傷的1 12 2，但其位置，但其位置深而隱蔽深而隱蔽，早期，早期不易發(fā)現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)。診斷要點：診斷要點：1.1.胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。如暴力直接作用胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。如暴力直接作用于脊柱時，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側，多損傷于脊柱時，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側，多損傷胰尾；如暴力偏向脊柱右側，則常損傷胰頭。胰尾；如暴力偏向脊柱右側，則常損傷胰

51、頭。2.2.胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內而表現(xiàn)為上腹明胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內而表現(xiàn)為上腹明顯壓痛和肌緊張，還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的胰液經顯壓痛和肌緊張，還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的胰液經網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進入腹腔后，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進入腹腔后，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。部分病例部分病例滲液被局限在網(wǎng)膜囊內未及時處理，日久即形成一具有纖維壁的胰腺假性囊滲液被局限在網(wǎng)膜囊內未及時處理，日久即形成一具有纖維壁的胰腺假性囊腫。腫。第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理診斷要點：診斷要點：3.3.胰腺損傷所引

52、起的內出血量一般不大，可有腹胰腺損傷所引起的內出血量一般不大，可有腹膜炎體征。膜炎體征。血淀粉酶血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并淀粉酶升高并非胰腺創(chuàng)傷所特有非胰腺創(chuàng)傷所特有。重要的是，凡上腹。重要的是，凡上腹部創(chuàng)傷都應考慮到胰腺損傷的可能。部創(chuàng)傷都應考慮到胰腺損傷的可能。B B超超可發(fā)現(xiàn)胰腺回可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均和周圍積血、積液。聲不均和周圍積血、積液。CTCT能顯示胰腺輪廓是否整能顯示胰腺輪廓是否整齊及周圍有無積血積液。齊及周圍有無積血積液。4.4.胰腺嚴重挫裂傷或斷裂者，手術時較易確診；胰腺嚴重挫裂傷或斷裂者，手術時較易確診；但損傷范圍不大者可能但

53、損傷范圍不大者可能漏診漏診。凡在手術探查時發(fā)現(xiàn)胰。凡在手術探查時發(fā)現(xiàn)胰腺附近有血腫者，應將腺附近有血腫者，應將血腫切開血腫切開，檢查出血來源。此，檢查出血來源。此外，胰腺損傷可能合并外，胰腺損傷可能合并鄰近大血管鄰近大血管損傷，不能因發(fā)現(xiàn)損傷，不能因發(fā)現(xiàn)血管損傷而忽視對胰腺的探查。血管損傷而忽視對胰腺的探查。胰腺損傷的處理胰腺損傷的處理1.1.手術的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并手術的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。傷。2.2.被膜完整的胰腺挫傷，僅作局部引流便可。被膜完整的胰腺挫傷，僅作局部引流便可。3.3.胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補。胰體部

54、分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補。4.4.胰頸、體、尾部的嚴重挫裂傷或橫斷傷，宜作胰腺近端胰頸、體、尾部的嚴重挫裂傷或橫斷傷，宜作胰腺近端縫合、遠端切除術。縫合、遠端切除術。5.5.胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，此時胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，此時宜做主胰管吻合術，或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體并宜做主胰管吻合術，或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體并行遠端與空腸行遠端與空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術。吻合術。胰腺損傷的處理胰腺損傷的處理 6.6.胰頭損傷合并十二指腸破裂胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。若胰頭部膽總管者，傷情最重。若胰頭部膽

55、總管斷裂而胰管完好，可縫閉膽總管斷裂的兩端，修補十二指腸及胰腺裂斷裂而胰管完好，可縫閉膽總管斷裂的兩端，修補十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸口，另作膽總管空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合。若膽總管與胰管同時斷裂但胰吻合。若膽總管與胰管同時斷裂但胰腺后壁完整，可以空腸腺后壁完整，可以空腸Roux-en-YRoux-en-Y襻覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口襻覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口吻合。只有在胰頭嚴重毀損確實無法修復時才施行胰頭十二指腸切除。吻合。只有在胰頭嚴重毀損確實無法修復時才施行胰頭十二指腸切除。7.7.各類胰腺手術之后，腹內均應留置各類胰腺手術之后，腹內均應留置引流物引流物

56、。引流物不僅要做。引流物不僅要做到引流通暢，不能過早取出。最好是同時使用煙卷引流和雙套管負壓到引流通暢，不能過早取出。最好是同時使用煙卷引流和雙套管負壓吸引。吸引。8.8.胰瘺胰瘺多在多在4 46 6周內自愈，少數(shù)流量大的瘺可能需引流數(shù)月之周內自愈，少數(shù)流量大的瘺可能需引流數(shù)月之久。生長抑素可用于預防和治療外傷性胰瘺。胰瘺宜禁食并給予全胃久。生長抑素可用于預防和治療外傷性胰瘺。胰瘺宜禁食并給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)治療。腸外靜脈營養(yǎng)治療。四、胃損傷四、胃損傷(gastric injury)(gastric injury)若損傷若損傷未波及胃壁全層未波及胃壁全層（如漿膜或漿肌層裂傷、粘膜裂傷），可（如

57、漿膜或漿肌層裂傷、粘膜裂傷），可無明顯癥狀。無明顯癥狀。若若全層破裂全層破裂，由于胃酸有很強的化學刺激性，立即出現(xiàn)劇痛及腹，由于胃酸有很強的化學刺激性，立即出現(xiàn)劇痛及腹膜刺激征。膜刺激征。單純后壁破裂單純后壁破裂時癥狀體征不典型，診斷有時不易。肝濁音界消失，時癥狀體征不典型，診斷有時不易。肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。膈下有游離氣體，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。鈍挫傷時胃鈍挫傷時胃很少受累很少受累，只在胃膨脹時偶可發(fā)生。，只在胃膨脹時偶可發(fā)生。上腹或下胸部的上腹或下胸部的穿透傷穿透傷則常導致胃損傷，且多伴有肝、脾、橫則常導致胃損傷，且多伴有肝、脾

58、、橫膈及胰等損傷。膈及胰等損傷。胃鏡檢查胃鏡檢查及吞入銳利異物也可引起穿孔，但很少見。及吞入銳利異物也可引起穿孔，但很少見。病病 因因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃損傷的處理胃損傷的處理 手術探查必須徹底，包括切開胃結腸韌帶探查后壁。手術探查必須徹底，包括切開胃結腸韌帶探查后壁。廣泛損傷者，宜行部分切除術。廣泛損傷者，宜行部分切除術。邊緣整齊的裂口，止血后直接縫合；邊緣有挫傷或失邊緣整齊的裂口，止血后直接縫合；邊緣有挫傷或失活組織者，需修整后縫合。活組織者，需修整后縫合。1 13 3的病例胃前后壁都有穿孔，特別應注意檢查大小網(wǎng)的病例胃前后壁都有穿孔，特別應注意檢查大小網(wǎng)膜附著處以防遺漏小的破損。膜附著處以

59、防遺漏小的破損。五、十二指腸損傷五、十二指腸損傷(duodenal injury)(duodenal injury)十二指腸損傷的發(fā)病率很低，約占整個腹部創(chuàng)傷的十二指腸損傷的發(fā)病率很低，約占整個腹部創(chuàng)傷的3.7%3.7%5%5%；該損；該損傷較多見于十二指腸二、三部（傷較多見于十二指腸二、三部（3 34 4以上）。以上）。十二指腸損傷如發(fā)生在腹腔內部分，破裂后可有胰液和十二指腸損傷如發(fā)生在腹腔內部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術前臨床診斷雖不易明確膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術時機。損傷所在部位，但因癥狀明顯

60、，一般不致耽誤手術時機。下述情況可為腹膜后十二指腸破裂診斷提供線索：下述情況可為腹膜后十二指腸破裂診斷提供線索：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重，可向右肩及右睪右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重，可向右肩及右睪丸放散；丸放散；右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)；有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)；血清淀粉酶升高；血清淀粉酶升高；平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變（積氣）并逐漸擴展；胃管內注入水溶性碘劑可見外溢；（積氣

61、）并逐漸擴展；胃管內注入水溶性碘劑可見外溢；CTCT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰；顯示右腎前間隙氣泡更加清晰；直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)音，提示氣體已達到盆腔直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)音，提示氣體已達到盆腔腹膜后間隙。腹膜后間隙。第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理十二指腸損傷的處理十二指腸損傷的處理治療的兩大關鍵：治療的兩大關鍵：抗休克抗休克和和及時得當及時得當?shù)氖中g處理。的手術處理。單純修補術：適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好且無張力者。單純修補術：適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好且無張力者。帶蒂腸片修補術：適用于裂口較大，不能直接縫合者帶蒂腸片修補術：適

62、用于裂口較大，不能直接縫合者損傷腸段切除吻合術：十二指腸第三、四段嚴重損傷不宜縫合修補損傷腸段切除吻合術：十二指腸第三、四段嚴重損傷不宜縫合修補時，可切除該腸段行端端吻合。時，可切除該腸段行端端吻合。損傷修復加幽門曠置術：采用上述修補、補片或切除吻合方法修復損傷修復加幽門曠置術：采用上述修補、補片或切除吻合方法修復損傷后，為保證愈合，防止破裂，通過胃竇部切口以可吸收縫線將幽損傷后，為保證愈合，防止破裂，通過胃竇部切口以可吸收縫線將幽門作荷包式縫閉，門作荷包式縫閉，3 3周后幽門再通。周后幽門再通。胰頭十二指腸切除術：只宜用于十二指腸第二段嚴重碎裂殃及胰頭，胰頭十二指腸切除術：只宜用于十二指腸第

63、二段嚴重碎裂殃及胰頭，無法修復者。無法修復者。漿膜切開血腫清除術：主要表現(xiàn)為高位腸梗阻，若非手術治療兩周漿膜切開血腫清除術：主要表現(xiàn)為高位腸梗阻，若非手術治療兩周梗阻仍不解除，可手術切開血腫清除血凝塊，修補腸壁，或行胃空腸梗阻仍不解除，可手術切開血腫清除血凝塊，修補腸壁，或行胃空腸吻合術。吻合術。第第2 2節(jié)節(jié) 常見內臟損傷的特征及處常見內臟損傷的特征及處理理六、小腸破裂六、小腸破裂(rupture of small intestine)(rupture of small intestine)只有少數(shù)病人有只有少數(shù)病人有氣腹氣腹；如無氣腹表現(xiàn)，并不能否；如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。

64、定小腸穿孔的診斷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)小腸破裂后可在早期即產生明顯的小腸破裂后可在早期即產生明顯的腹膜炎腹膜炎，故，故診斷一般并不困難。診斷一般并不困難。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能物渣、纖維蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能無彌無彌漫性腹膜炎漫性腹膜炎的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。小腸破裂的治療小腸破裂的治療 小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系手術時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應切開檢查以免遺漏小的穿

65、孔。膜血腫即使不大也應切開檢查以免遺漏小的穿孔。手術方式以簡單修補為主。手術方式以簡單修補為主。有以下情況時，則應作部分小腸切除吻合術：有以下情況時，則應作部分小腸切除吻合術：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重；裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重；小段腸管有多處破裂；小段腸管有多處破裂；腸管大部分或完全斷裂；腸管大部分或完全斷裂；腸管嚴重輾挫、血運障礙；腸管嚴重輾挫、血運障礙；腸壁內或系膜緣有大血腫；腸壁內或系膜緣有大血腫；腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)。腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)。七、結腸破裂七、結腸破裂(rupture of colon)(rupture of colon)一期修復手術的主

66、要禁忌為：一期修復手術的主要禁忌為：腹腔嚴重污染；腹腔嚴重污染；全身嚴重多發(fā)傷或腹腔內其他臟器合并傷，須盡快結全身嚴重多發(fā)傷或腹腔內其他臟器合并傷，須盡快結束手術；束手術；伴有其他嚴重疾病如肝硬化、糖尿病等。伴有其他嚴重疾病如肝硬化、糖尿病等。大部分病人先采用腸造口術或腸外置術處理，待大部分病人先采用腸造口術或腸外置術處理，待3 34 4月后病人情況好轉時，再行關閉瘺口。月后病人情況好轉時，再行關閉瘺口。對比較嚴重的損傷一期修復后，可加作近端結腸對比較嚴重的損傷一期修復后，可加作近端結腸轉流性造口，確保腸內容物不再進入遠端。轉流性造口，確保腸內容物不再進入遠端。結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重?，F(xiàn)得較晚，但較嚴重。八、直腸損傷（八、直腸損傷（rectal injuryrectal injury）發(fā)生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為發(fā)生在反折之下，則將引起嚴重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎，容易延誤診斷。腹膜炎，容易延誤診斷。直腸損傷（直腸損傷（rectal injuryrectal injur