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1、醫(yī)療核心制度 提高醫(yī)療質(zhì)量的前提提高醫(yī)療質(zhì)量的前提 防范醫(yī)療糾紛的保證防范醫(yī)療糾紛的保證 一、首診負責制度 （一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作負責。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急危重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主

2、任報告，請上級醫(yī)師現(xiàn)場指導搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院醫(yī)務部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急危重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度 （一）醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。若科室沒有高級職稱醫(yī)師，科主任可代替三級醫(yī)師。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)

3、師）或主治醫(yī)師查房，應有管床住院醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師參加，對危重患者查房還須護士長和相關人員參加。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。（三）對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在24小時內(nèi)查看患者并提出查房意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。對病情危重和不穩(wěn)定患者，住院醫(yī)師應立即查看患者并進行處理，主治醫(yī)師應在12小時內(nèi)

4、查看患者并提出診療措施，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在24小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）上級醫(yī)師直接管床的，其病程記錄可以代替同級別上級醫(yī)師查房記錄，但在簽名前必須注明技術職稱。（七）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查 結果，提出進一步檢查或治療意見；核

5、查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房。要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者 的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、

6、分級護理制度 （一一）分分級級護護理理是是指指患患者者在在住住院院期期間間，醫(yī)醫(yī)護護人人員員根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情和和生生活活自自理理能能力力，確確定定并并實實施施不不同同級級別別的的護護理理。分分級級護護理理分分為為四四個個級級別別：特特級級護護理理、一一級級護護理理、二級護理和三級護理。二級護理和三級護理。（二二）醫(yī)醫(yī)院院臨臨床床護護士士根根據(jù)據(jù)患患者者的的護護理理級級別別和和醫(yī)醫(yī)師師制制訂訂的的診診療療計計劃劃，為為患患者者提提供供基基礎礎護護理理服服務務和和護護理理專專業(yè)業(yè)技技術服務。術服務。（三三）醫(yī)醫(yī)院院應應當當根根據(jù)據(jù)本本指指導導原原則則，結結合合實實際際制制定定并并落落實實醫(yī)

7、醫(yī)院院分分級級護護理理的的規(guī)規(guī)章章制制度度、護護理理規(guī)規(guī)范范和和工工作作標標準準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量保障患者安全，提高護理質(zhì)量。（四四）確確定定患患者者的的護護理理級級別別，應應當當以以患患者者病病情情和和生生活活自自理理能能力力為為依依據(jù)據(jù)，并并根根據(jù)據(jù)患患者者的的情情況況變化進行動態(tài)調(diào)整。變化進行動態(tài)調(diào)整。具具備備以以下下情情況況之之一一的的患患者者，可可以以確確定定為為特特級級護理：護理：1、病病情情危危重重，隨隨時時可可能能發(fā)發(fā)生生病病情情變變化化需需要要進進行搶救的患者；行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；、各種復雜或者大手術后的患

8、者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使使用用呼呼吸吸機機輔輔助助呼呼吸吸，并并需需要要嚴嚴密密監(jiān)監(jiān)護護病病情的患者；情的患者；6、實實施施連連續(xù)續(xù)性性腎腎臟臟替替代代治治療療（CRRT），并并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其其他他有有生生命命危危險險，需需要要嚴嚴密密監(jiān)監(jiān)護護生生命命體體征征的患者。的患者。具具備備以以下下情情況況之之一一的的患患者者，可可以以確確定定為為一一級級護理：護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生

9、活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生生活活部部分分自自理理，病病情情隨隨時時可可能能發(fā)發(fā)生生變變化化的的患者?；颊?。具具備備以以下下情情況況之之一一的的患患者者，可可以以確確定定為為二級護理二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。、生活部分自理的患者。具具備備以以下下情情況況之之一一的的患患者者，可可以以確確定定為三級護理：為三級護理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。、生活完全自理且處于康復期的患者。（五）對特級護理患者的護理包括以

10、下要點：（五）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情，正正確確實實施施基基礎礎護護理理和和專?？瓶谱o護理理，如如口口腔腔護護理理、壓壓瘡瘡護護理理、氣氣道道護護理理及及管管路護理等，實施安全措施；路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。、實施床旁交接班。（六六）對對一一級級護護理理患患者者的的護護理理包

11、包括括以以下下要點：要點：1、每每小小時時巡巡視視患患者者，觀觀察察患患者者病病情情變變化；化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)囑囑，正正確確實實施施治治療療、給給藥藥措措施；施；4、根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情，正正確確實實施施基基礎礎護護理理和和專?？瓶谱o護理理，如如口口腔腔護護理理、壓壓瘡瘡護護理理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。、提供護理相關的健康指導。（七七）對對二二級級護護理理患患者者的的護護理理包包括括以以下要點：下要點：1、每每2小小時時巡巡視視患患者者，觀觀察察患患

12、者者病病情情變化；變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)囑囑，正正確確實實施施治治療療、給給藥藥措措施；施；4、根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情，正正確確實實施施護護理理措措施施和安全措施；和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。、提供護理相關的健康指導。（八八）對對三三級級護護理理患患者者的的護護理理包包括括以以下下要點：要點：1、每每3小小時時巡巡視視患患者者，觀觀察察患患者者病病情情變化；變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)囑囑，正正確確實實施施治治療療、給給藥藥措措施；施；4、提供護理相關的健康指導。

13、、提供護理相關的健康指導。四、術前討論制度 （一一）對對所所有有擇擇期期手手術術，尤尤其其是是中中大大型型手手術術、疑疑難難、致致殘殘、重重要要器器官官摘摘除除及及新新開開展展的的手手術，必須進行術前討論。術，必須進行術前討論。（二）術前討論會由科主任或者高級職稱（二）術前討論會由科主任或者高級職稱醫(yī)師主持，分專業(yè)組的科室，本專業(yè)組所有醫(yī)醫(yī)師主持，分專業(yè)組的科室，本專業(yè)組所有醫(yī)師參加；未分專業(yè)組的科室，科內(nèi)所有醫(yī)師參師參加；未分專業(yè)組的科室，科內(nèi)所有醫(yī)師參加。另外手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。另外手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。討論時間一般在手術前加。討論時間一般在手術前1天，管床醫(yī)

14、師對天，管床醫(yī)師對中大型手術、疑難、致殘、重要器官摘除及新中大型手術、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術必須詳細記錄術前討論記錄。開展的手術必須詳細記錄術前討論記錄。(三三）討討論論內(nèi)內(nèi)容容包包括括：診診斷斷及及其其依依據(jù)據(jù)；手手術術適適應應證證；手手術術方方式式、要要點點及及注注意意事事項項；手手術術可可能能發(fā)發(fā)生生的的危危險險、意意外外、并并發(fā)發(fā)癥癥及及其其預預防防措措施施；是是否否履履行行了了手手術術同同意意書書簽簽字字手手續(xù)續(xù)（需需本本院院主主管管醫(yī)醫(yī)師師負負責責談談話話簽簽字字）；麻麻醉醉方方式式的的選選擇擇；手手術術室室的的配配合合要要求求；術術后后注注意意事事項項；患患者者思

15、思想想情情況況與與要要求求等等；檢檢查查術術前前各各項項準準備備工工作作的的完完成成情情況況。討論情況記入病歷。討論情況記入病歷。（四四）對對于于疑疑難難、復復雜雜、重重大大手手術術，病病情情復復雜雜需需相相關關科科室室配配合合者者，應應提提前前2-3天天邀邀請請麻麻醉醉科科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。五、疑難危重病例討論制度 （一一）凡凡遇遇疑疑難難病病例例、入入院院3天天內(nèi)內(nèi)未未明明確確診診斷斷，5天天內(nèi)內(nèi)治治療療效效果果不不佳佳、病病情情嚴嚴重重等等均均應應組組織織會會診診討論。討論。（二二）科科內(nèi)內(nèi)會會診診由由科科主主任任或或主主

16、任任醫(yī)醫(yī)師師（副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師）主主持持，召召集集有有關關人人員員參參加加，認認真真進進行行討討論論，盡盡早早明明確確診診斷斷，提提出出治治療療方方案案。全全院院會會診診由由業(yè)業(yè)務務院院長長或或者者醫(yī)醫(yī)務務科科長長主主持持，特特殊殊情情況況下下可可委委托托科科主主任主持。任主持。（三三）主主管管醫(yī)醫(yī)師師須須事事先先做做好好準準備備，將將有有關關材材料料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（四四）主主管管醫(yī)醫(yī)師師應應作作好好書書面面記記錄錄，并并將將討討論論結結果果記記錄錄于于疑疑難難病病例例討討論論記記錄錄本本。記記錄錄內(nèi)內(nèi)容容包包括括：討討論論日日

17、期期、主主持持人人及及參參加加人人員員的的專專業(yè)業(yè)技技術術職職務務、病病情情報報告告及及討討論論目目的的、參參加加人人員員發(fā)發(fā)言言、討討論論意意見見等等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。六、死亡病例討論制度（一一）病病人人死死亡亡后后，必必須須在在死死亡亡后后一一周周內(nèi)內(nèi)進進行行死死亡亡病病例例討論。討論。（二二）涉涉及及糾糾紛紛和和刑刑事事案案件件的的死死亡亡病病例例必必需需在在6小小時時內(nèi)內(nèi)完完成成死死亡亡病病例例討討論論。須須尸尸檢檢的的病病例例，待待病病理理報報告告后后進進行行，但不遲于但不遲于2周。周。（三三）參參加加死死亡亡病病例例討討論論的

18、的人人員員由由科科室室負負責責人人根根據(jù)據(jù)情情況況決定。決定。（四四）死死亡亡病病例例討討論論程程序序：1、討討論論前前經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師必必須須完完成成死死亡亡記記錄錄。2、討討論論時時經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師匯匯報報病病情情摘摘要要、治治療療經(jīng)經(jīng)過過、死死亡亡原原因因。3、討討論論內(nèi)內(nèi)容容應應包包括括：(1)診診斷斷；(2)治治療；療；(3)死亡原因；死亡原因；(4)應吸取的經(jīng)驗教訓。應吸取的經(jīng)驗教訓。（五）死亡討論記錄：（五）死亡討論記錄：1、各科建立專、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按論時，指定人員在死亡討論記錄本上

19、按要求進行記錄。要求進行記錄。2、死亡討論記錄本應指、死亡討論記錄本應指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務科同定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。在病歷上。七、危重病人搶救制度 (一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，各專業(yè)制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立院科兩級定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊

20、情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務部門或院領導參加組織。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。八、手術分級及分類管理與審批制度（一）手術分類（一）手術分類根根據(jù)據(jù)手手術

21、術過過程程的的復復雜雜性性和和手手術術技技術術的的要要求求，把把手手術術分分為為四類：四類：1、一一類類手手術術：手手術術過過程程簡簡單單，手手術術技技術術難難度度低低的的普普通常見小手術。通常見小手術。2、二二類類手手術術：手手術術過過程程不不復復雜雜，手手術術技技術術難難度度不不大大的各種中等手術；的各種中等手術；3、三三類類手手術術：手手術術過過程程較較復復雜雜，手手術術技技術術有有一一定定難難度的各種重大手術；度的各種重大手術；4、四四類類手手術術：手手術術過過程程復復雜雜，手手術術技技術術難難度度大大的的各各種手術。種手術。（二）手術醫(yī)師分級（二）手術醫(yī)師分級所所有有手手術術醫(yī)醫(yī)師師

22、均均應應依依法法取取得得執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師資資格格，且且執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)地地點點在在本本院院。根根據(jù)據(jù)其其取取得得的的衛(wèi)衛(wèi)生生技技術術資資格格及及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級：其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級：1、住院醫(yī)師、住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師 3、副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師：（1）低低年年資資副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師：擔擔任任副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師3年年以以內(nèi)內(nèi)。（2）高高年年資資副副主主任任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。年以上。4、主任醫(yī)師、主任醫(yī)師 （三）各級醫(yī)師手術范圍（三）各級醫(yī)師手術范圍 1、住住院院醫(yī)醫(yī)師師：在在上上級級醫(yī)醫(yī)師師指指導導下下，逐逐步步開開展展并并

23、熟熟練練掌握一類手術。掌握一類手術。2、主主治治醫(yī)醫(yī)師師：熟熟練練掌掌握握一一、二二類類手手術術，并并在在上上級級醫(yī)醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術。師指導下，逐步開展三類手術。3、低低年年資資副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師：熟熟練練掌掌握握一一、二二、三三類類手手術術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展四類手術。在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展四類手術。4、高高年年資資副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師：熟熟練練完完成成一一、二二、三三類類手手術術，在在主主任任醫(yī)醫(yī)師師指指導導下下，開開展展四四類類手手術術。亦亦可可根根據(jù)據(jù)實實際際情情況單獨完成部分四類手術、開展新的手術。況單獨完成部分四類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：

24、熟練完成各類手術，特別是完成開、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。手術。（四）手術審批權限（四）手術審批權限 1、正正常常手手術術：原原則則上上經(jīng)經(jīng)科科室室術術前前討討論論，由由科主任或科主任授權的科副主任審批。科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特特殊殊手手術術：凡凡屬屬下下列列之之一一的的可可視視作作特特殊殊手手術術，須須經(jīng)經(jīng)科科室室認認真真進進行行術術前前討討論論，經(jīng)經(jīng)科科主主任任簽簽字字后后，報報醫(yī)醫(yī)務務部部門門備備案案，必必要要時時經(jīng)經(jīng)院院內(nèi)內(nèi)會會診診或或報報主主管管院院領領導導

25、審審批批。但但在在急急診診或或緊緊急急情情況況下下，為為搶搶救救患患者者生生命命，主主管管醫(yī)醫(yī)師師應應當當機機立立斷斷，爭爭分分奪奪秒秒，積積極極搶搶救救，并并及及時時向向上上級級醫(yī)醫(yī)師師和和總總值值班班匯報，不得延誤搶救時機。匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；）本單位新開展的手術；（5）可能引起或涉及醫(yī)療糾紛的手術；）可能引起或涉及醫(yī)療糾紛的手術；（6）被被手手術術者者系系外外賓賓，華華僑僑，港港、澳澳、臺臺同胞，特殊

26、人士等；同胞，特殊人士等；（7）外外院院醫(yī)醫(yī)師師來來院院參參加加手手術術者者、異異地地行行醫(yī)醫(yī)必必須須按按中中華華人人民民共共和和國國執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)師師法法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。九、查對制度（一）臨床科室（一）臨床科室1、開開醫(yī)醫(yī)囑囑、處處方方或或進進行行治治療療時時，應應查查對對患患者者姓姓名、性別、床號、住院號（門診號）。名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)囑囑及及各各項項處處置置時時要要做做到到“三三查查、七七對對”。三三查查：操操作作前前、操操作作中中、操操作作后后查查對對；七七對對：對對床床號號、姓姓名名、藥藥名名、劑劑量量、時時間間、用用法法、濃度

27、。濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給給藥藥前前，注注意意詢詢問問有有無無過過敏敏史史；使使用用劇劇、毒毒、麻麻、限限藥藥時時要要經(jīng)經(jīng)過過反反復復核核對對；靜靜脈脈給給藥藥要要注注意意有有無無變變質(zhì)質(zhì)，瓶瓶口口有有無無松松動動、裂裂縫縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸輸血血時時要要嚴嚴格格三三查查八八對對制制度度。三三查查：血血的的有有效效期期、血血的的質(zhì)質(zhì)量量及及輸輸血血裝裝置置是是否否完完好好；八八對對：姓姓名名、

28、床床號號、住住院院號號、瓶瓶(袋袋)號號、血血型型、交交叉叉配配血血試試驗驗結結果果、血血液液種種類類及及劑劑量。量。（二）手術室（二）手術室 1、接接患患者者時時，要要查查對對科科別別、床床號號、姓姓名名、年年齡齡、住住院院號號、性性別別、診診斷斷、手手術術名名稱稱及及手手術術部部位位（左、右）。（左、右）。2、手手術術前前，必必須須查查對對姓姓名名、診診斷斷、手手術術部部位位、配配血血報報告告、術術前前用用藥藥、藥藥物物過過敏敏試試驗驗結結果果、麻麻醉方法及麻醉用藥。醉方法及麻醉用藥。3、凡凡進進行行體體腔腔或或深深部部組組織織手手術術，要要在在術術前前與與縫縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)

29、。合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房（三）藥房 1、配配方方時時，查查對對處處方方的的內(nèi)內(nèi)容容、藥藥物物劑劑量量、配伍禁忌。配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。名、年齡，并交代用法及注意事項

30、。（四）血庫（四）血庫 1、血血型型鑒鑒定定和和交交叉叉配配血血試試驗驗，兩兩人人工工作作時時要要“雙雙查查雙雙簽簽”，一一人人工工作作時時要要重重做一次。做一次。2、發(fā)發(fā)血血時時，要要與與取取血血人人共共同同查查對對科科別別、病病房房、床床號號、姓姓名名、血血型型、交交叉叉配配血血試試驗驗結結果果、血血瓶瓶（袋袋）號號、采采血血日日期期、血血液種類和劑量、血液質(zhì)量。液種類和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗科（五）檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。、收集標本時，查對科別、

31、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。、發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）病理科（六）病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位

32、。、發(fā)報告時，查對單位。（七）放射線科（七）放射線科1、檢檢查查時時，查查對對科科別別、病病房房、姓姓名名、年年齡齡、片片號號、部部位位、目的。目的。2、治治療療時時，查查對對科科別別、病病房房、姓姓名名、部部位位、條條件件、時時間間、角度、劑量。角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。、發(fā)報告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室（八）理療科及針灸室1、各各種種治治療療時時，查查對對科科別別、病病房房、姓姓名名、部部位位、種種類類、劑量、時間、皮膚。劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬

33、異常。、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針針刺刺治治療療前前，檢檢查查針針的的數(shù)數(shù)量量和和質(zhì)質(zhì)量量，取取針針時時，檢檢查查針針數(shù)和有無斷針。數(shù)和有無斷針。（九九）（心心電電圖圖、腦腦電電圖圖、超超聲聲波波、基基礎礎代代謝等）謝等）1、檢檢查查時時，查查對對科科別別、床床號號、姓姓名名、性性別別、檢驗目的。檢驗目的。2、診診斷斷時時，查查對對姓姓名名、編編號號、臨臨床床診診斷斷、檢查結果。檢查結果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。工作的查對制度。十、病歷書寫與管理制度（一一

34、）建建立立健健全全醫(yī)醫(yī)院院病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織，完完善善醫(yī)醫(yī)院院“四四級級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一一級級質(zhì)質(zhì)控控小小組組由由科科主主任任、病病案案委委員員（主主治治醫(yī)醫(yī)師師以以上上職職稱稱的的醫(yī)醫(yī)師師）、科科護護士士長長組組成成。負負責責本本科科室室或或本本病病區(qū)區(qū)病病歷質(zhì)量檢查。歷質(zhì)量檢查。2、二二級級質(zhì)質(zhì)控控部部門門由由醫(yī)醫(yī)院院行行政政職職能能部部門門有有關關人人員員組組成成，負負責責對對門門診診病病歷歷、運運行行病病歷歷、存存檔檔病病案案等等，每每月月進進行行抽抽查查評評定定，并并把把

35、病病歷歷書書寫寫質(zhì)質(zhì)量量納納入入醫(yī)醫(yī)務務人人員員綜綜合合目目標標考考評內(nèi)容，進行量化管理。評內(nèi)容，進行量化管理。3、三三級級質(zhì)質(zhì)控控部部門門由由醫(yī)醫(yī)院院病病案案室室專專職職質(zhì)質(zhì)量量管管理理醫(yī)醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四四級級質(zhì)質(zhì)控控組組織織由由院院長長或或業(yè)業(yè)務務副副院院長長及及有有經(jīng)經(jīng)驗驗、責責任任心心強強的的高高級級職職稱稱的的醫(yī)醫(yī)、護護、技技人人員員及及主主要要業(yè)業(yè)務務管管理理部部門門負負責責人人組組成成的的的的病病案案委委員員會會。每每季季度度至至少少進進行行一一次次全全院院各各科科室室病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量的的評評價價，特特別別是是重重視視對對病病歷

36、歷內(nèi)內(nèi)涵涵質(zhì)質(zhì)量量的的審審查查，找找出出存存在在的問題，提出提高病歷質(zhì)量的措施。的問題，提出提高病歷質(zhì)量的措施。（二二）貫貫徹徹執(zhí)執(zhí)行行衛(wèi)衛(wèi)生生部部病病歷歷書書寫寫基基本本規(guī)規(guī)范范和和湖湖北北省省病病歷歷書書寫寫規(guī)規(guī)范范（2008版版）等等相相關關病病歷歷管管理理的的相相關關規(guī)規(guī)定定，注注重重對對新新分分配配、新新調(diào)調(diào)入入醫(yī)醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病病歷歷中中的的首首次次病病程程記記錄錄、術術前前談談話話、術術前前小小結結、手手術術記

37、記錄錄、術術后后（產(chǎn)產(chǎn)后后）記記錄錄、重重要要搶搶救救記記錄錄、特特殊殊有有創(chuàng)創(chuàng)檢檢查查、麻麻醉醉前前談談話話、輸輸血血前前談談話話、出出院院診診斷斷證證明明等等重重要要記記錄錄內(nèi)內(nèi)容容，應應由由本本院院主主管管醫(yī)醫(yī)師師書書寫寫或或?qū)弻彶椴楹灪灻?。手手術術記記錄錄應應由由術術者者或或第第一一助助手手書書寫寫，如如第第一一助助手手為為進進修修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在應在5分

38、鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。并加以注明。3、新新入入院院患患者者，48小小時時內(nèi)內(nèi)應應有有主主治治醫(yī)醫(yī)師師以以上上職職稱稱醫(yī)醫(yī)師師查查房房記記錄錄，一一般般患患者者每每周周應應有有2次次主主任任醫(yī)醫(yī)師師（或或副副主主任任醫(yī)醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。師）查房記錄，并加以注明。4、重重危?；蓟颊哒叩牡牟〔〕坛逃浻涗涗浢棵刻焯熘林辽偕?次次，病病情

39、情發(fā)發(fā)生生變變化化時時，隨隨時時記記錄錄，記記錄錄時時間間應應具具體體到到分分鐘鐘。對對病病重重患患者者，至至少少2天天記記錄錄一一次次病病程程記記錄錄。對對病病情情穩(wěn)穩(wěn)定定患患者者至至少少3天天記記錄錄一一次次病病程程記記錄錄。對對病病情情穩(wěn)穩(wěn)定定的的慢慢性性病病患患者者，至至少少3天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。5、各各種種化化驗驗單單、報報告告單單、配配血血單單應應及及時時粘粘貼貼，嚴嚴禁禁丟丟失失。外外院院的的醫(yī)醫(yī)療療文文件件，如如作作為為診診斷斷和和治治療療依依據(jù)據(jù)，應應將將相相關關內(nèi)內(nèi)容容記記入入病病程程記記錄錄，同同時時將將治治療療文文件件附附于于本本院院病病歷歷中中。外

40、外院院的的影影像像資資料料或或病病理理資資料料，如如需需作作為為診診斷斷或或治治療療依依據(jù)據(jù)時時，應應請請本本院院相相關關科科室室醫(yī)醫(yī)師師會會診診，寫寫出出書書面面會會診診意意見，存于本院住院病歷中。見，存于本院住院病歷中。（四四）出出院院病病歷歷一一般般應應在在3天天內(nèi)內(nèi)歸歸檔檔，特特殊殊病病歷歷（如如死死亡亡病病歷歷、典典型型教教學學病病歷歷）歸歸檔檔時時間間不不超超過過1周周，并并及及時時報報病病案案室室登登記記備案。備案。（五五）加加強強病病歷歷安安全全保保管管，防防止止損損壞壞、丟丟失失、被被盜盜等等，復復印印病病歷歷時時，應應由由醫(yī)醫(yī)護護人人員護送或在病案室專人復印。員護送或在病案

41、室專人復印。（六）建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評（六）建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。價通報制度和獎罰機制。十一、值班與交接班制度（一一）病病區(qū)區(qū)值值班班需需有有一一、二二線線和和三三線線值值班班人人員員。一一線線值值班班人人員員為為取取得得醫(yī)醫(yī)師師資資格格的的住住院院醫(yī)醫(yī)師師，二二線線值值班班人人員員為為主主治治醫(yī)醫(yī)師師或或副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師，三三線線值值班班人人員員為為主主任任醫(yī)醫(yī)師師或或副副主主任任醫(yī)醫(yī)師師。進進修修醫(yī)醫(yī)師師值值班班時時應應在在本本院院醫(yī)醫(yī)師師指指導導下下進進行醫(yī)療工作。行醫(yī)療工作。（二二）病病區(qū)區(qū)均均實實行行小小時時值值班班制制。值值班班醫(yī)醫(yī)師師應應按

42、按時時接接班班，聽聽取取交交班班醫(yī)醫(yī)師師關關于于值值班班情情況況的的介介紹紹，接接受受交交班班醫(yī)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。師交辦的醫(yī)療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。并注明日期和時間。（四四）值值班班醫(yī)醫(yī)師師負負責責病病區(qū)區(qū)各各項項臨臨時時性性醫(yī)醫(yī)療療工工作作和和患患者者臨臨時時情情況況的的處處理理，并并作作好好急急、危危、重重

43、患患者者病病情情觀觀察察及及醫(yī)醫(yī)療療措措施施的的記記錄錄。一一線線值值班班人人員員在在診診療療活活動動中中遇遇到到困困難難或或疑疑問問時時應應及及時時請請示示二二線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師，二二線線值值班班醫(yī)醫(yī)師師應應及及時時指指導導處處理理。二二線線班班醫(yī)醫(yī)師師不不能能解解決決的的困困難難，應應請請三三線線班班醫(yī)醫(yī)師師指指導導處處理理。遇遇有有需需要要主主管管醫(yī)醫(yī)師師協(xié)協(xié)同同處處理理的的特特殊殊問問題題時時，主主管管醫(yī)醫(yī)師師必必須須積積極極配配合合。遇遇有有需需要要行行政政領領導導解解決決的的問問題題時時，應應及及時時報報告告醫(yī)醫(yī)院院總總值值班班或或醫(yī)醫(yī)政政（務務）科?？啤＃ㄎ澹┮痪€值班醫(yī)師夜間必

44、須在值班室留宿，不得擅自（五）一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二、三線值班醫(yī)師可值班護士說明去向及聯(lián)系方法。二、三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。有條件的醫(yī)院二線值班醫(yī)師也可在值班室留宿。往。有條件的醫(yī)院二線值班醫(yī)師也可在值班室留宿。（六六）值值班班醫(yī)醫(yī)師師不不能能“一一崗崗雙雙責責”，如如即即值值班

45、班又又坐坐門門診診、做做手手術術等等，急急診診手手術術除除外外，但但在在病病區(qū)區(qū)有有急急診診處處理理事事項項時時，應應由由備班進行及時處理。備班進行及時處理。（七七）每每日日晨晨會會，值值班班醫(yī)醫(yī)師師應應將將重重點點患患者者情情況況向向病病區(qū)區(qū)醫(yī)醫(yī)護護人人員員報報告告，并并向向主主管管醫(yī)醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、臨床用血管理制度 根根據(jù)據(jù)中中華華人人民民共共和和國國獻獻血血法法和和醫(yī)醫(yī)療療機機構構臨臨床床用用血血管管理理辦辦法法，特特制制定定臨臨床床用用血血審審核制度。核制度。（一一）血血液液資資源源必必須須加加以以保保護護、合合理理應應用

46、用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。避免浪費，杜絕不必要的輸血。（二二）臨臨床床醫(yī)醫(yī)師師和和輸輸血血醫(yī)醫(yī)技技人人員員應應嚴嚴格格掌掌握握輸輸血血適適應應證證，正正確確應應用用成成熟熟的的臨臨床床輸輸血血技技術術和和血血液液保保護護技技術術，包包括括成成分分輸輸血血和和自自體體輸輸血血等。等。（三三）輸輸血血科科負負責責臨臨床床用用血血的的技技術術指指導導和和技技術術實實施施，確確保保貯貯血血、配配血血和和其其他他科科學學、合合理理用用血措施的執(zhí)行。血措施的執(zhí)行。（四四）輸輸血血申申請請應應由由經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師逐逐項項填填寫寫臨臨床床輸輸血血申申請請單單，由由主主治治醫(yī)醫(yī)師師核核準準簽簽字字，連連同

47、同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超過（五）臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務部批準（急診用血除外）。急診用血事后用血除外）。急診用血事后1個工作日內(nèi)應當個工作日內(nèi)應當按照以上要求補辦手續(xù)。按照以上要求補辦手續(xù)。（六六）決決定定輸輸血血治治療療前前，經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師應應向向患患者者或或其其家家屬屬說說明明輸輸同同種種異異體體血血的的不不良良反反應應和和經(jīng)經(jīng)血血傳傳播播疾疾病

48、病的的可可能能性性，征征得得患患者者或或家家屬屬的的同同意意，并并在在輸輸血血治治療療同同意意書書上上簽簽字字。輸輸血血治治療療同同意意書書入入病病歷歷。無無家家屬屬簽簽字字的的無無自自主主意意識識患患者者的的緊緊急急輸輸血血，應應報報醫(yī)醫(yī)務務部部門門或或分分管管院院長長同同意意備備案案并并記記入入病病歷歷。危危重重搶搶救救患患者者緊緊急急情情況況下下需需要要用用血血時時，時時間間內(nèi)內(nèi)報報醫(yī)醫(yī)部部處處審審批批，時時間間外外報報總總值值班班，必必須須由由當當班班醫(yī)醫(yī)生生及及醫(yī)醫(yī)務務部部或或總總值值班班簽簽名名，醫(yī)醫(yī)務務部部及及總總值班備案。值班備案。（七七）配配血血合合格格后后，由由醫(yī)醫(yī)護護人人

49、員員到到輸輸血血科科（血血庫庫）取取血血。取取血血與與發(fā)發(fā)血血的的雙雙方方必必須須共共同同查查對對患患者者姓姓名名、性性別別、病病案案號號、門門急急診診病病室室、床床號號、血血型型、血血液液有有效效期期及及配配血血試試驗驗結結果果，以以及及保保存存血血的的外外觀觀等等，準準確確無無誤誤時時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八八）輸輸血血前前由由兩兩名名醫(yī)醫(yī)護護人人員員核核對對交交叉叉配配血血報報告告單單及及血血袋袋標標簽簽各各項項內(nèi)內(nèi)容容，檢檢查查血血袋袋有有無無破破損損滲滲漏漏，血血液液顏顏色色是是否否正正常常。準準確確無無誤誤方方可可輸輸血血。輸輸血血時時，由由兩兩名名醫(yī)

50、醫(yī)護護人人員員帶帶病病歷歷共共同同到到患患者者床床旁旁核核對對患患者者姓姓名名、性性別別、年年齡齡、病病案案號號、門門急急診診病病室室、床床號號、血血型型等等，確確認認與與配配血血報報告告相相符符，再再次次核核對對血血液液后后，用用符符合合標標準準的的輸輸血血器器進進行行輸輸血血。取取回回的的血血應應盡盡快快輸輸用用，不不得得自自行行貯貯血血。輸輸用用前前將將血血袋袋內(nèi)內(nèi)的的成成分分輕輕輕輕混混勻勻，避避免免劇劇烈烈震震蕩蕩。血血液液內(nèi)內(nèi)不不得得加加入入其其他他藥藥物物，如如需需稀稀釋釋只只能能用用靜靜脈脈注注射射生生理理鹽鹽水水。輸輸血血前前后后用用靜靜脈脈注注射射生生理理鹽鹽水水沖沖洗洗輸

51、輸血血管管道道。連連續(xù)續(xù)輸輸用用不不同同供供血血者者的的血血液液時時，前前一一袋袋血血輸輸盡盡后后，用用靜靜脈脈注注射射生生理理鹽鹽水水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（九九）疑疑為為溶溶血血性性或或細細菌菌污污染染性性輸輸血血反反應應，應應立立即即停停止止輸輸血血，用用靜靜脈脈注注射射生生理理鹽鹽水水維維護護靜靜脈脈通通路路，及及時時報報告告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2、核核對對受受血血者者及及

52、供供血血者者血血型型、（）血血型型。用用保保存存于于冰冰箱箱中中的的受受血血者者與與供供血血者者血血樣樣、新新采采集集的的受受血血者者血血樣樣、血血袋袋中中血血樣樣，重重測測血血型型、（）血血型型、不不規(guī)規(guī)則則抗抗體體篩篩選選及及交交叉叉配配血血試試驗驗（包包括括鹽鹽水水相相和和非鹽水相試驗）；非鹽水相試驗）；3、立立即即抽抽取取受受血血者者血血液液加加肝肝素素抗抗凝凝劑劑，分分離離血血漿漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4、立立即即抽抽取取受受血血者者血血液液，檢檢測測血血清清膽膽紅紅素素含含量量、血血漿漿游游離離血血紅紅蛋蛋白白含含量量、血

53、血漿漿結結合合珠珠蛋蛋白白測測定定、直直接接抗抗人人球球蛋蛋白白試試驗驗并并檢檢測測相相關關抗抗體體效效價價，如如發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)特特殊殊抗抗體體，應應作進一步鑒定；作進一步鑒定；5、如如懷懷疑疑細細菌菌污污染染性性輸輸血血反反應應，抽抽取取血血袋袋中血液做細菌學檢驗；中血液做細菌學檢驗；6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必必要要時時，溶溶血血反反應應發(fā)發(fā)生生后后5-7小小時時測測血血清清膽紅素含量。膽紅素含量。（十十）輸輸血血完完畢畢，醫(yī)醫(yī)護護人人員員對對有有輸輸血血反反應應的的應應立立即即通通知知輸輸血血科科，并并逐逐項項填填寫寫患患者者輸輸血血不不

54、良良反反應應回回報報單單，并并返返還還輸輸血血科科保保存存。輸輸血血科科每每月月統(tǒng)計上報醫(yī)務部門備案。統(tǒng)計上報醫(yī)務部門備案。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（十一）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。送回輸血科至少保存一天。十三、會診制度 （一一）醫(yī)醫(yī)療療會會診診包包括括：急急診診會會診診、科科內(nèi)內(nèi)會會診診、科科間間會會診診、全院會診、院外會診等。全院會診、院外會診等。（二二）急急診診會會診診可可以以電電話話或或書書面面形形式式通通知知相相關關科科室室，相相關關科科室室在在接接到到會會診診通

55、通知知后后，應應在在10分分鐘鐘內(nèi)內(nèi)到到位位。會會診診醫(yī)醫(yī)師師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三三）科科內(nèi)內(nèi)會會診診原原則則上上應應每每周周舉舉行行一一次次，全全科科人人員員參參加加。主主要要對對本本科科的的疑疑難難病病例例、危危重重病病例例、手手術術病病例例、出出現(xiàn)現(xiàn)嚴嚴重重并并發(fā)發(fā)癥癥病病例例或或具具有有科科研研教教學學價價值值的的病病例例等等進進行行全全科科會會診診。會會診診由由科科主主任任或或總總住住院院醫(yī)醫(yī)師師負負責責組組織織和和召召集集。會會診診時時由由主主管管醫(yī)醫(yī)師師報報告告病病歷歷、診診治治情情況況以以及及要要求求會會診診的

56、的目目的的。通通過過廣廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。（四四）科科間間會會診診：患患者者病病情情超超出出本本科科專專業(yè)業(yè)范范圍圍，需需要要其其他他專專科科協(xié)協(xié)助助診診療療者者，需需行行科科間間會會診診?？瓶崎g間會會診診由由主主管管醫(yī)醫(yī)師師提提出出，填填寫寫會會診診單單，寫寫明明會會診診要要求求和和目目的的，經(jīng)經(jīng)科科主主任任同同意意后后送送交交被被邀邀請請科科室室。應應邀邀科科室室應應在在48小小時時內(nèi)內(nèi)派派主主治治醫(yī)醫(yī)師師以以上上人人員員進進行行會會診診。會會診診時時主主管管醫(yī)醫(yī)師師應應在在場場陪陪同同，介介紹紹病病情情，聽

57、聽取取會會診診意意見見。會會診診后后要要填填寫寫會診記錄。會診記錄。（五五）全全院院會會診診：病病情情疑疑難難復復雜雜且且需需要要多多科科共共同同協(xié)協(xié)作作者者、突突發(fā)發(fā)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件、重重大大醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛或或某某些些特特殊殊患患者者等等應應進進行行全全院院會會診診。全全院院會會診診由由科科室室主主任任提提出出，報報醫(yī)醫(yī)務務部部門門同同意意或或由由醫(yī)醫(yī)務務部部門門指指定定并并決決定定會會診診日日期期。會會診診科科室室應應提提前前將將會會診診病病例例的的病病情情摘摘要要、會會診診目目的的和和擬擬邀邀請請人人員員報報醫(yī)醫(yī)務務部部門門，由由其其通通知知有有關關科科室室人人員員參參加加。會

58、會診診時時由由醫(yī)醫(yī)務務部部門門或或申申請請會會診診科科室室主主任任主主持持召召開開，業(yè)業(yè)務務副副院院長長和和醫(yī)醫(yī)務務科科長長原原則則上上應應該該參參加加并并作作總總結結歸歸納納，應應力力求求統(tǒng)統(tǒng)一一明明確確診診治治意意見見。主主管管醫(yī)醫(yī)師師認認真真做做好好會會診診記記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)醫(yī)療療機機構構應應有有選選擇擇性性地地對對全全院院死死亡亡病病例例、醫(yī)醫(yī)療療糾糾紛紛病病例例等等進進行行學學術術性性、回回顧顧性性、借借鑒鑒性性的的總總結結分分析析和和討討論論，原原則則一一年年舉舉行行2次次，由由醫(yī)醫(yī)務務部部門門主主持持，參參加加人人員員為為醫(yī)

59、醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理委委員員會會成成員員和和相相關關科科室人員。室人員。（六六）院院外外會會診診。邀邀請請外外院院醫(yī)醫(yī)師師會會診診或或派派本本院院醫(yī)醫(yī)師師到到外外院院會會診診，須須按按照照衛(wèi)衛(wèi)生生部部醫(yī)醫(yī)師師外外出出會會診診管管理理暫暫行行規(guī)規(guī)定定（衛(wèi)衛(wèi)生部生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。號令）有關規(guī)定執(zhí)行。十四、醫(yī)療技術準入制度（一一）新新技技術術應應按按國國家家有有關關規(guī)規(guī)定定辦辦理理相相關關手手續(xù)續(xù)后后方可實施。方可實施。（二二）實實施施者者提提出出書書面面申申請請，填填寫寫開開展展新新業(yè)業(yè)務務、新新技技術術申申請請表表，提提供供理理論論依依據(jù)據(jù)和和具具體體實實施施細細則則、結結果

60、果及及風風險險預預測測及及對對策策，科科主主任任審審閱閱并并簽簽字同意后報醫(yī)務部門。字同意后報醫(yī)務部門。（三三）醫(yī)醫(yī)務務部部門門組組織織學學術術委委員員會會專專家家進進行行論論證證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。（四四）新新業(yè)業(yè)務務、新新技技術術的的實實施施須須同同患患者者簽簽署署相相應應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。協(xié)議書，并應履行相應告知義務。（五五）新新業(yè)業(yè)務務、新新技技術術實實施施過過程程中中由由醫(yī)醫(yī)務務部部門門負負責責組組織織專專家家進進行行階階段段性性監(jiān)監(jiān)控控，及及時時組組織織會會診診和和學學術術討討論論，解解決決實實施施過過程程中

61、中發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的的一一些些關關鍵鍵的的技技術術問問題題。日日常常管管理理工工作作由由相相應應控控制制醫(yī)醫(yī)師師和和監(jiān)監(jiān)測醫(yī)師完成。測醫(yī)師完成。（六六）新新業(yè)業(yè)務務、新新技技術術完完成成一一定定例例數(shù)數(shù)后后，科科室室負負責責及及時時總總結結，并并向向醫(yī)醫(yī)務務部部門門提提交交總總結結報報告告，醫(yī)醫(yī)務務部部門門召召開開學學術術委委員員會會會會議議，討討論論決決定定新新業(yè)業(yè)務務、新技術的是否在臨床全面開展。新技術的是否在臨床全面開展。（七七）科科室室主主任任應應直直接接參參與與新新業(yè)業(yè)務務、新新技技術術的的開開展展，并并作作好好科科室室新新業(yè)業(yè)務務、新新技技術術開開展展的的組組織織實實施施工工作作，密密切切

62、關關注注新新項項目目實實施施中中可可能能出出現(xiàn)現(xiàn)的的各各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十五、醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患溝通的時間（一）醫(yī)患溝通的時間 1、院院前前溝溝通通：門門診診醫(yī)醫(yī)師師在在接接診診患患者者時時，應應根根據(jù)據(jù)患患者者的的既既往往史史、現(xiàn)現(xiàn)病病史史、體體檢檢、輔輔助助檢檢查查等等對對疾疾病病作作出出初初步步診診斷斷，并并征征求求患患者者的的意意見見，爭爭取取患患者者對對各各種種醫(yī)醫(yī)療療處處置置的的理理解解。必必要要時時，應應將將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2、入入院院時時溝溝通通：病病房房接接診診醫(yī)醫(yī)師師在在接接收收

63、患患者者入入院院時時，應應根根據(jù)據(jù)疾疾病病嚴嚴重重程程度度、綜綜合合客客觀觀檢檢查查對對疾疾病病作作出出診診斷斷，在在入入院院后后2小小時時內(nèi)內(nèi)即即與與患患者者或或家屬進行疾病溝通。家屬進行疾病溝通。3、入入院院后后溝溝通通：醫(yī)醫(yī)護護人人員員在在患患者者入入院院2天天內(nèi)內(nèi)必必須須與與患患者者進進行行溝溝通通。醫(yī)醫(yī)護護人人員員應應向向患患者者或或家家屬屬介介紹紹疾疾病病診診斷斷、治治療療措措施施以以及及下下一一步步治治療療方方案等。案等。4、住住院院期期間間溝溝通通：內(nèi)內(nèi)容容包包括括患患者者病病情情變變化化時時的的隨隨時時溝溝通通；有有創(chuàng)創(chuàng)檢檢查查及及有有風風險險處處置置前前的的溝溝通通；變變更

64、更治治療療方方案案時時的的溝溝通通；貴貴重重藥藥品品及及醫(yī)醫(yī)保保目目錄錄外外的的診診療療項項目目或或藥藥品品使使用用前前的的溝溝通通；發(fā)發(fā)生生欠欠費費且且影影響響患患者者治治療療或或急急危危重重癥癥患患者者及及時時溝溝通通等。等。5、出出院院時時溝溝通通：患患者者出出院院時時，醫(yī)醫(yī)護護人人員員應應向向患患者者或或家家屬屬明明確確說說明明患患者者在在院院時時的的診診療療情情況況、出出院院醫(yī)醫(yī)囑囑及及出出院院后后注注意意事事項項以以及及是是否否定定期期隨隨診診等內(nèi)容。等內(nèi)容。（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 1、診診療療方方案案的的溝溝通通：（1）既既往往史史、現(xiàn)現(xiàn)病病史史；（2）體體格格

65、檢檢查查；（3）輔輔助助檢檢查查；（4）初初步步診診斷斷、確確定定診診斷斷；（5）診診斷斷依依據(jù)據(jù)；（6）鑒鑒別別診診斷斷；（7）擬擬行行治治療療方方案案，可可提提供供2種種以以上上治治療療方方案案，并并說說明明利利弊弊以以供供選選擇擇；（8）初初期期預預后判斷等。后判斷等。2、診診療療過過程程的的溝溝通通：醫(yī)醫(yī)護護人人員員應應向向患患者者或或家家屬屬介介紹紹疾疾病病診診斷斷情情況況、主主要要治治療療措措施施、檢檢查查的的目目的的及及結結果果、患患者者的的病病情情及及預預后后、某某些些治治療療可可能能引引起起的的嚴嚴重重后后果果、藥藥物物不不良良反反應應、醫(yī)醫(yī)療療藥藥費費情情況況等等，并并聽聽

66、取取患患者者或或家家屬屬的的意意見見，回回答答問題，在增強患者和家屬對疾病治療信心的問題，在增強患者和家屬對疾病治療信心的同同時時，使使患患者者及及家家屬屬能能夠夠?qū)Σ〔∏榍橛杏斜缺容^較客客觀觀全全面面的了解，并能客觀的對待疾病的預后和轉歸。的了解，并能客觀的對待疾病的預后和轉歸。3、機機體體狀狀態(tài)態(tài)綜綜合合評評估估：根根據(jù)據(jù)患患者者的的性性別別、年年齡齡、病病史史、遺遺傳傳因因素素、所所患患疾疾病病嚴嚴重重程程度度以以及及是是否否患患多多種種疾疾病病等等情情況況，對對患患者者機機體體狀狀態(tài)態(tài)進進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。（三）溝通方式及地點（三）溝通方式及地點患患者者住住院院期期間間，責責任任醫(yī)醫(yī)師師和和分分管管護護士士必必須須對對患患者者的的診診斷斷、治治療療、檢檢查查目目的的及及結結果果、某某些些治治療療可可能能引引起起的的嚴嚴重重后后果果、藥藥物物不不良良反反應應、醫(yī)醫(yī)療療費費用用等等情情況況進進行行經(jīng)經(jīng)常常性性的的溝溝通通，并并將將溝溝通通內(nèi)內(nèi)容容記記載載在病程記錄、護理記錄上。在病程記錄、護理記錄上。1、床床旁旁溝溝通通：首首次次溝溝