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1、急性肺栓塞石河子市人民醫(yī)院麻醉科石河子市人民醫(yī)院麻醉科 吳秀玲吳秀玲概念肺栓塞（肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括包括:肺血栓栓塞肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞脂肪栓塞 羊水栓塞羊水栓塞 空氣栓塞空氣栓塞病因和發(fā)病機制PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%85%“母血栓母血栓”來自胸腔、來自胸腔、上肢及頭頸部，通

2、過循環(huán)進入肺動脈引起栓塞。上肢及頭頸部，通過循環(huán)進入肺動脈引起栓塞。血栓形成有三個主要條件：血栓形成有三個主要條件：血流緩慢淤滯血流緩慢淤滯 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷肺栓塞誘發(fā)因素長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。炎血栓比較松軟，易于脫落。心肺疾?。盒姆款潉影樾牧λソ呋颊咭装l(fā)生。心肺疾病：心房顫動伴心力衰竭患者易發(fā)生

3、。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機制異常有關(guān)。制異常有關(guān)。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴重失血、失水、長時間臥床患者。創(chuàng)傷和手術(shù)：嚴重失血、失水、長時間臥床患者。肺栓塞誘發(fā)因素妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避倍，口服避孕藥發(fā)生率高孕藥發(fā)生率高47倍。倍。肥胖：超過標準體重肥胖：超過標準體重20%者發(fā)生率增加者發(fā)生率增加其它：長骨骨折致脂肪栓塞；其它：長骨骨折致脂肪栓塞；意外事故造成空氣栓塞；意外事故造成空氣栓塞；寄生蟲及其它異物栓塞；寄生蟲及其它異物栓塞；遺傳因素等。遺傳因素等。臨床表現(xiàn)小肺栓塞：無癥狀小肺栓塞：無

4、癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：基本分四種臨床綜合癥：急性肺心?。阂娪谕蝗凰ㄈ麅蓚€肺葉以上：突然呼吸困急性肺心?。阂娪谕蝗凰ㄈ麅蓚€肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液不能解釋的呼吸困難不能解釋的呼吸困難慢性反復性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重慢性反復性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)重癥肺動脈高壓和右心功能不全癥肺動脈高壓和右心功能不全臨床癥狀1、呼吸困難：、呼吸困難：84%90%，活動后明顯，活動后明顯2、胸痛：、胸痛：

5、70%88%，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時加重，多于呼吸有關(guān)，咳嗽時加重3、咯血：、咯血：30%4、驚恐及瀕死感：、驚恐及瀕死感：55%5、咳嗽：、咳嗽：37%6、暈厥：、暈厥：13%7、腹痛、腹痛同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血者僅占20%，稱之為，稱之為“三聯(lián)征三聯(lián)征”臨床體征1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功能不全，心律失常。能不全，心律失常。3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側(cè)，膈肌上

6、抬。4.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗粗實驗室和其它檢查1.血常規(guī)及生化：白細胞增多，血沉增快；血漿血常規(guī)及生化：白細胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿二聚體升高。血漿D-二聚體二聚體500g/l提示無急提示無急性肺栓塞。性肺栓塞。2.動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常3.X線胸片：線胸片：1236小時出現(xiàn)，可正常小時出現(xiàn)，可正常4.心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變5.超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存

7、在征象6.放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/灌注掃描：標準篩選檢查灌注掃描：標準篩選檢查7.肺動脈造影：最準確的檢查方法肺動脈造影：最準確的檢查方法實驗室和其它檢查8.螺旋螺旋CT和電子束和電子束CT造影：確診手段之一造影：確診手段之一9.磁共振成像（磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據(jù)）：為溶栓方案提供依據(jù)10.纖維學管鏡：適用于慢性肺動脈高壓患者纖維學管鏡：適用于慢性肺動脈高壓患者11.深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射深靜脈血栓形成的相關(guān)檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等抗容積圖等。診斷肺栓塞臨床表

8、現(xiàn)多樣，缺乏特異性肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性提高診斷意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要提高診斷意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要診斷出現(xiàn)以下情況時應警惕肺栓塞的發(fā)生：出現(xiàn)以下情況時應警惕肺栓塞的發(fā)生：下肢無力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎下肢無力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎原發(fā)病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重原發(fā)病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重暈厥發(fā)作暈厥發(fā)作原因不明的呼吸困難原因不明的呼吸困難不能解釋的休克不能解釋的休克低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺心力衰竭對洋地黃制劑反應差心力衰竭對洋地黃制劑反應差X線胸片肺野有圓形或楔形陰影線胸片肺野有圓形或楔形陰影肺掃描有血流灌注缺損肺掃描有血流灌注缺損“原因不明的肺

9、動脈高壓原因不明的肺動脈高壓”及右室肥大及右室肥大診斷 肺栓塞的診斷包括疑診、確診、求因三個步驟肺栓塞的診斷包括疑診、確診、求因三個步驟疑診包括：臨床特征、疑診包括：臨床特征、D-2聚體、血氣分析、心電圖、聚體、血氣分析、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈血栓檢查。線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈血栓檢查。確診檢查包括：螺旋確診檢查包括：螺旋CT、放射性核素肺通氣、放射性核素肺通氣/血流灌注血流灌注掃描、磁共振顯像（掃描、磁共振顯像（MRI）、肺動脈造影）、肺動脈造影求因：首先明確有無求因：首先明確有無DVT，再進一步尋找，再進一步尋找DVT和和PTE的的誘發(fā)因素。誘發(fā)因素。治療治療目的：

10、治療目的：度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。治療一、一般處理：一、一般處理：1.嚴密監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣嚴密監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣分析和血清酶學等分析和血清酶學等2.安靜、保暖、迅速給予鼻導管或面罩吸氧、保持大便通暢安靜、保暖、迅速給予鼻導管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜

11、脈注射以緩解迷走神經(jīng)靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內(nèi)及靜脈注射以緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液如有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液溶解劑溶解劑7.低氧血癥嚴重并發(fā)呼吸衰竭者可應用機械通氣治療低氧血癥嚴重并發(fā)呼吸衰竭者可應用機械通氣治療治療二、溶栓治療二、溶栓治療1.適應癥：適應癥：只要沒有溶栓治

12、療禁忌癥則應給予溶栓治療。對于血壓正常，無只要沒有溶栓治療禁忌癥則應給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。右心室功能不全者不宜溶栓。溶栓治療的時間窗一般定為溶栓治療的時間窗一般定為14天以內(nèi)。天以內(nèi)。2.禁忌癥：禁忌癥：絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性內(nèi)出血；（）活動性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術(shù)；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復蘇；嚴重肝、腎功能不全；潛在的娩或器官活檢；近期的心肺復蘇；嚴重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾??；血小板技術(shù)出血性疾病

13、；血小板技術(shù) 100109/L等等3.藥物及用法：藥物及用法：尿激酶（尿激酶（UK）：最常用）：最常用鏈激酶（鏈激酶（SK）阿替普酶（阿替普酶（rt-PA）：效果最好）：效果最好治療三、抗凝治療：三、抗凝治療：1.肝素和低分子肝素：注意復查血小板計數(shù)；肝素和低分子肝素：注意復查血小板計數(shù)；可用魚精蛋白對抗?？捎敏~精蛋白對抗。2.華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據(jù)國際標準化比率（國際標準化比率（INR）調(diào)整劑量（控制在）調(diào)整劑量（控制在23）。）?？捎镁S生素可用維生素K拮抗。拮抗。治療四、手術(shù)治療四、手術(shù)治療1.肺動脈血栓摘除術(shù)：死亡率較高肺動脈血栓摘除

14、術(shù)：死亡率較高2.肺動脈導管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者肺動脈導管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預防安裝下肢靜脈濾器：預防預后在美國：年發(fā)病率：在美國：年發(fā)病率：630000700000例，例，11%死死于發(fā)病于發(fā)病1小時以內(nèi)。小時以內(nèi)。得到診治的僅占得到診治的僅占29%。治療后肺栓塞總的歸轉(zhuǎn)是再溶解治療后肺栓塞總的歸轉(zhuǎn)是再溶解80%，肺梗死，肺梗死10%，肺動脈高壓，肺動脈高壓5%，死亡，死亡5%。預防1.避免術(shù)前長期臥床避免術(shù)前長期臥床2.下肢靜脈曲張病人應用彈力襪，促進下肢血液循環(huán)下肢靜脈曲張病人應用彈力襪，促進下肢血液循環(huán)3.治療心率市場，糾正心力衰竭治療心率市場，糾正心力衰竭4.對紅細胞比容過高的病人，益行血液稀釋對紅細胞比容過高的病人，益行血液稀釋5.對血栓性靜脈炎的病人，預防性使用抗凝藥對血栓性靜脈炎的病人，預防性使用抗凝藥6.保持良好體位，避免影響下肢血流保持良好體位，避免影響下肢血流7.避免應用下肢靜脈進行輸液或輸血避免應用下肢靜脈進行輸液或輸血8.一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，手術(shù)治療